臨床醫學專業大學本科導師制改進與實施

方志成，周昌娥，鄭 翔，陳 黎

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·經驗交流·

臨床醫學專業大學本科導師制改進與實施

方志成，周昌娥，鄭 翔，陳 黎

導師制；大學本科；臨床醫學

臨床醫學專業由于實踐性強，需要醫學生早動手、早接觸臨床，以提高醫學生臨床專業水平，導師制是實現這一目標的有效途徑。國內多數醫學院校數年前，已在大學3年級開始實施導師制，但由于各種原因，導師制效果并不明顯，未能達到教育者初衷[1-3]。為此，本研究小組針對導師制不足，提出一些改進辦法并在臨床予以實施，取得良好效果。

1 導師制存在的不足與原因

導師制起源于英國的牛津大學和劍橋大學，并成為英國高等教育中培養高層次人才的有效措施，20世紀初期逐漸被我國高校引進并實施。基本做法：(1)實施范圍：大學本科1～5年級。(2)方式：建立導師制，1名導師負責一群學生，少則10人，多則數十人。學生臨床實習按照導師時間，由導師提前安排好。具體實習內容如詢問病史、體格檢查、實踐操作等也是導師提前安排。(3)考核：考試內容以課本知識為主，尤其是低年級學生，考試內容與導師制內容基本無關。

導師制的實施在一定程度上鼓勵學生積極主動接觸臨床，了解臨床知識，拓展臨床視野，但也存在諸多不足[4-6]，具體表現在：(1)學生積極性不高：由于導師人數少而學生多達數十人，臨床實踐操作、患者體格檢查中一般僅讓1～2個人動手，其他學生觀摩，時間一長，學生對導師制積極性不高。(2)導師積極性不高：導師人數少、學生人數多，同時臨床工作繁忙，也沒有更多時間為每個學生找患者、指導每名學生臨床具體操作，久之，導師也會身心疲憊，影響教學積極性。另外，導師工作不能量化，也不能轉換成教學工作量，對職稱晉升、評級沒有正面作用，也沒有適當工資報酬，缺乏激勵機制，也影響教師積極性。(3)患者難以配合：導師為完成教學任務，提前會與患者溝通，請求患者配合，但在當今醫患關系緊張的社會環境中，患者維權意識增強，不愿意讓實習醫生在自己身上進行實踐操作或體格檢查，致使教學任務難以完成。(4)教學效果不佳：如上所述，導師、學生積極性不高，同時，導師的素質參差不齊，加之患者不配合，教學效果差。(5)考核、評估方式不合理：學期考試內容以課本知識為主，與導師制臨床學習內容關系不大，學生對導師制重視程度不夠。(6)教學內容在一定程度上與導師制脫節：低年級學生尚未開展臨床課程，對導師安排的臨床實踐、體格檢查等教學項目，自身認識不夠，學習興趣不高，影響教學效果。(7)學生人數太多，少數學生不遵守病區管理制度，影響病區醫療秩序，挫傷教學醫院對導師制的積極性。

2 導師制的改進與實施

針對前期導師制實施過程中的經驗教訓，我院對導師制進行了改進[7-11]，并付諸實施，具體做法如下。

2.1 建立導師庫 醫學院校根據導師業務水平、教學水平、對教育事業的態度等情況，建立導師庫，入庫者應根據自愿原則。學校公布導師臨床專業、職稱、專長、教學情況等信息，供學生參考。學生入學后，根據個人愛好、興趣，在導師庫中選擇導師并提出書面申請、簡單介紹自身情況、對教學要求、自我發展目標等信息，供導師參考。

2.2 精簡學生人數 鑒于既往1名導師負責數十名學生情況，我院增加導師人數，把每名導師負責學生人數控制在5人以下，使得導師有充分精力、時間、心情搞好教學，同時也便于保證病區醫療秩序，學生人數減少，患者也樂意配合，促進教學質量改善。

2.3 導師制革新 這是導師制改進的核心，是搞好教學質量的重要保障。我院從導師制模式、形式、內容等方面進行改革。(1)導師制由導師主導型改為師生共建型，學生參與教學內容、教學方法、教學形式選定，雙方協商，最終導師決定。(2)課時安排由每周1次增加至每周2次，時間跟隨導師時間，可在導師值班、夜班期間，也可在休息時間進行。(3)教學內容根據病區內病種、病源情況而定，不一定與理論教學內容同步。兩者同步時，臨床見習、實習既是對理論教學的復習、鞏固。兩者不同步時，學生可以先對這部分教學內容產生感性認識，理論教學時再形成理性認識，下次見習時，導師有意識再進行復習，由此反復進行理論—實踐——理論訓練，強化教學效果。(4)教學方法多樣。即可傳統教學方法(教師主講，學生旁聽)，也可師生互動，同時鼓勵PBL教學[7]，開展以學生為主病例討論，每個學生輪流主持，既可鍛煉學生臨床思維能力，又可培養學生語言表達、協調組織能力。(5)增加實踐操作課時。實踐操作對象可以是住院患者，也可以是模擬人等，導師需要提高與患者、臨床技能中心聯系、協商并確定實踐操作對象、操作內容，并制定好相應的預案[8-9]。實踐操作內容可以從心電圖、動脈采血、上胃管尿管到中心靜脈置管、氣管插管等，提高學生學習興趣，強化實踐動手能力培養。(6)教學形式不定。可以教室內理論教學，也可以在臨床技能中心模擬實踐教學，還可請專業技術人員講述某些醫療設備使用(如危重患者呼吸機應用)。(7)醫患溝通能力培訓。學生早日深入臨床，必然接觸患者，由此醫患溝通室必要的，導師制專門安排2個學時進行醫患溝通培訓，并安排學生模擬醫患溝通，安排學生參與、甚至直接與患者溝通病情。雖然教學內容、形式、時間、地點等均不確定，但每次課務必是學有收獲，做到行散而神聚。

