鼻內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)臨床效果分析

李璇 趙玉林 王鈺

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 鼻科 河南 鄭州 450052)

鼻內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)臨床效果分析

李璇 趙玉林 王鈺

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 鼻科 河南 鄭州 450052)

目的 探討鼻內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)的臨床治療效果。方法 回顧性分析2011—2014年診斷為腦脊液鼻漏的54例患者的臨床資料，所有患者均行鼻內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修補(bǔ)治療。結(jié)果 2例在神經(jīng)外科開顱垂體瘤切除術(shù)并腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)后失敗經(jīng)鼻內(nèi)鏡修補(bǔ)成功，2例在外院手術(shù)修補(bǔ)失敗后經(jīng)鼻內(nèi)鏡修補(bǔ)成功，余50例均1次修補(bǔ)成功，隨訪6個(gè)月～3 a，無(wú)1例復(fù)發(fā)。結(jié)論 鼻內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)一次性手術(shù)成功率高、并發(fā)癥低，應(yīng)作為首選治療方法。

鼻內(nèi)鏡；腦脊液鼻漏；額竇；蝶竇

腦脊液鼻漏(cerebrospinal fluid rhinorrhea,CFR)是鼻科常見疾病，延誤診斷及治療可導(dǎo)致顱內(nèi)感染、顱內(nèi)積氣等嚴(yán)重并發(fā)癥，臨床上應(yīng)積極進(jìn)行外科處理。Wigand(1981)完成了首例在鼻內(nèi)鏡下CFR的修補(bǔ)，此后Stankiewicz(1989)、Papay(1989)、Mattax和Kennedy(1990)相繼開展了這項(xiàng)技術(shù)并逐漸完善。隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，鼻內(nèi)鏡下CFR修補(bǔ)術(shù)逐漸代替?zhèn)鹘y(tǒng)的開顱顱內(nèi)修補(bǔ)術(shù)。為了進(jìn)一步研究鼻內(nèi)鏡下CFR修補(bǔ)術(shù)的成功經(jīng)驗(yàn)，回顧性分析2011—2014 年收治的54例患者的臨床資料，探討鼻內(nèi)鏡在CFR修補(bǔ)中的應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 54例患者中男23例，女31例。年齡14～70歲，中位年齡43歲。病程1 d～5 a。有顱腦外傷史34例(車禍傷20例，鈍器傷13例，爆炸傷1例)，自發(fā)者18例，醫(yī)源性2例。頭痛12例，化膿性腦膜炎及顱內(nèi)感染者10例，嗅覺喪失2例，頭暈1例，癲癇1例。

1.2 診斷方法 所有患者根據(jù)頭部外傷史或者鼻竇手術(shù)史，臨床表現(xiàn)及鼻漏液生化檢查做出診斷。漏口位置確定：所有患者均行術(shù)前鼻內(nèi)鏡檢查，3D CT檢查，50例行MRI檢查。

1.3 治療方法

1.3.1 手術(shù)方法 手術(shù)采用全麻，根據(jù)術(shù)前檢查初步確定CFR的大致位置。由于CFR的長(zhǎng)期存在，使鼻腔黏膜呈現(xiàn)灰白色，若找不到漏口，壓迫患側(cè)頸內(nèi)靜脈，可見漏出清亮液體量增加，用吸引管吸引來(lái)自漏口的清亮液體，并追蹤液體來(lái)源尋找漏口部位。找到漏口后，漏口周圍黏膜或者肉芽組織用低溫等離子電凝切除或者刮匙處理創(chuàng)造新鮮創(chuàng)面。根據(jù)漏口的大小及部位選擇合適的修復(fù)材料，用明膠海綿固定，外層以碘仿砂條填塞。其中11例位于額竇后壁者，均為外傷所致，術(shù)前檢查明確漏口位置，在經(jīng)鼻內(nèi)鏡同時(shí)采用額部聯(lián)合進(jìn)路開放額竇，沿患側(cè)眉弓眉間凸向下弧形切口，切開皮膚及骨膜，自骨膜下向上剝離額部皮瓣并翻向上，暴露額竇前壁骨面，去除患側(cè)額竇前壁部分骨質(zhì)，清晰顯露額竇后壁、底壁及鼻額管上口，擴(kuò)大鼻額管，根據(jù)漏口大小修補(bǔ)后，將額部皮瓣恢復(fù)覆蓋逐層縫合。

