俯臥位在急性呼吸窘迫綜合征的應用研究進展

馬麗莎 孫超群 李少玲

(1.山東省青島市第八人民醫院骨科,山東 青島 266000;2.青島大學附屬醫院腦科監護室，山東 青島 266000)

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·綜 述·

俯臥位在急性呼吸窘迫綜合征的應用研究進展

馬麗莎1孫超群1李少玲2

(1.山東省青島市第八人民醫院骨科,山東 青島 266000;2.青島大學附屬醫院腦科監護室，山東 青島 266000)

俯臥位； 急性呼吸窘迫綜合征； 護理

Prone position; Acute respiratory distress syndrome; Nursing

急性呼吸窘迫綜合征(Acute Respiratory Distress Syndrome,ARDS)是由各種肺內和肺外因素所導致的急性彌漫性肺損傷、進而發展的急性呼吸衰竭，以常規吸氧和機械通氣難以糾正的頑固性低氧血癥為主要臨床特征[1]。由于肺內病變的不均一性，傳統的的機械通氣常使順應性較好的非下垂部位肺區的肺泡過多充氣而造成破壞，而處于下垂部位肺區已萎陷的肺泡由于反復開放和關閉造成剪切力損傷，使得肺損傷進一步加重。近年來，雖然治療手段和保護性通氣的不斷發展，ARDS仍是重癥醫學科患者最致命的并發癥。如何改善ARDS患者的氧合狀態、減少肺損傷、降低病死率，已引起醫護人員的廣泛關注。目前，俯臥位在ARDS患者中的應用研究已引起整個醫學界特別是護理界的廣泛關注，但研究主要停留在理論研究階段，且研究結果大為不同，臨床上的實際應用還很少。筆者主要針對ARDS相關知識、俯臥位在ARDS患者中的應用研究現狀、俯臥位護理的相關知識進行綜述。

1 ARDS概述

1.1 ARDS的起源 19世紀70年代，越南戰爭期間，軍醫發現一種很特殊的累及雙肺的低氧血癥的呼吸衰竭，同期普通醫生也發現這種類型的肺損害，并將之稱為成人呼吸衰竭綜合征[2]。在此之后，發現兒童也會發生這種癥狀，故將其更名為急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)。1967年首次報道了ARDS，12例ARDS患者，典型的癥狀為嚴重缺氧、難治性低氧血癥、彌漫性雙肺泡浸潤，高發生率、高死亡率，很多治療手段都不能降低死亡率[2]。

1.2 ARDS的定義和診斷標準 過去，ARDS的早期癥狀被稱為急性肺損傷(ALI)，是肺遭受損害之后快速發展為肺衰竭的標志。1988年Murray等[3]提出肺損傷評分，包括胸部X光片、氧合指數(PaO2/FiO2)、整個呼吸系統的順應性、呼吸末正壓(PEEP)，雖然在臨床上有一定的適應性，但是它無法區別心源性和非心源性水腫。1994年，美國和歐洲共識委員會(AECC)建立了明確的臨床標準來區分ARDS和ALI，ARDS有三個診斷標準：(1)PaO2/FiO2≤ 26.6 kPa(200 mmHg)。(2)胸部X光片雙側浸潤。(3)肺動脈閉塞壓<2.394 kPa(18 mmHg)(在肺動脈導管處測量)[4]。此后該標準廣泛應用，但是，此標準也有一定的缺陷：第一，讀胸部X光片水平不同；第二，沒有明確定義“急性”的時間間隔；第三，沒有明確說明機械通氣的PEEP值；第四，肺動脈壓導管的應用逐漸減少，阻礙了肺動脈閉塞壓的測量?；谝陨系牡南拗?，2011年歐洲重癥醫學會(ESICM)在回顧流行病學和臨床試驗的基礎上，提出ARDS柏林定義,取消了ALI命名，在這個定義中，考慮到時間、影像學、水腫器官、氧合等問題，具體為：1周內有肺損傷或者肺損傷加重或者出現新的呼吸系統癥狀；胸部X光片或者CT顯示的不能用滲出或者小結節解釋的陰影；呼吸衰竭不能完全用心臟衰竭或者液體潴溜解釋；在PaO2/FIO2水平上又將ARDS分為輕、中、重三個等級,輕度為PaO2/FIO2在26.6～39.9 kPa(200～300 mmHg)，且PEEP或者持續氣道正壓≥0.49 kPa(5 cmH2O)；中度為PaO2/FIO2在13.3～26.6 kPa(100～200 mmHg)，且PEEP≥0.49 kPa(5 cmH2O)；重度為PaO2/FIO2<13.3 kPa(100 mmHg)，且PEEP≥0.49 kPa(5 cmH2O)；輕、中、重度的死亡率分別為27%、32%和45%[5]。

