關節(jié)鏡輔助下內固定手術治療脛骨平臺骨折效果觀察

劉聚紅

河南西平縣人民醫(yī)院骨科 西平 463900

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關節(jié)鏡輔助下內固定手術治療脛骨平臺骨折效果觀察

劉聚紅

河南西平縣人民醫(yī)院骨科 西平 463900

目的 分析關節(jié)鏡輔助下內固定手術治療脛骨平臺骨折臨床效果。方法 對42例脛骨平臺骨折患者實施關節(jié)鏡技術結合鋼板內固定術治療。結果 42例患者術后均獲骨性愈合，愈合時間3～4個月。術后未發(fā)生關節(jié)感染、皮膚壞死、下肢靜脈血栓和骨筋膜室綜合征等早期并發(fā)癥。對患者均進行6～18個月的隨訪，根據膝關節(jié)功能Rasmussen評分標準評價關節(jié)功能恢復效果，優(yōu)良率為95.23%。隨訪期間未發(fā)生內固定物斷裂、松動等并發(fā)癥。結論 關節(jié)鏡輔助下內固定手術治療脛骨平臺骨折，切口小、患者痛苦輕，優(yōu)良率高，并發(fā)癥發(fā)生率低。

脛骨平臺骨折；關節(jié)鏡輔助；內固定術

脛骨平臺骨折常因膝關節(jié)遭受內、外翻力撞擊或墜落所致，受傷部位涉及面廣，常傷及膝部韌帶等軟組織，治療難度大。2012-10—2015-02間，我們對收治的42例脛骨平臺骨折患者，實施關節(jié)鏡輔助下內固定術(MIPPO)治療，取得較好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組42患者，男30例，女12例；年齡22～56歲，平均34.84歲。均為閉合性骨折。致傷原因：交通事故傷18例，斗毆傷14例，高空墜落傷10例。根據Schatzker標準骨折分類[1]：Ⅰ型9例，Ⅱ型11例，Ⅲ型14例，Ⅳ型7例，Ⅴ型1例。合并交叉韌帶損傷5例，半月板損傷4例。受傷至接受手術時間1～6 d，平均3.86 d。患者均接受患側膝關節(jié)正側位X光片、三維CT圖像重建以及MRI檢查等明確診斷，并了解骨折部位塌陷、移位的成角和方向等，制定手術方案。

1.2 治療方法 采取連續(xù)硬膜外麻醉，患側大腿中段上氣囊止血帶。根據骨折不同類型選擇經膝外或內側或聯(lián)合關節(jié)鏡入路。關節(jié)腔沖洗清除積血、血凝塊和游離骨塊后，鏡下探查膝關節(jié)。確認脛骨平臺關節(jié)面損傷及塌陷的情況后，對Ⅰ型骨折在關節(jié)鏡監(jiān)視下行手法按壓復位后或實施(對劈裂且有移位者)撬撥復位后，采用1～2顆松質骨螺絲釘內固定。 對Ⅱ型及Ⅲ型患者，先將塌陷骨塊撬撥復位，恢復關節(jié)面平整。撬撥后遺留骨缺損處植入自體松質骨或異體骨植骨支撐后行螺釘、螺栓或支持鋼板、接骨板等實施內固定。Ⅳ型骨折是內髁骨折，關節(jié)鏡監(jiān)控下克氏針撬撥復位，采用空心拉力螺釘固定，必要時聯(lián)合鋼板支撐。對Ⅴ型骨折撬撥復位植骨后分別于內外髁部各做一有限切口(兩切口相距7 cm)，應用雙接骨板內固定。治療過程中均應采用關節(jié)鏡對脛骨平臺軟骨面的狀況進行監(jiān)控，了結骨折是否復位，對交叉韌帶以外的損傷行一期處理。對3例合并半月板損傷不嚴重者實施縫合修補，1例合并半月板損傷嚴重者者實施部分半月板切除術。3例需同時縫合修補半月板和側副韌帶并重建交叉韌帶者，應在脛骨平臺骨折復位內固定后實施。術后將患肢抬高，維持膝關節(jié)伸直位，加壓包扎48 h。解除包扎后，予以CPM機被動功能鍛煉。術后10～12周可扶拐不負重行走。 術后90 d行X線檢查觀察骨折愈合情況,根據愈合情況逐步負重行走。

