剖宮產術后腹壁子宮內膜異位癥臨床分析

左海琴

·臨床醫學· ·短篇論著·

剖宮產術后腹壁子宮內膜異位癥臨床分析

左海琴

剖宮產術；腹壁；子宮內膜異位癥

子宮內膜異位癥(endometriosis，EM)為育齡女性常見疾病之一，當具有生長功能的子宮內膜組織出現在子宮腔被覆黏膜以外的身體其他部位時，稱為子宮內膜異位癥。EM雖為良性病變，但其具有浸潤、轉移和復發的惡性生物學行為，嚴重影響孕齡婦女的生活，成為難治之癥。常發病于盆腔、卵巢、子宮。盆腔外的EM少見，僅占1%～10%，包括腹壁、會陰切口、臍部、膀胱、腎臟、肺、心包、腸道等部位。近年來，由于剖宮產率的逐年增加，術后腹壁切口EM的發病率亦有所上升，應引起臨床醫師的高度重視?，F將我院2010年5月至2015年5月收治的29例腹壁子宮內膜異位癥的臨床資料進行回顧性分析。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年5月至2015年5月我院收治的剖宮產后腹壁切口EM患者29例，年齡24～45歲，平均(29.5±8.5)歲。腹壁縱切口8例，橫切口21例，其中二次切口8例，急診剖宮產13例，擇期剖宮產8例，均為院外剖宮產。發病時間(剖宮產至出現癥狀)：9例在術后半年發病，13例在術后1年發病，5例在術后2年發病，2例在術后3年內發病。所有病例術后均經病理診斷為EM。

1.2 臨床表現 29例患者均有不同程度的經期切口瘢痕處脹痛或針刺、刀割樣疼痛，局部發現結節及腫塊，并有與月經相伴的周期性疼痛或觸痛，經期腫物可出現不同程度增大，隨后腫物逐漸縮小、疼痛減輕、消失。腫塊觸之質韌，與周圍組織界限欠清，活動差，不同程度觸痛。其中26例為單發結節，3例為多發。腫塊直徑1.5～6.0 cm。

1.3 輔助檢查 超聲檢查均提示腹壁內不均質低回聲團，形態不規則，與周圍組織界限不清，無完整包膜，彩色多普勒血流顯像(CDFI)未見明顯血流信號。其中16例患者行CA125檢查，均未見該指標明顯升高。

1.4 治療及術中所見 29例腹壁內膜異位癥患者均在局麻或腰硬聯合麻醉下行異位病灶結節切除術，切除范圍超過正常組織0.5～1.0 cm，局部使用生理鹽水沖洗。手術時機選擇在月經過后3～7 d，此時腹壁異位包塊較小，與周圍正常組織界限相對明顯，利于徹底手術。

2 結果

所有病灶均經病理檢查證實為異位的子宮內膜組織(病理檢查子宮內膜樣腺體、子宮內膜間質、纖維素及血液4種成分中如見2種即可診斷)。切口均愈合良好。術后口服米非司酮3～6個月，復發1例。

3 討論

EM的發生率較低，往往不被婦產科醫生重視，近年來隨著我國剖宮產率上升發病率也逐年增加[1]。

3.1 發病機制 子宮內膜異位癥的發病機制目前尚未明確，多數學者認為與種植學說、體腔上皮化生學說、免疫學說及血行淋巴播散學說等[2]有關。剖宮產術后腹壁切口子宮內膜異位癥目前被廣泛認為主要是由于手術中醫源性播散造成。即剖宮產術切開腹壁后不再保護切口，下段切口位置偏高且與破膜同時進行，切口全層縫合等原因可將子宮內膜帶至新鮮切口處，并在該處種植形成子宮內膜異位癥。隨著傷口愈合，包裹于其中的子宮內膜在卵巢分泌激素的影響下，發生與正常子宮內膜組織相同的增殖期、分泌期、剝脫性出血等變化。最終導致局部腫塊的形成，并伴隨月經來潮出現不同程度的增大、硬結、疼痛、甚至破潰等臨床癥狀。

