宮頸機能不全行宮頸環扎術患者的護理

鄧燕紅　陳艷紅　梁麗霞　謝玉珍　黃燕芳　何青　李映桃

510150　廣州市　廣州醫科大學附屬第三醫院產科

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宮頸機能不全行宮頸環扎術患者的護理

鄧燕紅陳艷紅梁麗霞謝玉珍黃燕芳何青李映桃

510150廣州市廣州醫科大學附屬第三醫院產科

摘要目的：探討宮頸機能不全行宮頸環扎術患者的醫療護理對策和妊娠結局。方法：選擇2013年9月～2014年10月我院收治的53例宮頸機能不全患者，其中19例行預防性宮頸環扎，34例患者行治療性、緊急性宮頸環扎。總結治療和護理方法。結果：53例宮頸機能不全患者，臨近足月拆線41例，出現臨產征兆或已臨產拆線12例；預防性宮頸環扎29例中流產2例，早產3例，足月產24例；治療性/緊急性宮頸環扎24例中，流產2例，早產10例，足月產12例；新生兒均正常健康，孕產婦無宮頸裂傷，恢復良好。結論：宮頸環扎術有效防治因宮頸機能不全而發生的流產、早產。在護理工作中，除了嚴密觀察病情外，應該熟悉宮頸環扎的各種危險因素及臨床表現，通過定時產檢和微信平臺對患者進行實時正確的健康指導，警惕感染、早產的發生，并及時配合醫療干預，能改善預后。

關鍵詞宮頸機能不全；宮頸環扎術；護理；妊娠結局

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.06.036

宮頸功能不全(CIC)即宮頸管內口松弛，是導致妊娠中期多次流產和早產的主要原因之一。目前，治療宮頸功能不全的方法主要為宮頸環扎術，其目的是加固宮頸峽部括約肌功能，修復宮頸，建立正常宮頸內口的形態和功能，對防治孕中期反復自然流產、延長妊娠時間、提高胎兒成活率起著關鍵作用[1]。隨著近年來宮頸環扎手術例數的增多，環扎術后患者的護理和妊娠結局逐漸引起人們的重視，筆者對我院收治的53例宮頸環扎術患者的醫療護理對策和妊娠結局進行總結，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2013年9月～2014年10月我院收治的宮頸機能不全行宮頸環扎術患者53例，年齡24～39歲。年齡﹤30歲有25例，30～34歲23例,年齡≥35歲5例。其中初產婦48例，經產婦5例，單胎妊娠42例，雙胎妊11例。既往流產史≥2次23例，晚期流產史(孕16～27+周)30例。宮頸機能不全診斷標準[1-2]：(1)病史及臨床表現。具有明確的宮頸損傷史或者妊娠中期(20～22周)反復自然流產史，流產時往往無先兆癥狀，無宮縮而頸管消退，甚至羊膜突出發生流產。(2)查體。非孕期宮頸陳舊性裂傷達穹隆或宮頸陰道段短于0.5 cm,也可能外觀正常。(3)輔助檢查。①非孕時在黃體期用8號宮頸擴張器試探宮頸內口無阻力。②子宮輸卵管碘油造影檢查宮頸內口水平的頸管狹部漏斗區呈管狀擴大寬度>6 mm。③孕期會陰或陰道B超提示宮頸管縮短(<25 mm)或者宮內口寬>15 mm。

本次妊娠前根據病史及臨床表現和用8號宮頸擴張器試探宮頸內口無阻力而診斷者20例，孕期動態經會陰或陰道B超者共33例(其中13～16+6周診斷者10例，17～20+6周診斷者16例；21+6～24周診斷者4例)，產檢無宮縮，檢查頸管消退，宮口開大2～4 cm，甚至羊膜突出而急診B超檢查均有不同程度的宮頸管縮短、宮頸內口漏斗形或呈“V”字或“U”字改變，甚至羊膜囊已部分膨出于擴張的宮頸外口處診斷者3例。預防性宮頸環扎29例，手術孕周12～14周；治療性、緊急性宮頸環扎24例(限期手術21例，孕周16～24周，其中3例入院宮口開3 cm，入院6～12 h緊急手術。

1.2手術治療方法本組53例宮頸環扎術均采用椎管內麻醉，手術方式采用宮頸環繞縫合術。預防性宮頸環扎29例環扎孕周12～14周，限期行治療性宮頸環扎21例行環扎術孕周16～22周，均用慕斯帶線，采用MeDonald法宮頸環扎術在相當于宮頸內口水平處，行“U”字型分別在時鐘5～1點和7～11點進出針，至少進入2/3以上肌層深度，但不能穿透黏膜，避開宮頸3點和9點血管豐富處。在子宮頸前方(時鐘11點～1點)拉緊縫線兩端打結，線端留2 cm，便于拆線，術后宮口可容指尖。緊急性治療性宮頸環扎3例，有羊膜囊脫出者先用手指裹鹽水紗布輕輕上推至宮頸內口水平；用無齒卵圓鉗夾持宮頸前后唇并稍向下牽拉，于宮頸內口處用大圓針10號絲線自11點處進針，9點處出針，7點處進針5點處出針，3點處進針，1點處出針縫線深度達2/3宮頸肌層，穿一根橡皮管在陰道前穹窿打結，宮頸容一小指尖即可。

