人工肱骨頭置換治療老年肱骨近端粉碎性骨折13例

張楷利

河南信陽職業技術學院附屬醫院 信陽 464000

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人工肱骨頭置換治療老年肱骨近端粉碎性骨折13例

張楷利

河南信陽職業技術學院附屬醫院 信陽 464000

目的 觀察人工肱骨頭置換治療老年肱骨近端粉碎性骨折的效果及安全性。方法 對13例肱骨近端粉碎性骨折實施人工肱骨頭假體置換術，術后早期進行肩關節功能鍛煉。觀察治療效果。結果 13例患者均獲隨訪12～16個月，依據肩關節Neer評分標準，總體優良率84.62%(11/13)。無1例發生感染，假體松動等手術并發癥。結論 嚴格掌握手術適應證，術后早期進行肩關節功能訓練，人工肱骨頭置換手術治療老年肱骨近端粉碎性骨折，術后功能恢復優良率高，并發癥發生率低。

老年肱骨近端骨折；粉碎性；人工肱骨頭置換

肱骨近端骨折指肱骨外科頸及其以上部位的骨折。老年患者多伴骨質疏松，發生肱骨近端粉碎性骨折比例較高。2012-01—2014-11間，我們對13例老年肱骨近端粉碎性骨折患者實施人工肱骨頭置換術，術后功能恢復較好，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組13例患者均有明確外傷病史，其中男3例，女10例；年齡63～74歲，平均68.52歲。致傷原因：車禍傷9例，滑跌傷4例, 均為新鮮骨折。Neer分型：Ш型8例，Ⅳ型5例。左側4例，右側9例。受傷至手術時間4～8 d。 4例伴肱骨頭脫位，3例合并大小結節撕脫。排除合并同側肢體多處骨折；合并心腦血管疾病和嚴重肝腎功能不全及精神障礙等患者。術前均行肩關節正、側位X線片，必要時行CT掃描及三維重建，了解骨折類型及骨折塊移位等情況。

1.2 手術方法 臂叢麻醉或全麻，取仰臥位，肩墊高30°，頭轉向健側。采用hompson入路，由三角肌與胸大肌間隙進入，游離頭靜脈，三角肌向外側牽開，切開關節囊，逐層顯露至骨折斷端。牽開肱二頭肌長頭腱，辨認大、小結節。合并大小結節撕脫骨折者將大、小結節連同其上附著肩袖一并用縫線標記，不可分離肩袖與大小結節[1]。仔細沿肱骨解剖頸截除肱骨頭后，對其測量或對術前預估數據進行核對調整，清理關節盂內骨折碎片。修整保留部分游離的大小結節。實施行肱骨干擴髓，取小骨塊塞填肱骨髓腔，深度超過假體長度3 cm。置入人工肱骨頭試模，在保持試模后傾約30°位置行前后抽屜試驗及下方穩定試驗。反復檢查肩關節的穩定性和活動度，確認合適型號的假體，安放水泥型肱骨頭假體。根據三角肌張力調節假體高度。修復大小結節和肩袖，如大、小結節與近端肱骨接觸不良，可從肱骨頭內取出松質骨植骨，用愛昔幫縫線將大、小結節重建于肱骨上，修復肱二頭肌長頭腱，檢查關節活動度。創面徹底止血，置引流管，逐層縫合。術后三角巾懸吊，在醫師指導下自術后第1天即可開始行腕、手部的主動活動，術后1周開始被動活動肩關節鍛煉，3周后去除三角巾懸吊,開始重力輔助下的鐘擺式鍛煉。術后7周～12周復查X線，如患肩肩袖愈合滿意，可行滑輪輔助下的上舉鍛煉和肩部肌肉的等長收縮等，并逐漸增加肩關節活動范圍。

1.3 療效評判標準[1]根據Neer肩關節功能評分標準：解剖位置重建10分，活動度25分，功能30分，疼痛35分。以上4項分數相加。優：≥90分， 良：80～89分， 可70～79分，差：<70分。優良率=(優+良)/總例數×100%