1.3 治療 目前，對于ARDS的治療措施主要包括標準治療和低氧血癥的治療。標準治療包括低潮氣量通氣策略[6]、PEEP、血流動力學檢測和液體管理[7]；對于低氧血癥的治療包括低頻率通氣[8]、低壓力通氣[9]、體外膜肺[10]、血管擴張藥[11]和俯臥位通氣[7]。另外，還有其他的一些輔助治療，如神經肌肉受體阻斷劑[12]、類固醇藥物[13]。然而，ARDS的死亡率仍然很高，目前證明能降低死亡率的治療方案只有保護性通氣、俯臥位通氣和神經肌肉受體阻斷劑[7]，以下就俯臥位通氣進行詳細介紹。

2 俯臥位在ARDS患者中的應用現狀

1976年Douglas 等[14]首次提出了俯臥位在ARDS患者中的應用，將5例ARDS患者置俯臥位后，發現動脈氧分壓(PaO2)平均增加了9.17 kPa(69 mmHg)，痰也更易排出，當體位變為俯臥位之后，PaO2仍高于俯臥位之前。此后，眾多研究開始關注俯臥位帶來的病理生理學變化及對ARDS引起的急性呼吸衰竭是否有效。

2000年在第五屆多倫多重癥監護醫學研討會上，Gattinoni L[15]教授首次報告了俯臥位在ARDS患者中的應用：在意大利和瑞士進行的一項多中心RCT研究結果，將304例ARDS患者隨機分為兩組，分別在仰臥位和俯臥位接受相同治療，每天俯臥位6 h，持續10 d后，俯臥位組1 h后PaO2迅速增加，6 h后仍保持較高水平，10 d之后仍保持在一個較高的水平。雖然俯臥位能夠提高PaO2，但對死亡率沒有影響。此后，眾多研究得出相似的結果。

2009年，óscar Martínez等[16]分析大量前期RCT文獻發現，雖然俯臥位能夠明顯提高PaO2，但是并不能降低ARDS患者的死亡率。該學者分析可能的原因為：ARDS患者最終死于其他器官的衰竭，俯臥位并不能改善器官衰竭。此后關于俯臥位究竟是否對ARDS患者有利，臨床專家意見存在分歧，或認為俯臥位對于ARDS患者沒有作用，就此停止研究；或認為對此需進一步思考，探討更有意義的研究方法。

2010年，Gattinoni L[17]收集大量文獻，就俯臥位是否對ARDS患者有影響進行Meta分析，該學者將ARDS患者按照病情分為輕度、中度和重度三個不同的亞組進行分析，結果顯示：俯臥位能將重度ARDS患者的死亡率減少10%，對于輕中度ARDS患者沒有影響。由此可見，ARDS患者病情越重，俯臥位越有效。

2013年，Guérin C[18]等進行一項多中心、前瞻性的RCT，共納入466例重度ARDS患者，分為俯臥位組和仰臥位組，其中俯臥組每天俯臥位16 h，研究結果顯示，俯臥位組28 d和90 d的死亡率都明顯低于仰臥位組的同期水平。

3 俯臥位護理的相關知識

3.1 俯臥位的持續時間 俯臥位最佳時長尚無定論，在目前的研究中，俯臥位的持續時間一般為每天2～20 h，每天單次或者多次應用俯臥位。McAuley 等[19]研究發現，俯臥位超過12 h以后時間越長效果越好。很多研究出于對并發癥和患者獲益的角度考慮，俯臥位通氣時間普遍偏短。但近年一些研究開始嘗試更長時間的俯臥位通氣，甚至持續長達20 h，未觀察到更多的并發癥，且患者能夠獲益。然而，在臨床試驗中，很難能達到每天俯臥位20 h。2009年，Taccone等[20]研究發現，只有77.8%的患者能達到每天俯臥位20 h，每天平均俯臥位為18 h。不能達到18 h的主要原因是其他治療的需要，該實驗也證明了壓力相關的軟組織損傷的發生率高于每天6～8 h。2013年Guerin等[21]發現，每天俯臥位17 h沒有明顯增加并發癥。2014年兩篇Meta分析均發現俯臥位時間每天超過10 h有益[22-23]。

3.2 俯臥位策略 有兩種俯臥策略可以選擇，第一種是持續俯臥位，期間不更換體位，這樣可以將翻身帶來的危險降至最低，也更有利于提高氧合。研究[24]發現，俯臥位的不良反應一般發生在患者翻身時或者剛剛翻身后，另外，此方案患者也有相對較長的時間進行其他的檢查和治療護理，但是，長時間的俯臥位會增加發生壓力相關壓瘡的危險。第一種為俯臥位一段時間之后變換為仰臥位，仰臥位持續很短的一段時間之后(例如1 h)再變為俯臥位，如此進行下去，這樣可以利用俯臥位的空隙進行檢查和治療護理等，優點是相關并發癥的發生率低，缺點為可以用來檢查等的時間受到限制和每天要多次進行翻身，如果應用此方案，最好能有專門的翻身床。兩種方案的目的都是為了盡可能長時間的俯臥位和盡可能少地發生并發癥。