1.3.2 術(shù)后處理 ①適當(dāng)臥床(半臥位)至少2周，低鹽飲食，避免用力咳嗽、噴嚏，保持大便通暢；②常規(guī)全身應(yīng)用可通過(guò)血腦屏障的抗生素至少2周；③25%甘露醇200 ml靜脈滴注1周，2次/d。同時(shí)應(yīng)密切觀察患者生命體征、鼻腔滲液情況以及是否頭痛。術(shù)后2～3周抽出鼻腔填塞碘仿紗條，門診隨訪。

2 結(jié)果

54例患者均發(fā)現(xiàn)漏口，53例為單一漏口，1例為2處漏口，4例伴腦膜腦膨出，漏口位于篩板、篩頂35例，額竇后壁11例，蝶竇各壁8例。2例在神經(jīng)外科開顱垂體瘤切除術(shù)并CFR修補(bǔ)術(shù)后失敗轉(zhuǎn)入，經(jīng)鼻內(nèi)鏡修補(bǔ)成功，2例在外院手術(shù)修補(bǔ)失敗后轉(zhuǎn)入，經(jīng)鼻內(nèi)鏡修補(bǔ)成功，余50例初診患者均1次修補(bǔ)成功。隨訪6個(gè)月～3 a，無(wú)1例復(fù)發(fā)，無(wú)1例顱內(nèi)感染，無(wú)1例發(fā)生鼻腔功能變化及嗅覺減退。

3 討論

CFR是指顱底硬腦膜破損，腦脊液通過(guò)顱底骨質(zhì)缺損、骨質(zhì)破裂處流入鼻腔，部分可經(jīng)顳骨破損處流出，經(jīng)由鼓室、咽鼓管流入鼻咽或者鼻腔。

按病因可以分為外傷性、醫(yī)源性和自發(fā)性3類。

外傷性占絕大部分，多見于車禍、撞擊傷、墜落傷等，發(fā)生部位常為篩板、額竇后壁等。傷后可立即出現(xiàn)，也可延遲出現(xiàn)。首先保守治療，但若伴有以下情況，應(yīng)盡早手術(shù)：骨折及漏口較大、顱內(nèi)大量積氣；合并顱內(nèi)血腫或腦挫裂傷、顱骨凹陷粉碎性骨折；腦組織從鼻腔漏出；顱內(nèi)感染征兆者。本研究外傷性34例中，10例傷后即出現(xiàn)CFR就診，經(jīng)保守治療無(wú)效后，進(jìn)行了鼻內(nèi)鏡下CFR修補(bǔ)術(shù)成功。

醫(yī)源性主要見于神經(jīng)外科垂體瘤切除術(shù)后并發(fā)癥，鼻科鼻內(nèi)鏡下鼻腔鼻竇術(shù)后并發(fā)癥；常發(fā)生于篩頂、額竇后壁和蝶竇。醫(yī)源性的CFR需要盡早手術(shù)，最多保守治療不超過(guò)1周[1]。本組2例在神經(jīng)外科開顱垂體瘤切除術(shù)并CFR修補(bǔ)術(shù)后失敗轉(zhuǎn)入，經(jīng)鼻內(nèi)鏡修補(bǔ)成功。

自發(fā)性CFR的病因一直存在爭(zhēng)議，通常與顱底發(fā)育缺陷、腫瘤及顱內(nèi)高壓有關(guān)。自發(fā)性發(fā)生部位多于篩板、蝶竇外側(cè)隱窩、篩頂。70%自發(fā)性CFR符合Dandy關(guān)于良性高顱壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：好發(fā)于中年女性，BMI>30 kg/m2，典型臨床表現(xiàn)為壓力性頭痛、搏動(dòng)性耳鳴、平衡障礙、視力受損、視乳頭水腫及影像學(xué)上多有空蝶鞍表現(xiàn)。本組中1例蝶竇外側(cè)隱窩患者，中年女性，BMI為32 kg/m2，主訴頭痛。起病隱匿，無(wú)明顯誘因，多以首診為“鼻炎”而延誤治療。患者往往于鼻漏加重及顱內(nèi)感染后再診。有文獻(xiàn)報(bào)道，保守治療顱內(nèi)感染的發(fā)生率為10%。自發(fā)性CFR一經(jīng)確診，應(yīng)立即行手術(shù)治療[1]。

