特應性皮炎診斷及分級治療研究進展

魯祖清，徐 輝，王淑杰

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·綜述與講座·

特應性皮炎診斷及分級治療研究進展

魯祖清，徐 輝，王淑杰

特應性皮炎；分級治療；兒童

特應性皮炎(atopic dermatitis，AD)是兒童一種常見皮膚病。國外報道患病率為10%～15%[1]，但成人中約1%～2%也可受累。目前該病病因不明，有人認為遺傳性或獲得性皮膚屏障功能障礙與其發病密切相關[2]，AD通常與食物過敏有相關性，對食物過敏且伴有嚴重AD者發病率達30%左右[3]。本文從AD的病因、病理生理、診斷及治療等角度對AD進行闡述。

1 AD的病因、病理生理以及預防

AD病因不明，目前認為皮膚屏障功能缺陷或免疫受損是引發、加重AD的重要因素[4]。有證據表明，FLG基因突變是導致AD的重要遺傳機制，FLG基因突變引發絲聚蛋白缺乏從而引起皮膚屏障缺陷，抗菌能力下降。另外，AD作為一種炎癥免疫性疾病，其臨床癥狀的出現是多種免疫細胞參與作用的結果[5]。在AD的發病機制中，T細胞亞群失衡導致的免疫調節網絡異常發揮著重要作用[6]，德國AWMF S3指南對高風險家庭的飲食及預防措施提出建議。母乳喂養4個月(或使用水解蛋白配方的奶粉)，并在早期飲食中加入魚肉等，可減少AD的發病。

2 AD的診斷

目前國際上有多個AD標準，如Hanifin標準多達23項指標，Williams標準達6項指標，北京大學人民醫院張建中教授提出了中國特應性皮炎診斷標準：(1)病程﹥6個月的對稱性濕疹患者，符合以下2條中的1條或1條以上即可診斷；(2)特應性疾病個人史和/或家族史；(3)血清總免疫球蛋白E(IgE)升高和/或外周血嗜酸性粒細胞升高和/或過敏原陽性(過敏原特異性IgE檢測2級或2級以上陽性)。并將“中國標準”以及目前國內外應用較多的Hanifin標準以及Williams標準分別應用于慢性對稱性濕疹患者中的診斷中。結果顯示，60.3%的患者符合“中國標準”，48.2%的患者符合Hanifin標準，32.7%的患者符合Williams標準。由此可見“中國標準”的敏感性高于Hanifin標準以及Williams標準的[1]。

3 AD的局部治療

AD的治療主要是緩解癥狀。德國以及當前歐洲AD指南的分級治療強調根據患病部位和情緒壓力進行治療方案調整，在修改意見中建議AD局部治療從皮膚的基本治療入手，常規使用潤膚劑,增加水合作用,阻止外界有害物質入侵[7]。潤膚劑聯合糖皮質激素應用中能減少激素使用量[8]，降低不良反應的發生。在潤膚劑中加入尿素可以加強皮膚的水化，因其有刺激性不推薦在兒童中使用，如果需要使用應該在評估測試后進行。

糖皮質激素外用是治療AD最重要的方法之一，應根據患病部位的嚴重程度選擇不同效力的制劑，肥厚性皮損可以選用封包療法以增強療效。嬰幼兒通常使用弱效激素，如氫化可的松或醋酸氫化可的松，大齡兒童和成人使用中效激素，如潑尼卡酯、氫化可的松丁酸鹽。強效或超強效糖皮質激素可短程治療急性重度發作或難治性苔蘚樣病變部位。陰囊以及兒童頭皮治療存在困難，因為在這些部位，藥物的吸收量增加，所以僅可使用弱效糖皮質激素。

局部鈣調磷酸酶抑制劑(吡美莫司和他克莫司)：局部應用可減少糖皮質激素的使用，在相關臨床試驗中均認為他克莫司即使長期使用，療效也不會降低，也無糖皮質激素常見的不良反應，因此局部應用是安全的。但2006年3月歐洲藥品管理局(EMEA)認為無法排除局部鈣調磷酸酶抑制劑致癌癥風險性，美國食品藥品管理局(FDA)建議該藥作為二線藥物在2歲以上人群短期間斷使用。

AD抗微生物治療，臨床上出現感染可采用局部抗菌藥物進行治療。輕度至中度的AD，對局部糖皮質激素或鈣調磷酸酶抑制劑反應良好，通常不需要額外的抗生素治療，隨著細菌數目的減少，皮膚功能得到改善，對于伴隨真菌感染者，應予系統( 或局部) 抗真菌治療[9]。

4 AD的系統治療

無證據顯示抗組胺藥對治療AD有效，具有強烈鎮靜作用的抗組胺藥(苯海拉明、茶苯海明、異丙嗪)不適用兒童，對成人不主張長期地使用激素[10]。

環孢菌素是唯一被批準用于AD治療的免疫抑制劑。患者癥狀一旦改善應逐步遞減至長期有效維持劑量。對環孢霉素治療無效的患者以及非常嚴重的兒童AD可以考慮使用硫唑嘌呤和甲氨蝶呤，但應該謹慎使用，要充分考慮患兒的禁忌證[11-12]。

研究證實特異性免疫治療能顯著改善患者的臨床癥狀，減少藥物使用。研究顯示特異性免疫治療能溫和改善由屋塵螨引起的AD的嚴重癥狀[13]。近期有研究者采用Meta分析顯示，兒童AD免疫治療具有較高的變數 ,因此對此治療在選擇前需慎重考慮[14]。AD的生物制劑(如IL-4R, IL-13, IL-31、TSLP等)研究 目前尚處于動物試驗階段，其前景值得期待。AD的光療迄今缺乏安全性數據，建議大于12歲的青少年可酌情給予光療[8]。

5 AD的分級治療

一期：皮膚干燥失養。采用皮膚基礎護理，增加保濕劑，避免或減少誘發因素。二期：輕度皮炎。在一期治療基礎上，局部外用弱效糖皮質激素或鈣調磷酸酶抑制劑；可以考慮光療(兒童除外)；局部使用止癢劑、抗菌劑。三期：中到重度皮炎。在一、二期治療基礎上，局部可以考慮使用強效糖皮質激素；考慮光療(兒童除外)。四期：嚴重、泛發性皮炎。在一、二、三期治療基礎上，加上系統性免疫調節治療(例如，環孢霉素)；考慮光療(兒童除外)。

6 AD健康管理措施

通過宣傳，切實提高患兒及家人對AD的了解,熟悉AD的病因并積極給予控制。同時加大平時飲食控制，避免接觸過敏源,把治療和防護緊密結合，使療效更佳。同時在治療同時加大對患兒的心理輔導，克服焦慮和精神緊張，從而能更好的管理此病，控制此病。

綜上所述，基于AD患者的嚴重程度及并發癥在不同年齡段差別較大，要想完全治愈AD就變得非常困難。因此推行個體化的分級處理顯得尤為重要，通過控制癥狀，避免接觸誘發因素、加強患兒皮膚護理，多數患者可獲得臨床緩解。隨著對AD研究的深入以及新型藥物的不斷研發，相信AD的治療將會有一個比較光明的前景。

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(本文編輯：張陣陣)

102249 北京，解放軍91635部隊門診部(魯祖清、徐輝)；解放軍91655部隊門診部(王淑杰)

徐輝，電子信箱：81764988@qq.com

R758.2

B [DOI] 10.3969/j.issn.1009-0754.2016.05.034

2016-06-09)