失禁相關(guān)性皮炎危險因素及預(yù)防研究進展

楊宏 秦淼 李玉紅 趙洪彬 楊麗芳 畢會芹

( 河北省唐山市工人醫(yī)院,河北 唐山 063000)

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失禁相關(guān)性皮炎危險因素及預(yù)防研究進展

楊宏 秦淼 李玉紅 趙洪彬 楊麗芳 畢會芹

( 河北省唐山市工人醫(yī)院,河北 唐山 063000)

失禁相關(guān)性皮炎； 皮炎； 預(yù)防護理

Incontinence associated dermatitis; Dermatitis; Preventive care

失禁相關(guān)皮炎(Incontinence Associated Dermatitis，IAD)指因大小便失去控制所引起的局部皮膚炎癥，常發(fā)生在腹股溝、臀部、大腿內(nèi)側(cè)等處。可表現(xiàn)為皮膚表面紅斑、浸漬、水腫、大皰、糜爛或皮膚的二次感染[1-2]。目前，在醫(yī)院和社區(qū)養(yǎng)老院，尿失禁的發(fā)病率隨著患者年齡的增長由42%增加到72%[3]。故醫(yī)院、養(yǎng)老院和社區(qū)服務(wù)的衛(wèi)生專業(yè)人員,很有必要掌握并學會如何護理老年IAD患者，以便及時采取預(yù)防措施，防止病情進一步惡化，從而減輕患者的痛苦。為此，筆者就失禁相關(guān)性皮炎的危險因素、預(yù)防方法及效果研究的最新進展進行綜述，旨在為護理人員臨床實踐提供參考。

1 IAD的概述與特征

失禁相關(guān)皮炎(IAD)有的也稱“濕氣相關(guān)皮膚損傷”“會陰皮炎”，是指由于長期暴露于各種潮濕的環(huán)境，包括尿液或糞便、汗液、傷口滲出物、黏液、唾液等刺激皮膚引起的皮炎[4-5]。其特征是皮膚長時間受到尿液或糞便刺激，或者吸收用品潮濕，侵蝕皮膚，在皮膚褶皺處伴隨皮膚擦爛、皮炎和繼發(fā)感染發(fā)生，或健康皮膚周圍化膿性傷口、滲出物和細菌產(chǎn)生的毒素侵蝕皮膚。失禁相關(guān)性皮炎最常見的形式有擦爛性皮炎、傷口周圍相關(guān)性皮炎和造口周圍相關(guān)性皮炎[6]。雖然目前證據(jù)不充足，但是臨床經(jīng)驗表明，IAD是皮膚表面受到較多水分與濕度積累形成的。相反，IAD導致的皮膚損壞是由于多種因素引起的，包括濕氣源、化學刺激物、pH值、機械因素(如摩擦)和相關(guān)的微生物等[7]。為了防止IAD進一步損害皮膚，臨床醫(yī)務(wù)人員有必要重點觀察IAD患者皮膚的狀況，有預(yù)見性地發(fā)現(xiàn)潛在危險因素，做好防護措施，以減少IAD的進一步加重。

2 IAD的評估

2010年Borchert和Bliss等提出了“1AD嚴重程度評估量表”(Incontinence-As-sociated Dermatitis and its Severity，IADS)[8]，評估IAD易發(fā)生的13個區(qū)域包括：會陰部、臀裂、右上臀、左上臀、右下臀、左下臀、外生殖器(陰唇或陰囊)、下腹部或恥骨弓上皮膚、腹股溝、右大腿內(nèi)側(cè)、左大腿內(nèi)側(cè)、右大腿后側(cè)、左大腿后側(cè)。此量表評估發(fā)生IAD的區(qū)域，其嚴重程度分為3個等級：紅斑(粉紅色、紅色)、紅疹、皮膚缺失，并子相應(yīng)的分值，根據(jù)所有發(fā)生IAD區(qū)域的總得分以判斷IAD的嚴重程度。此量表有助于護士識別、評估IAD的嚴重性，是第一個有效、可靠的評估工具。

3 IAD的危險因素

3.1 吸收產(chǎn)品使用不當 澳大利亞某急救中心調(diào)查研究了376例二便失禁患者，其中，尿失禁患病率為24%，32%的IAD患者均有真菌感染。分析其發(fā)生原因，80%的尿失禁患者與使用一次性吸收產(chǎn)品不當有關(guān)[9]，過度的使用吸收產(chǎn)品會導致局部皮膚濕度過高，增加皮膚pH值，從而增加皮膚損傷的危險。因此，努力改善吸水墊性能和/或開發(fā)pH值平衡的抗菌墊很有必要。國外已經(jīng)建立研究預(yù)防IAD發(fā)生的成年吸收型內(nèi)褲的機構(gòu)，改進設(shè)計的產(chǎn)品將會在表面形成透氣、非織造材料制成具有空氣滲透性的、避免過度水分積累、浸潤皮膚角質(zhì)層而引起皮膚閉塞導致pH值酸性的產(chǎn)品。這將有助于減少皮膚角質(zhì)層的閉塞和腫脹，在皮膚表皮形成屏障功能，并可能有助于減少IAD的發(fā)生。