應當注意的是，若俯臥位時患者氧合不能達到85%、血流動力學不穩定或者發生其他不良事件像心跳驟停等，應立刻終止俯臥位[24]。

3.3 翻身方式 目前有人工和自動化兩套俯臥位翻身方式可用：人工翻身通常最少需要6個人共同參與，其中4個人參與翻身，一個人檢測氣道，另一個人檢測患者、液體通道和其他管路；自動化翻身方式比如RotoProneTM系統，1人就可以安全地協助患者翻身。自動化的翻身系統雖然比較昂貴，但它有一個主要的優勢是突發意外或者發生緊急事件比如氣管內插管移位或者心跳驟停，能迅速地變為仰臥位[24]。

3.3.1 俯臥位并發癥 俯臥位的并發癥分為兩類，一類是翻身過程中直接引起的，包括非計劃性拔管、氣管內插管阻塞和靜脈通道的破壞等[25]，但有研究[21]表明，以上并發癥的發生率與非仰臥位并沒有不同，俯臥位技術的改進和有經驗的護理能夠降低并發癥發生率。另一類是與壓力相關的皮膚和軟組織損傷。Guerin等[26]研究發現，臥床28d后，以仰臥位為主的患者壓瘡發生率為41.5%，以俯臥位為主的患者壓瘡發生率為50.3%。Gattinoni等[27]研究發現，俯臥位中37%的壓瘡發生在胸骨、顴骨、髖骨、乳房和膝蓋。多中心的RCT研究[28]發現，俯臥位發生壓瘡的比值比(OR值)是仰臥位的1.53倍，俯臥位的其他危險因素有年齡大于60歲、男性、BMI指數超過28.4。另外，俯臥位能增加或加劇顱腦損傷患者的顱內壓，顱內壓增高的一個很關鍵的治療措施是仰臥位床頭抬高30°[29]。雖然俯臥位時抬高頭部也具有可行性，但效果尚不明確，顱內壓增高的患者需要頻繁的臨床檢查，俯臥位可能受到影響。另外，在俯臥位的時候很難保證顱內壓的監護設備正常工作。俯臥位也可能引起一些其他的并發癥，如神經壓迫、肌肉壓傷、皮膚黏膜壓傷、靜脈淤血、視網膜損傷、各種導管脫出、血壓下降等[30]。

3.4 俯臥位的禁忌證

3.4.1 骨折 創傷引起的多處骨折能增加ARDS的發生率[31]，合并ARDS骨折患者的固定方式限制了俯臥位的應用，外固定的患者理論上禁止使用，不穩定的脊柱骨折患者移動可能引起永久性的神經損傷，也應該禁止俯臥位，但是，骨折一旦穩定，根據需要可使用俯臥位。

3.4.2 腦外傷 患有ARDS的腦外傷患者能否應用俯臥位一直以來都有爭論，目前，臨床上通用的標準為重度顱內壓增高絕對禁忌，輕中度可以在嚴密的監護下慎用[32]。

3.4.3 腹腔開放 俯臥位時直接將壓力作用于腹腔器官、血管等，易發生吻合口瘺等，雖然有研究[33-34]證明可以應用俯臥位，但主流觀點建議不用或者在極度緊急和有經驗的情況下慎用。

4 小結

雖然ARDS治療的關鍵在于原發病及病因治療，但及時糾正嚴重缺氧，有利于基礎疾病的治療[35]。俯臥位機械通氣治療ARDS既能改善氧合，降低呼吸機條件，減少呼吸機相關性肺損傷，又簡便易行，宜早期使用。在臨床工作中，制約俯臥位應用的主要原因是護理工作，如護理人力的配備、相關知識和技能的掌握以及臨床工作經驗等，這就需要我們加強培訓和風險管理，做好評估和預防。然而，目前國內臨床工作中尚未廣泛開展俯臥通氣，國內最新版的權威教科書《內科學》[1]也未提及，最新版的《內科護理學》[36]略有提及。俯臥位的應用需要大量的護理人力才能保證患者的安全，同時還需要密切觀察和嫻熟的技術。所以，俯臥位通氣在ARDS患者的應用仍有很長的路要走，更需要我們護理人員探索安全、有效的俯臥位策略，引用護理新技術，保證護理安全。

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馬麗莎(1981-)女，山東青島，本科，護師，從事重癥監護和外科護理工作

R472,R473.56

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.21.006

2016-04-20)