微創治療外傷性額葉腦內血腫26例臨床分析

董耀榮王東軍（通訊作者）劉德寶尹惠廣陳劉珍葉浩光吳東洲

（1.廣東省東莞市寮步醫院神經外科，廣東東莞523000；2.廣東醫學院第二臨床學院，廣東東莞523808）

微創治療外傷性額葉腦內血腫26例臨床分析

董耀榮1王東軍（通訊作者）2劉德寶1尹惠廣1陳劉珍1葉浩光1吳東洲1

（1.廣東省東莞市寮步醫院神經外科，廣東東莞523000；2.廣東醫學院第二臨床學院，廣東東莞523808）

目的探討微創治療外傷性額葉腦內血腫的臨床療效。方法選擇我院2009年6月至2014年6月收治的外傷性額葉腦內血腫患者26例，采用CT定位，硬通道微創穿刺置管引流治療，部分病例采用血腫腔尿激酶注入溶解血凝塊。結果除2例微創穿刺置管引流術后血腫變化不大，改行開顱手術治療外，其余均達到引流清除血腫或大部分清除血腫的目的，預后良好。結論微創治療外傷性額葉腦內血腫的方法安全可靠，創傷小，引流清除血腫成功率高，具有較高的臨床實用價值，值得推廣。

外傷性額葉腦內血腫；微創治療；CT定位

腦損傷造成單純額葉腦挫裂傷或額葉血腫在臨床上較為常見，其致傷機制相對簡單，多為對沖性腦挫裂傷所致。但其臨床表現具有一定的特點：病情變化快，手術時機不易判斷，易延誤治療而產生嚴重后果[1]，在臨床工作中應該引起足夠的重視。我科2009年6月至2014年6月共收治單純外傷性額葉腦內血腫患者26例，采用YL-1型一次性使用顱內血腫粉碎穿刺針，經CT定位引導微創穿刺治療額葉腦內血腫，手術操作簡便，創傷小，血腫清除效果好?，F將本次研究的內容作出如下陳述。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組病人男11例，女15例，共26例，年齡16～82歲，平均42歲。腦內血腫均發生在額葉。血腫量15～20 mL 7例，21～30 mL 19例。

1.2 術前準備：頭部備皮，術前向患者和/或家屬詳細交代微創穿刺治療的方法、操作過程及手術過程及術后可能出現的并發癥，并簽署知情同意書。

1.3 方法：術區常規消毒后，局部鋪無菌巾，根據C T檢查的結果明確穿刺部位。利用一次性顱內血腫粉碎穿刺針（型號為“YL-1型”），于血腫最大層面實施穿刺。根據血腫中心和鉆孔點的實際距離，判斷穿刺深度。在局麻的情況下直接用針鉆一體的本穿刺針在電鉆驅動下穿刺進入，達預定深度后脫離電鉆，拔出針心接引流管，用注射器抽吸即可抽出部分液態瘀血及血性液，保留穿刺針并固定。首次抽吸時，需吸出血腫約2/3，預防再次出血。穿刺針一般保留48～72 h，最長不超過5 d，并每天碘酒、酒精行引流口頭皮消毒換藥以預防顱內感染；術后根據引流情況及CT影像觀察殘留血腫情況，血腫引流欠理想的，給予血腫腔注入生理鹽水5 mL加尿激酶2萬U，夾管2 h后開放引流，1～2次/d，根據CT復查結果視顱內血腫清除情況決定引流管的拔除。

1.4 評價指標

1.4.1 以拔穿刺針前C t檢查腦內血腫的殘余量判斷手術效果：殘余血腫≤5 mL為基本清除；殘余血腫＞5 mL，且總量小于原血腫量的50%為效果良好；殘余血腫量為原血腫量的50%～80%為效果一般；殘余血腫量為原血腫量的80%以上，與原血腫相近的為無效；殘余血腫量較原血腫量增加的為惡化。

1.4.2 術后30 d根據格拉斯哥預后評分（GOS）[2]情況評價臨床表現與預后的關系：COS評分標準：5分為恢復良好；4分為輕度殘疾，可獨立生活，能在保護下工作；3分為重度殘疾，清醒但留有殘疾，日常生活需要照料；2分為植物生存；1分為死亡。