3.2 細胞移植 移植物排斥(GVHD)是同種異體造血干細胞移植的常見且嚴重的并發(fā)癥，可引起明顯的胃腸道反應(yīng)，包括惡心、嘔吐、腹痛和腹瀉，綠色腹瀉物的體積可大于2L/d，某些情況下，它會導致大便失禁。GVHD相關(guān)性腹瀉的管理包括使用高劑量的類固醇藥物來抑制免疫反應(yīng)帶來的液體和電解質(zhì)紊亂，以及營養(yǎng)不良、抗腹瀉治療等[10]。此外，也需要掌握二便失禁預(yù)防的管理方法。GVHD的相關(guān)性腹瀉及便失禁的管理目前研究較少，如果便失禁護理不當，會導致嚴重的皮膚損害。

3.3 觀察時間與意識 Bliss DZ等[11]調(diào)查研究表明，患者在便失禁發(fā)生后，只有9%的醫(yī)務(wù)人員定時觀察患者稀便或水樣便的情況，并作分析和記錄。因此，觀察不及時是患者便失禁加重的一個因素，患者認知意識的變化，也是便失禁顯著的獨立危險因素，意識障礙越嚴重，患者便失禁發(fā)展得越快。

3.4 皮膚情況 研究[12]表明，會陰皮膚情況也是老年患者發(fā)生IAD的危險因素，包括尿失禁的頻率與量、刺激物的性質(zhì)、排便的頻率與量、吸收產(chǎn)品的pH值、產(chǎn)生尿素酶的細菌和腹瀉等情況。

3.5 過度出汗和pH值 Park KH等[13]研究發(fā)現(xiàn)，皮膚pH值變化與過度出汗有明顯關(guān)系。在多元回歸分析中，過度出汗與皮膚pH值有明顯相關(guān)性。汗水和油脂的混合物可能在表皮層形成酸性物質(zhì)，使皮膚pH值呈酸性。在這項研究中,過度出汗和皮膚pH值之間的相關(guān)性為正，實驗室研究表明，pH值升高可增加糞便酶的活性,從而進一步刺激皮膚和增加其滲透性。

3.6 營養(yǎng)、血紅蛋白 Junkin J等[14]調(diào)查608例患者發(fā)現(xiàn)，尿失禁的總患病率為19.7%，大便失禁為17.6%，2.5%的IAD患者出現(xiàn)皮膚損傷，其中，低蛋白血癥和營養(yǎng)狀況差是導致IAD患者出現(xiàn)皮膚損傷的主要因素。患者出現(xiàn)IAD時，護理人員往往只重視一些常規(guī)的護理方法，而忽視低蛋白血癥和營養(yǎng)狀況差的問題。因此，護理人員應(yīng)加強此方面的觀察，及時制訂護理計劃，采取有效干預(yù)措施，以減少IAD對患者皮膚的進一步損害。

3.7 噪音、光線和睡眠 尿失禁是療養(yǎng)院老年人常見的問題。Schnelle JF等[15]研究表明，尿失禁可以在白天治療，且效果顯著。此外，尿失禁與光線、噪音以及睡眠中被驚醒有關(guān)。因此，夜間失禁護理應(yīng)個體化，以減少患者睡眠中斷或覺醒，同時，也要考慮皮膚與水分長時間接觸，可能會影響皮膚健康。雖然描述性研究已有很多文章發(fā)表，但是目前沒有具體針對夜間失禁護理干預(yù)的研究方案，因此，有必要將這一干預(yù)措施進行研究，以改善IAD患者睡眠和皮膚受損情況。

3.8 咖啡因 Dr.Townsend研究[16]發(fā)現(xiàn)，25%的尿失禁患者可能與咖啡因攝入過量有關(guān)。咖啡因可通過其利尿效果,尤其是膀胱括約肌過度活躍的人，促使尿失禁的發(fā)生。此外,實驗室研究[16]表明,女性每日咖啡因攝入量分別為0～149 mg、150～299 mg、300～449 mg和≥450 mg，其尿失禁的發(fā)病率分別為每年每100人中1.9%、1.6%、2.5%和2.7%，在調(diào)整混雜因素后,咖啡因攝入量過多是尿失禁發(fā)生的危險因素。此外，荷蘭與奧地利學者調(diào)查研究[17]發(fā)現(xiàn)，患者有無麻痹痙攣、患者身體指數(shù)、營養(yǎng)狀況、女性絕經(jīng)期[18]、BMI指數(shù)較高[19]和潛在的疾病也都是IAD發(fā)生的危險因素。