1.3 效果評定 采用Rasmussen評分標準[2]評定膝關節(jié)恢復情況，包括伸膝、行走能力、疼痛程度、關節(jié)穩(wěn)定性及活動度。優(yōu)為≥27分，良為26～20分，可為19～10分，差為≤9分。

2 結果

本組42例患者術后均獲骨性愈合，愈合時間3～4個月。術后均未發(fā)生切口及關節(jié)感染、皮膚壞死、下肢血栓形成等早期并發(fā)癥。對患者均進行6～18個月的隨訪，膝關節(jié)功能Rasmussen評分標準評價關節(jié)功能恢復效果：優(yōu)29例，良11例，中2例。優(yōu)良率為95.23%。隨訪期間未發(fā)生內固定物斷裂、松動、創(chuàng)傷性關節(jié)炎等其他并發(fā)癥。

3 討論

脛骨平臺骨折治療的目的是準確復位以恢復關節(jié)面平整，固定牢固以促進愈合良好和術后早期功能鍛煉恢復關節(jié)的穩(wěn)定性。傳統(tǒng)切開復位內固定術多需切開關節(jié)囊，軟組織剝離范圍廣，加重膝關節(jié)周圍的軟組織損傷，對術后早期功能鍛煉產生不利，影響膝關節(jié)功能恢復[3]。采用關節(jié)鏡監(jiān)視下骨折復位固定，關節(jié)面顯露良好，提高復位精確性，同時對骨塊及周圍組織的血供破壞小、手術創(chuàng)傷小、利于骨折愈合、減少術后關節(jié)粘連，有利于關節(jié)穩(wěn)定和早期功能鍛煉。對塌陷骨塊采用鏡下定位，在塌陷骨塊旁做小切口將其整體撬撥上移，再從小切口將自體松質骨或異體骨植于塌陷骨缺損下，使骨折復位，還在關節(jié)鏡監(jiān)視下一邊擰入螺釘或骨栓等內固定器，一邊防止已復位關節(jié)面骨塊移位，避免對塌陷骨塊盲目開窗復位、植骨帶來的較大損傷。可引出關節(jié)腔內積血和對膝關節(jié)腔積血、骨軟骨屑進行沖洗，從而減少膝關節(jié)近遠期并發(fā)癥。可在關節(jié)鏡直視下確定半月板、交叉韌帶、關節(jié)軟骨是否損傷以及損傷程度。術中還可利用關節(jié)鏡修復損傷的半月板和韌帶，以減少關節(jié)不穩(wěn)定因素。對于半月板損傷，可根據不同損傷程度行鏡下修補、部分切除或全部切除。應注意嚴格掌握手術適應證，對Schatzker Ⅳ型以上的脛骨平臺骨折，由于骨折碎裂程度重、移位情況更為復雜、無法選擇術中關節(jié)面復位的參照物，從而難以對撬撥和復位進行精確定位，因此不建議采用關節(jié)鏡輔助下骨折復位內固定。而將關節(jié)鏡作為診斷和處理合并其他結構損傷的工具。

[1] 劉志雄.骨科常用診斷分類和功能結果評定標準[M].北京：科學技術 出版社,2005:119-120.

[2] 趙景新，張英，徐叢，等.關節(jié)鏡輔助下應用經皮鋼板內固定術治療脛骨平臺骨折18例[J].重慶醫(yī)學，2011，35(12)：3 618-3 619.

[3] 胡超，張?zhí)腋塘? 脛骨平臺骨折的治療現(xiàn)狀[J]. 中國骨與關節(jié)損傷雜志，2012，27(2)：191-192.

(收稿 2016-04-18)

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