國內學者郎景和教授等發現EM的在位子宮內膜在粘附、侵襲和血管形成等諸多方面有別于正常內膜。這種差異很可能在于基因表達的差異。據此，提出了EM發病的分子機制假說，即“在位內膜決定論”。EM發病與否取決于患者在位內膜的特性。經血逆流只是實現這一由潛能到發病的橋梁[3]。同樣EM的發生除內膜種植外，也可能取決于患者在位內膜的特性，而手術操作也只是起到橋梁作用。這也許是雖然大量的剖宮產術，但術后只有極少數發生腹壁子宮內膜異位的原因所在。

3.2 診斷特點 典型的病史及臨床表現：(1)剖宮產手術史；(2)腹壁切口處發現結節，其大小可隨月經周期發生經前期增大，經后縮小的變化。結節可隨月經周期出現進行性增大；(3)腹壁切口處結節與月經相關的周期性疼痛，經前開始，經期疼痛加劇，經后緩解。

超聲檢查可輔助明確病灶的部位、大小、質地、與周邊界限、血流信號等情況。另外，CT、CA125、細針穿刺細胞學活檢等均有助于術前明確診斷。其中組織病理學檢查是確診的主要依據。

3.3 腹壁子宮內膜異位的治療有藥物治療和手術治療 藥物治療EM有多種方案，但僅能控制和緩解病情，無法根治。且藥物的不良反應可隨用藥時間的延長而加重。因切口瘢痕的組織較硬，病灶被大量纖維增生組織包裹，藥物達到病灶的濃度較低。子宮內膜異位癥具有類似惡性腫瘤的種植侵蝕能力，且對藥物治療不敏感，藥物、物理、激光治療效果差，因此病程越長，病變侵及范圍越廣、越深。所以一經確診，應及早行手術。切除病灶時范圍要足夠大，切除范圍大于病灶邊緣0.5～1 cm，保證無殘留異位灶，以防止復發。手術的徹底性與否與術后復發直接相關。若病灶界限不清，術前需輔以米非司酮片10～25 mg或米非司酮膠囊5 mg，每日1次；或孕三烯酮2.5 mg，每周2次，連服3個月。使病灶縮小，界限清楚后手術。若部分病變大面積累及腹直肌筋膜甚至腹膜，可采用補片或皮瓣移植；對于手術邊緣切除不滿意者，可術后輔助米非司酮或孕三烯酮藥物共3～6個月，防止復發。即使已絕經者也應手術，以防惡變。

3.4 預防 腹壁子宮內膜異位癥的發生與手術引起的醫源性子宮內膜種植有關，降低剖宮產率是預防本病的關鍵所在?？偨Y如下：(1)嚴格掌握剖宮產指征，對無指征者盡量經陰道分娩，減少剖宮產發生率；(2)手術醫師應重視手術質量，注意術中腹壁切口的保護，盡可能使胎盤自然娩出，防止徒手剝離胎盤時胎膜撕脫斷裂，另擦拭宮腔時使用的紗布應為一次性，盡量避免蛻膜組織和子宮內膜間質散落在手術區；(3)使用可吸收線縫合子宮切口時，縫線應避免穿透子宮內膜層?？p合子宮的可吸收線最好不再用于縫合腹膜；注意解剖層次，不能將腹膜縫入腹壁切口的前鞘或筋膜內，以免具有潛在分化能力的腹膜會在異位組織內受到刺激分化成內膜組織；(4)關腹前用生理鹽水充分沖洗腹腔，關腹后用0.9%氯化鈉注射液或0.5%甲硝唑溶液沖洗腹壁切口，以稀釋子宮內膜，減少其粘附于切口的可能；(5)提倡產后母乳喂養，哺乳可抑制排卵，延遲卵巢功能的恢復，使手術中可能散落于腹壁切口的子宮內膜組織因缺少激素作用，不能生長，從而減少腹壁切口內異癥的發生。

[1] 冷金花，郎景和，楊佳欣.子宮內膜異位癥的診治進展[J].中華婦產科雜志，2000，35：53.

[2] 李亞里.特殊部位子宮內膜異位癥的發生及處理[J].中國實用婦科與產科雜志，2002，18：145.

[3] 李華軍，郎景和，劉珠風，等.子宮內膜異位癥患者在位內膜的異常生物學特性[D].材料物理與化學專業博士論文，2007：323.

(本文編輯：甘輝亮)

332005 江西 九江，解放軍91551部隊門診部

R719.9

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10.3969/j.issn.1009-0754.2016.06.025

2016-03-15)