手術(shù)治療的方法分顱內(nèi)法、顱外法。顱內(nèi)法由于創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、手術(shù)成功率低等問(wèn)題，已基本被顱外法所取代。目前除了部分額竇后壁CFR、顱底巨大缺損、復(fù)雜性顱底骨折漏口位置不確定的病例需行鼻外入路或者開顱手術(shù)外，大部分可經(jīng)鼻內(nèi)入路修補(bǔ)。經(jīng)鼻內(nèi)鏡入路可以直接抵達(dá)篩板、篩頂以及蝶竇頂壁(即鞍底)、蝶竇側(cè)壁和上斜坡，因此上述顱底區(qū)域缺損可以經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)進(jìn)行修補(bǔ)。

手術(shù)成功的關(guān)鍵在于漏口位置的準(zhǔn)確定位。漏口位置可以根據(jù)病史、外傷史及臨床表現(xiàn)初步推測(cè)，如腦脊液量隨著頭位變化而變化，則提示漏口可能位于鼻竇；伴有單側(cè)嗅覺喪失，則提示可能位于同側(cè)篩板；伴有單側(cè)眶上神經(jīng)分布區(qū)域感覺喪失，則提示可能位于額竇后壁；伴有單側(cè)視力障礙，則提示可能位于同側(cè)鞍結(jié)節(jié)、蝶竇或者后組篩竇。術(shù)前行鼻內(nèi)鏡檢查時(shí)應(yīng)仔細(xì)判斷腦脊液流出的真正起始位置，重點(diǎn)檢查鼻腔頂部、嗅裂、中鼻道、蝶篩隱窩及咽鼓管咽口等部位。來(lái)源于額竇、前篩、及嗅裂的CFR，由于腦脊液流向鼻咽部及嗅裂處狹窄不易探查等原因，易認(rèn)為CFR來(lái)源于蝶竇[3]。術(shù)前CT應(yīng)作為常規(guī)檢查，必要時(shí)行三維重建，可顯示顱底缺損或者骨折欠連續(xù)區(qū)。MRI顱底掃描，尤其是T2WI相中腦脊液顯示為亮信號(hào)，對(duì)于漏口位置具有更好定位。本研究54例患者行3D CT患者54例，MRI 50例，其中49例有直接陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，5例為術(shù)中發(fā)現(xiàn)直接進(jìn)行修補(bǔ)。自發(fā)性CFR由于顱底發(fā)育缺陷、腫瘤及顱內(nèi)高壓有關(guān)，漏口位置可為單處，也可為多處，應(yīng)仔細(xì)檢查是否有多處CFR。對(duì)于術(shù)后復(fù)發(fā)的CFR，再次手術(shù)時(shí)應(yīng)仔細(xì)觀察是否為上次手術(shù)修補(bǔ)漏口再漏，亦應(yīng)檢查是否為再發(fā)新的漏口。本研究病例中1例于外院修補(bǔ)失敗，轉(zhuǎn)入再次手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)新的漏口。