2 結果

本組患者穿刺術后經CT復查證實均穿刺血腫腔成功。

2.1 手術效果：血腫基本清除18例，效果良好6例，無效2例，惡化0例。其中無效2例經及時開顱手術清除血腫，病人恢復良好。

2.2 術后30 d格拉斯哥預后評分（GOS）情況：恢復良好（5分）24例；輕度殘疾（4分）2例，重度殘疾、植物生存或死亡0例。

3 討論

3.1 微創治療外傷性額葉腦內血腫：可提高血腫清除的效率。觀察發現，外傷性腦內血腫的病灶多位于額葉與顳葉，致病因主要為對沖性腦挫裂傷。其次為項葉與枕葉，致病因有兩個：一為直接性的沖擊傷，二為凹陷性骨折。而腦深部與小腦等部位的腦內血腫則在臨床上十分少見[3]。腦挫裂傷發生后腦組織撕裂、血管斷裂出血，隨后出血漸凝固成血塊，加上腦挫裂傷的組織滲出液形成血腫。我們此前在因對沖性腦挫裂傷導致的額葉腦內血腫開顱手術中，觀察到額葉血腫多靠近前顱底，且大部分以血性液為主，分開后多能自行流出，伴有部分破碎腦組織。于是我們設想以微創穿刺清除額葉腦內血腫引流效果應該較好。本組26例微創穿刺首次抽吸均能抽出血性液、液態瘀血、小血塊和少量破碎腦組織，引流量平均占血腫量的50%以上，也證實了以上特點。殘余血腫采用經保留的穿刺針分次注射尿激酶持續引流，并通過觀察引流物性質，判斷有否新鮮出血。

3.2 微創手術治療的時間窗問題：研究發現，高血壓性腦出血者在病發之后的20～30 min內，其出血癥狀會自行停止并形成血腫；待6～7 h后，其血腫會逐步變牢固，并引發腦組織水腫以及神經細胞變性等癥狀。若此時患者的病情得不到良好的控制，將會引發不可逆性的腦組織壞死[4]。也有許多臨床及動物實驗證明手術的最佳時間是在腦出血后的6～24 h[5]。有資料顯示[6]，對出血量在30～80 mL范圍之內的基底節血腫者實施“微創穿刺+注射尿激酶”治療，有助于改善日常活動能力，降低再出血率。所以說手術時機的選擇是提高患者生存率的關鍵[7]。從理論上看，在病發6 h內對患者進行手術治療，可解除血腫占位效應，改善腦水腫癥狀，降低神經功能損傷的程度。但在此時間段內對患者進行手術，也存在血腫繼續擴大的風險，使得術中再出血概率增高。現階段，諸多醫學專家都認為，于患者病發之后的7～48 h內，對其實施微創清除術治療，可在最大程度上起到降低再出血風險的作用[8]。本研究結果證實，本組26例患者在病發7～48 h內接受手術治療，無術后出血癥狀者共24例。但針對病發危急以及腦疝者，即使其發病的時間＜6 h，也應立即對其實施手術治療，以解除腦疝，保障患者生命安全。針對發病時間＞48 h的患者，因其腦水腫較嚴重，腦組織損傷明顯，且手術治療的效果也并不理想，故我們可采取穿刺引流降顱內壓法，對其進行治療，以挽救患者的生命。

3.3 微創穿刺治療外傷性額葉腦內血腫的局限性：本組無效2例，可能是操作過程中穿刺針損傷顱內血管導致出血所致。微創穿刺治療是一種盲穿，穿刺針在電鉆驅動下穿刺進入血腫腔，途經頭皮、顱骨、硬腦膜、軟腦膜、腦組織，極易損傷顱內血管引起出血，導致病情加重；另外，在骨折線上操作也會導致骨縫增寬，骨折線區出血，所以在穿刺點選擇上應避開大血管走行區域、大腦皮層重要功能區及骨折線，且主張術后2 h復查頭顱CT，了解穿刺效果，觀察是否有新的出血，盡早防治并發癥。本組穿刺無效的2例患者，經及時復查CT發現血腫引流效果不佳，及時開顱手術，結果滿意。

3.4 病人情緒的控制：額葉損傷患者在刨傷后早期多有精神上的異常和情緒上的改變，表現為煩躁不安、語言錯亂、拒絕或無法配合臨床體檢。這些都是額葉損傷后常見的臨床表現，它可導致腦組織耗氧量增加，血壓劇升，加重腦損傷，對復合傷患者尤其不利[9]。這種情況在臨床上有時很難與顱內壓增高引起的癥狀相鑒別，甚至容易產生判斷錯誤而產生腦疝等嚴重后果。因此對所有額葉損傷的患者，動態復查CT有很重要的意義[10]，同時予以相應的對癥處理，比如：靜注地西泮（10 mg）；長期肌注氯丙嗪（25 mg），3次/d，也可選取苯巴比妥亦或者是咪達唑侖；控壓；降低腦組織耗氧量。我們除對額葉損傷的患者動態CT監測外，對所有行微創穿刺術的病人術后2 h一定復查頭顱CT，及時了解顱內血腫變化情況。