2.4 建立導師激勵機制 把導師制實施時間納入課時計算，并把導師制實施后教學效果納入年度考核記錄，評定職稱、晉級、科研項目申報等方面適當向導師傾斜，給予經濟補償。

2.5 重建考核評價體系 包括導師和學生兩方面考核。對導師而言，每年由學生、學校、教研室三方根據教學效果、教學水平及教學任務完成情況進行評定，優勝劣汰，淘汰部分不合格導師。對學生而言，考核內容側重于臨床思維能力、動手能力、醫患溝通能力等方面，每年學校考試時適當安排部分導師制內容，考查學生臨床能力是否提高。

2.6 建立反饋機制 該反饋機制雙向，反饋內容包含勞動記錄、學習態度、學校效果等。導師對學生在臨床活動中出現問題，可以直接找學生溝通，也可向學校反映。學生對教師教學水平、教學能力、教學內容等有意見，同樣可直接與導師協商、反饋，以利改進。

2.7 師生建立良好個人感情 導師與學生除師生關系外，生活中可以建立良好的個人感情，導師幫助、引導學生如何認識社會、認識自身、如何做人做事，如何生活。

2.8 培養學生人文素質 學生在臨床見習中，需要自己問病史、體檢、技能操作，需要學生具備良好語言表達能力和表達技巧，遇見危重患者，知曉危重患者病情變化快，經濟花費巨大、預后差，對家庭打擊大，學生親身經歷后，這些有利于學生樹立同情心，理解家庭、社會，弘揚中國傳統文化。

3 導師制改進后的臨床評價

導師制改進后，教學效果明顯改善，達到導師制初衷，表現在：(1)師生積極性明顯提高：學生重新認識導師制，熱情積極參與導師制，出勤率高，無故缺勤少，積極、主動、獨立詢問病史、體檢，練習臨床實踐操作，獨立設計、完成病例討論；導師們對改進的導師制熱情高漲，每年積極申報臨床導師，積極主動制定每周教學計劃并督導落實，盡力完成教學任務，精心組織、策劃、模擬臨床病例討論。(2)學生獨立工作能力大幅提高：改進后導師制，要求學生積極主動參與臨床實踐操作、參與病例討論，面對病員，需要獨立詢問病史、體檢，病例討論前需要調閱病例、查詢文獻、復習相關理論知識，制作幻燈片、設計問題、尋找答案及需要團隊協作精神等，學生自己做的事情多，對獨立工作能力培養是一種積極有效方法。(3)學生理論、實踐考試成績提高：學期結束參與導師制學生、未參與導師制學生，2組學生臨床理論、實踐技能考核平均分均明顯高于未參與導師制的學生，說明改進后導師制教學效果顯著，根本原因在于改進后導師制著重培訓學生獨立工作能力。(4)學生人文素質改善：參與導師制的學生，語言表達能力、組織協調能力、處理人際關系能力得到明顯提升，學會了如何尊重他人，如何與同事相處，這些人文素質改善同樣與導師制鼓勵培養學生獨立工作直接相關[10]。而學生人文素質提升，對于學生今后成長意義重大。(5)醫患溝通能力加強：學生們醫患溝通能力得到加強，學生們在臨床實踐中，通過切身體會，了解到危重患者患病痛苦、巨大經濟花費，很多患者因經濟貧困而放棄求生希望、很多家庭因病返貧，學生理解這些，在臨床工作中會換位思考，從患者角度體會患者身心痛苦，從而更好為患者服務，對于緩解醫患關系緊張、 創建和諧醫患關系均有積極意義。

改進后導師制臨床實施，不僅促進教學質量提高，而且有助于培養學生人文素質、加強醫患溝通能力建設。但改進的導師制實施時間還不太長，教學效果還需要長時間觀察與總結、完善；導師制內容、形式還需要適應國家高等教學改革的精神，進行適當調整，以利推廣應用。

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(本文編輯：王映紅)

湖北省教育科學“十二五”規劃課題(2011B507)

442000 湖北 十堰，湖北醫藥學院附屬太和醫院重癥醫學科(方志成、鄭翔、陳黎)，腎內科血液凈化中心(周昌娥)

周昌娥，電子信箱：13593751009@139.com

R395

A [DOI] 10.3969/j.issn.1009-0754.2016.05.037

2015-10-22)