4 IAD的預(yù)防和治療

尿、便失禁的患者，往往會有皮膚破裂的風險，如果不及時治療，可導致壓瘡形成。因此，通過采取預(yù)防措施，可以減輕糞便和尿液等對皮膚的刺激，減弱對皮膚完整性的進一步損害，預(yù)防和治療IAD發(fā)生及病變。預(yù)防包括以下方案：清潔皮膚、應(yīng)用皮膚保護劑或防潮產(chǎn)品。治療目標包括：保護皮膚免受刺激物的進一步損害，建立一個康復環(huán)境，消除皮膚感染[20]。此外，還要不斷研究和比較不同產(chǎn)品的功效，以確保臨床實踐中更好地使用。

4.1 清洗 皮膚護理的方案包括清潔、保濕、應(yīng)用皮膚保護劑或防潮產(chǎn)品。研究表明[21]，尿失禁清洗應(yīng)選擇與皮膚pH值相近的清潔劑(保濕霜或保濕劑)，其清潔效果比肥皂和水要好，尤其適用于皮膚脆弱的老年人。此外,據(jù)國外長期護理尿失禁人員的回顧性研究[22]發(fā)現(xiàn), 在清洗皮膚方面，一次性軟布比醫(yī)院傳統(tǒng)用的毛巾會更有效地保護皮膚，防止水分浸潤皮膚。另有研究[23]表明，含有3%聚二甲基硅氧烷配方的清洗劑與水和中性肥皂相比較，在清潔、保濕以及其封閉保護性質(zhì)均比水和肥皂的效果要好，能很好地防止和治療IAD。

4.2 皮膚保護 雖然皮膚保護劑是預(yù)防性方案的一個重要組成部分,但是最有效的護膚劑尚未確定。皮膚保護劑主要作用在于皮膚表面形成一層不透明或半透明的屏障膜，防止尿液和糞便等刺激物的浸泡和損傷，同時維持皮膚正常的屏障功能。常用皮膚保護劑可分為5類：凡士林基質(zhì)、二甲硅油基質(zhì)、氧化鋅基質(zhì)、油脂、液狀的丙烯酸酯薄膜[24]。國外學者在皮膚護理方案中得出結(jié)論[25],以丙烯酸酯為基礎(chǔ),不含酒精的保護劑要比凡士林、氧化鋅或者聚二甲基硅氧烷為基礎(chǔ)的保護劑效果好。有研究[26]表明,硬脂酸鋁氫氧化物藥膏能夠促進傷口愈合，可以有效地治療IAD,而應(yīng)用抗真菌劑粉末、軟膏或乳膏(如氟康唑)或烯丙胺，對IAD患者造成的皮膚念珠菌感染有效果，并且在臨床上選定此類局部抗炎藥物的較多，且治療效果不錯。Anthony D等[27]對住院老年患者進行IAD預(yù)防和治療方面的研究顯示，雙盲對照試驗測定Sudocrem(音譯：屁股霜)與氧化鋅的功效，結(jié)果表明， Sudocrem在治療IAD效果要優(yōu)于氧化鋅軟膏，但在預(yù)防方面無顯著差異。Sudocrem以防水為基礎(chǔ)，形成一層保護膜，從而阻止尿液和糞便接觸皮膚和損壞皮膚。

4.3 藥物治療 Omar MI等[28]研究表明，對于便失禁患者，洛哌丁胺和丙戊酸鈉有增強肛門括約肌的功能，另外，此藥物導致的便秘、腹痛、腹瀉、頭痛和惡心等不良反應(yīng)也較少。而乳果糖[29]有助于老年便秘患者引起的便失禁治療。近年來,有學者研究肉毒桿菌毒素治療IAD[30]，其副作用較少,對神經(jīng)源性膀胱括約肌過度活躍和特發(fā)性膀胱括約肌過度活躍的患者，可以有效地減少尿失禁與膀胱括約肌過度活躍,安全有效治療尿失禁。腹瀉和便秘是便失禁的已知危險因素。Scarlett Y等[31]研究治療便失禁的藥物 (包括洛派丁胺、苯乙哌啶和地芬諾辛)和三環(huán)抗抑郁藥阿米替林能夠減少患者腹瀉導致的便失禁，結(jié)果顯示，其藥理機制作用為減少腸道蠕動和大便形成。此外，提高肛管靜息壓力也可能有助于改善便失禁[32]。