2 結果

本組患者均順利完成手術，，愈合手術時間45～90 min，術中出血量100～286 mL，切口均I期愈合。患者均獲12～18個月隨訪。無感染、腋神經損傷、關節脫位、假體周圍骨折、假體下沉、松動等。依據Neer評分系統標準，優：7例，良：4例，可2例，優良率84.62%。

3 討論

肱骨近端骨折的治療應達到有效減緩疼痛，建立可靠固定，促進良好肩袖重建，利于早期鍛煉，最大可能恢復肩關節正常功能等目的。對于大多數無移位或者移位<1 cm、成角畸形< 45°的肱骨近端骨折，采用非手術治療，可取得良好效果。而對粉碎性且移位、成角明顯、伴骨質疏松的肱骨外科頸骨折和肱骨大、小結節骨折及多數三、四部分骨折常需手術治療。鋼板內固定手術雖能在一定程度上有利于患者進行關節康復訓練。但因放置鋼板切開范圍廣，破壞局部血供，易對肩肘造成損傷[2]，增加肩袖重建難度。鎖定鋼板內固定的牢固程度有所提高，抗旋轉能力增強，但依然存在螺絲松動等問題，特別對年齡較大伴有骨質疏松者，固定效果差，愈合時間長，易造成術后肩關節疼痛、活動障礙、肱骨頭缺血壞死、畸形愈合和骨不連等并發癥。我們對肱骨近端粉碎性骨折患者實施人工肱骨頭置換手術，創傷小、手術時間短、對組織干擾少、疼痛輕、可早期開展功能鍛煉，增加關節穩定和重建肩關節功能效果。但臨床需嚴格掌握手術適應證：(1)肱骨頭腫瘤。(2)肱骨頭關節面壓縮>50%。(3)肱骨頭劈裂骨折或塌陷骨折>45%者。(4)伴或不伴有脫位的四部分骨折。(5)嚴重的三部分骨折或伴有脫位合并骨質疏松。同時術中注意：(1)術前完善檢查，科學評估，如無手術禁忌證及全身情況穩定的情況下應早期開展。(2)大小結節和肩袖的完整修復是使骨折后的肩關節成為一個無痛的、活動范圍接近正常關節的關鍵。對合并大、小結節均有撕脫，肩袖均有損傷患者，如結節能夠重建應盡量用牢固、結實的縫線將其固定于肱骨上。特別是大結節的解剖復位不僅是修復肩袖的重要基礎，還可以清晰辨認結節間溝。通過大、小結節和結節間溝準確確定該肱骨頭的正常后傾角。(3)術中規范操作，保持正確假體置入位置。 肩關節假體的正確置入是平衡周圍軟組織張力和維持肩關節穩定的基礎。同時術中注意保護三角肌止點，完整牢固修復肱二頭肌長頭腱，并根據三角肌的緊張程度合理判斷假體的高度。(4)術后早期開展肩關節活動，防止關節粘連、減少肌肉萎縮、提高關節活動度、加強肌肉力量[3]。

[1] 何幫劍，金紅婷，呂一，等.切開復位鎖定鋼板內固定和人工肱骨頭置換治療高齡肱骨近端粉碎性骨折的對比研究[J].中醫正骨，2013，25(1)：26-29.

[2] 張澤遠.肱骨近端鎖定鋼板治療肱骨近端粉碎性骨折的療效分析[J].現代生物醫學進展，2013，13(20)：3 908-3 910.

[3] 周來喜,許世存,鄭廷忠,等.人工肱骨頭置換及鎖定接骨板治療老年肱骨頭粉碎性骨折的對比研究[J]. 中國骨與關節損傷雜志, 2005, 20(7): 492-493.

(收稿 2016-01-11)

R683.41

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1077-8991(2016)04-0072-02