3.5 控制高血糖水平：Bergsneider等[11]早在1997年研究就指出重癥顱腦損傷患者常伴有高血糖癥。本組患者排除原有糖尿病史外血糖均有不同程度的升高，究其原因，主要是因為：顱腦損傷后，交感-腎上腺髓質的興奮性將大幅度增高，使得血液中所含的兒茶酚胺濃度升高，胰高血糖素分泌量增多，并于最終引發高血糖。有學者認為，對于重型顱腦損傷者來說，急性期血糖水平越高，其預后效果越差。對此，我們可將血糖作為腦損傷病情以及患者預后效果的一個判斷指標。積極向患者提供綜合治療（包括，補液；動態監測血糖，給予降糖藥物；應用納洛酮；減輕腦水腫），可增強療效，降低致殘、病死率。

綜上所述，微創穿刺治療外傷性額葉腦內血腫較開顱術有操作簡便，創傷小，恢復快、預后好、不需要全麻和輸血，能及時解除血腫壓迫等優點。可盡管如此，該法也存在一定的缺陷，比如：引流管易堵塞；顱內感染發生率高。這就需要每位臨床神經科醫生認真學習體會、精心操作并做到熟練掌握，該方法適合在基層醫院開展和推廣。

［1］楊立斌，顧建文，賀偉旗，等.單純額葉創傷急性期的臨床特點及治療［J］.中華創傷雜志，2006，22（2）：148-149.

［2］宋樂欣，黃勤，曹國彬，等.顱腦損傷后血糖變化和格拉斯哥評分與病人預后相關性［J］.廣州醫藥，2001，32（1）：25-26.

［3］王忠誠.神經外科學［M］.武漢：湖北科學技術出版社，1998：338.

［4］黃如訓，蘇鎮培.腦卒中［M］.北京：人民衛生出版社，2001：259-267.

［5］Sun H，Liu H，Li D，et al.An effective treatment for cerebral hemorrhage：minimally invasive craniopuncture cornbined with urokinase infusion therapy［J］.Neurol Res，2010，32（4）：371-377.

［6］Wang YF，Wu JS，Mao Y，et al.The optimal time-window for surgical treatment of spontaneous cerebral hemor-Rhage：Result of prospective randomized controlled trial of 500 cases［J］.Acta Neurochir Suppl，2008，105：141-145.

［7］汪基堯，朱誠.現代顱腦損傷學［M］.上海：第二軍醫大學出版社，1999：71.

［8］劉振川，趙任欣，程宗平，等.微創液化引流術治療丘腦出血［J］.中國腦血管病雜志，2005，2（2）：82-83.

［9］趙永軒，蘇賀先，李健.30例重型顱腦損傷患者保守治療的臨床分析［J］.中華全科醫學，2008，6（10）：1001-1002.

［10］Reider GroewasserⅡ，Groewasser Z，Ommaya AK，et al. Quntitive imaging in late traumatic brain injury.Part I：late imaging parameters in closedand penetrating head injuries［J］.Brain Ijn，2002，16：517-525.

［11］Bergsneider M，Hovda DA，Shalmon E，et al.Cerebral hyperglycolysis following Severe traumatic brain injury in humans：a positron emission tomography study［J］.J Neurosurg，1997，86（5）：241-251.

Minimally Invasive Treatment of Traumatic Frontal Brain Hematoma（with Clinical Analysis of 26 cases）

Dong Yaorong1Wang Dongjun2Liu Debao1Yin Huiguang1Chen Liuzhen1Ye Haoguang1Wu Dongzhou1
（1.The Neurosurgery of Liaobu Hospital，Dongguan 523000，China；2.The Second Clinical College of Guangdong Medical College，Dongguan 523808，China）

ObjectiveTo evaluate the clinical curative effect of minimally invasive treatment of traumatic frontal brain hematoma.M ethodsSelect 26 patients with traumatic frontal brain hematoma in our hospital from June 2009 to June 2014，CT positioning，hardware channel of minimally invasive drainage tube after treatment，the part of the cases with hematoma of urokinase injection dissolve blood clots.ResultsExcept 2 cases of minimally invasive drainage tube after postoperative hematoma changed little，get behind the surgical operation treatment，the others all achieve the goal of most drainage to remove hematoma or removal of hematoma，prognosis is good.ConclusionThe treatment of minimally invasive to traumatic frontal brain hematoma is safe and reliable，it has small trauma，drainage to remove hematoma of the high success rate，it has high clinical practical value，it is worth promoting.

Traumatic frontal brain hematoma；Minimally invasive treatment；CT positioning

R604

A 學科分類代碼：32027

1001-8131（2016）06-0617-03

2016-07-07

2012年東莞市科技計劃項目（20131051010171）