4.4 輔助器具 長期臥床便失禁的患者，使用肛周袋能夠降低便失禁的發(fā)生率，防止便失禁對皮膚帶來的進一步損害。所以，建議長期臥床的便失禁者有必要長期使用肛周袋，以減少大便對皮膚的長期刺激[33]。

4.4.1 直腸黏膜裝置的使用 研究[34]表明，便失禁患者采用內(nèi)鏡檢查法，使用直腸黏膜裝置，該系統(tǒng)裝置很容易插入、取出和處置，并且實用。它的使用提高了便失禁患者的護理與管理，92%以上便失禁患者的皮膚狀況有所改善。此外，皮膚不適、灼熱或有刺激性疼痛的現(xiàn)象較少出現(xiàn)。

4.4.2 尿布傳感器裝置 最新研究[35]表明，日本約3%的養(yǎng)老院為老年人使用尿布傳感器裝置，86%的老年人正在使用該系統(tǒng)，尿布被尿液浸濕后能立即使傳感器觸發(fā)報警，改變老年人尿布不能被及時更換而發(fā)生皮膚炎癥的問題。另外，此系統(tǒng)可以預(yù)防尿失禁，減少尿液對皮膚的刺激，但還未被廣泛應(yīng)用，在實踐應(yīng)用中也有待進一步提高其性能，從而預(yù)防老年長期臥床患者尿失禁的發(fā)生。

4.5 物理療法

4.5．1 經(jīng)皮脛后神經(jīng)刺激 Vitton V[36]最近的研究表明,經(jīng)皮脛后神經(jīng)刺激可以提高便失禁患者對排便的自制力，在本試驗研究中,該治療通過非侵入性技術(shù)，應(yīng)用經(jīng)皮脛后神經(jīng)電刺激治療便失禁3個月，治療結(jié)束時進行臨床評價,瓦克斯納得分、Harvey-Bradshaw指數(shù)和模擬尺度評估大便失禁患者的癥狀和生活質(zhì)量均有所改善，患者大便失禁也得到很好地控制。

4.5.2 盆底肌訓練 有研究[37]表明，盆底肌肉訓練法被推薦為預(yù)防生育和前列腺手術(shù)導致尿失禁的有效方法。

4.5.3 經(jīng)尿道射頻 經(jīng)尿道射頻膠原蛋白變性系統(tǒng)，是最近被美國FDA批準的非手術(shù)治療女性尿失禁的方法,是指控制射頻能量通過加熱的探針，經(jīng)尿道黏膜下組織使產(chǎn)生的膠原蛋白變性,從而減少周圍組織壞死。治療在局部麻醉下30 min,無切口,使用膀胱鏡檢查或治療，在12個月的幾項研究中已經(jīng)證實其安全性和有效性,臨床試驗中的173例婦女都有輕度到中度的壓力性尿失禁，在接受積極治療后,尿失禁患者的生活質(zhì)量有很大變化(P<0.01),尿失禁癥狀也有很大的改善[38]。

5 展望

IAD不僅使患者的皮膚受到損害，而且患者在原有疾病的基礎(chǔ)上又增加了疼痛、不適的感覺，使患者出現(xiàn)了較高程度的心理障礙。適當?shù)念A(yù)防和治療皮膚損傷可減少患者痛苦，節(jié)省醫(yī)療費用。治療IAD應(yīng)直接解決皮膚炎癥和侵蝕,建立預(yù)防和治療目標，如：(1)保護皮膚免受刺激物的進一步損害。(2)建立治療環(huán)境,加強破損皮膚的自我修復。(3)根除皮膚感染(如念珠菌病)等。對于部分患者,可能是去除刺激物和保護皮膚免受損害，然而,更多的患者更需要積極的干預(yù)措施。盡管研究者對IAD的影響因素、預(yù)防和治療有所研究，并且能夠意識到這種常見并發(fā)癥,但是對其流行病學、病理、生理學、診斷、地域差異、看護人員知識的缺乏、醫(yī)療機構(gòu)不同、醫(yī)療性質(zhì)的不同，個體化和結(jié)構(gòu)化的護理干預(yù)研究較少。此外,臨床醫(yī)生也很有必要重視IAD的發(fā)生發(fā)展，其預(yù)防與治療不單單只是護理造口師的責任，也需要臨床醫(yī)師的密切配合，及時識別和避免IAD的發(fā)生，讓患者得到及時的治療。

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河北省醫(yī)學科學研究重點課題計劃(編號：20160849).

楊宏(1976-)，女，本科，副主任護師，研究方向：腫瘤專科護理通信作者：李玉紅，E-mail：yuhoolee@163.com

R472

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.21.007

2016-08-16)