手術(shù)入路的選擇多根據(jù)術(shù)前檢查或術(shù)中探查漏口位置，對(duì)于CFR來(lái)源于嗅裂、中鼻道或者篩板有骨質(zhì)缺損的病例采用MesserKinger手術(shù)進(jìn)路；來(lái)源于蝶竇的CFR采用Wigand手術(shù)進(jìn)路，來(lái)源于蝶竇外側(cè)隱窩的，采用經(jīng)翼突入路，即先擴(kuò)大上頜竇口后緣，開放上頜竇后壁，暴露翼腭窩，外移翼腭窩內(nèi)的神經(jīng)血管，顯露翼突根部，由內(nèi)向外、由前向后磨除翼突根部之蝶竇外側(cè)壁[4]；來(lái)源于額竇的，應(yīng)根據(jù)漏口的位置、漏口大小、額竇和額周氣房發(fā)育情況、額竇口前后徑的不同、額突的發(fā)育情況選擇手術(shù)進(jìn)路，可選擇Wormald額竇開放法或者Draf額竇口開放的方法擴(kuò)大額竇口經(jīng)內(nèi)鏡直接修補(bǔ)，對(duì)于額竇口擴(kuò)大后仍不能看見漏口、直徑大于1 cm的漏口、鼻丘氣房發(fā)育不良、額竇口前后徑6 mm、額竇口過(guò)度發(fā)育而漏口外側(cè)超過(guò)瞳孔中央假想垂直線的病例[5]，單純鼻內(nèi)鏡下手術(shù)較困難，可選擇額竇前壁進(jìn)路尋找和修補(bǔ)漏口，聯(lián)合鼻內(nèi)鏡建立額竇引流通道。本組43例采用經(jīng)鼻內(nèi)鏡下CFR修補(bǔ)術(shù)，11例漏口位于額竇后壁的采用了經(jīng)鼻內(nèi)鏡聯(lián)合額竇前壁進(jìn)路的方法，1例位于蝶竇外側(cè)隱窩的采用了內(nèi)鏡下經(jīng)翼突入路修補(bǔ)，效果滿意。

漏口周圍黏膜需清除干凈，應(yīng)清理至漏口骨緣至少5 mm，創(chuàng)造新鮮創(chuàng)面。不易清除及清除時(shí)出血者可選用雙極電凝清除。對(duì)于伴有腦膜腦膨出的病例，由于疝出的腦膜和腦組織已變性無(wú)功能，應(yīng)予以雙極電凝燒灼切除。然后根據(jù)漏口的位置和大小選擇修補(bǔ)材料。本研究選擇的修復(fù)材料主要有顳肌、顳肌筋膜、中鼻甲黏膜、鉤突黏膜、帶蒂鼻中隔黏膜瓣、帶蒂中鼻甲黏膜瓣、游離鼻中隔黏膜瓣、游離中鼻甲黏膜瓣、大腿肌肉、大腿闊筋膜等。有文獻(xiàn)報(bào)道，帶蒂的黏膜瓣修復(fù)成功率高于游離的黏膜，但是在漏口較小的情況下，修復(fù)材料和修補(bǔ)的選擇對(duì)于手術(shù)的成功率并無(wú)影響[6]。

綜上所述，鼻內(nèi)鏡下CFR修補(bǔ)具有創(chuàng)傷小、視野清晰、定位準(zhǔn)確、一次性手術(shù)成功率高、并發(fā)癥低的優(yōu)勢(shì)，應(yīng)為CFR的首選術(shù)式。

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The clinical effects analysis of transnasal endoscopic repair of cerebrospinal fluid rhinorrhea

Li Xuan,Zhao Yulin,Wang Yu

(DepartmentofRhinology,theFirstAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,Zhengzhou450052,China)

Objective To research the clinical effects of transnasal endoscopic repair of cerebrospinal fluid rhinorrhea (CFR). Methods The clinical data of 54 patients with CFR treated with intranasal endoscopic surgery from 2011 to 2014 were retrospectively analyzed. Results After craniotomy for resection of pituitary adenoma and CFR repair in neurosurgery, 2 patients relapsed. After surgery in other hospital, 2 patients relapsed. They were all repaired again successfully. The other 50 patients were repaired successfully once. The patients were followed up for 6 to 36 months and no recurrence was observed. Conclusion Transnasal endoscopic surgery should be the first choice for repairing of CFR for its high successful rate and low complication.

endoscopy; cerebrospinal fluid rhinorrhea; frontol sinus; sphenoid sinus

趙玉林，E-mail：zhaoylent@sina.com。

R 762

10.3969/j.issn.1004-437X.2016.12.007

2016-03-14)