1.3拆環扎線時機(1)出現臨產征兆或已臨產。見紅、宮縮每10 min 1～2次、胎膜早破等即行宮頸環扎拆線，嚴防發生宮頸撕裂傷。(2)臨近足月。雙胎妊娠孕34周拆線為宜，單胎妊娠孕36周拆線為宜。(3)生殖道感染和并發癥出現。臨床出現縫線異位、環扎物難以去除及宮頸管裂傷、宮頸管狹窄和產褥期感染等并發癥。

2護理

閉合的宮頸和完整的羊膜腔以及相對安靜子宮肌活動是維持妊娠的重要條件。宮頸環扎和恰當宮縮抑制劑聯合應用，是提高干預效果的關鍵[1]。

2.1專科護理(1)預防和限期性治療性宮頸環扎術后指導孕婦臥床2～3 d，緊急治療性宮頸環扎術后絕對臥床至28周或至分娩。保持大便通暢，預防發生便秘，排便忌用腹壓。指導術后床上使用便盆排大小便至可離床活動。指導床上運動肢體，每天3次，每次20～30 min，在餐后1 h開始，以促進腸蠕動和預防下肢靜脈栓塞的發生。B超提示羊膜囊突入宮頸管者要嚴格執行臀高位[3]，注意觀查患者有無腹痛、腹脹、下腹墜脹,有無宮縮和陰道出血現象。重視患者主訴,有異常隨時報告醫師處理。(2)圍手術期椎管內麻醉患者術后去枕平臥6 h，嚴密觀察患者子宮收縮情況，陰道出血情況，觀察生命體征。安靜子宮肌活動的處理：預防性宮頸環扎術前和術后24～48 h內給予黃體酮肌內注射，術中或術后24 h內給予靜脈抗生素防感染治療；本組29例圍手術期均無并發癥，術后3 d出院。治療性或緊急性宮頸環扎，術前對超聲提示宮頸已退縮者，因宮頸環扎后的縫線刺激，對敏感的子宮可誘發宮縮，腹壓增加或腸蠕動加劇也可誘發宮縮，給予臀高位，根據宮縮的具體情況使用強有力宮縮抑制劑，可以靜脈輸入鹽酸利托君、硫酸鎂預沖擊量、負荷量及維持量，以達到最好的抑制宮縮效果，減輕胎囊張力。本組12例限期環扎的患者術后均出現不同程度的宮縮，遵醫囑使用宮縮抑制劑硫酸鎂或安定3～5 d，應用時嚴格控制輸液輸入速度，觀察用藥過程中是否發生呼吸抑制、血壓驟降、心律失常、鎂中毒等不良反應。術中及術后48～72 h內給予靜脈抗生素防感染治療。(3)會陰護理和預防感染。行預防性宮頸環扎術并發感染率為1%，宮頸擴張后施術則感染增加30%。長時間臥床少動，陰道分泌物大量蓄積，易致陰道炎，并且陰道炎是宮頸環扎術的主要失敗原因。觀察孕婦陰道分泌液情況，圍生期每2～4周查白帶常規，出現細菌性陰道病及時予局部藥物治療，其中42例白帶清潔度Ⅲ～Ⅳ度，診斷細菌性陰道病，需陰道抹洗和局部抗生素治療。若術后留置尿管24 h，注意保持尿管清潔和會陰清潔，用安爾碘抗菌液原液會陰擦洗每日2次。

2.2心理護理宮頸環扎術大多針對因宮頸機能不全而反復流產的孕產婦，大都擔心手術能否成功和胎兒的質量，還懼怕手術失敗，再次發生流產、早產，心理壓力大易致緊張、焦慮。所以，向患者及家屬介紹疾病的相關知識，將成功的病例介紹給患者及家屬，解除術前的精神顧慮，讓患者以良好的心理狀態接受手術極為重要。護士在患者接入手術室后準備物品和環境的同時，向其家囑講解術后的注意事項，預防宮頸環扎術并發癥包括出血、感染、宮頸創傷、胎膜早破和縫線異位，環扎物難以去除；遠期并發癥如宮頸撕傷、瘢痕以及以后每次妊娠都需做環扎術等也要詳細給他們講解，注意溝通技巧緩解家屬的焦慮情緒。本院創新性地建立了以宮頸機能不全的患者、醫師和專科護士組成的“快樂孕媽媽”QQ群和微信群，通過網絡平臺的形式，及時解答患者們的相關醫學和心理問題，并進行有效指導和指引。并讓患者們通過QQ群、微信群互相認識、互相溝通、互相鼓勵，并定期聚會面談介紹經驗和咨詢醫護人員，取得良好效果。做到及時指導患者特殊情況如陰道分泌物多、破水、見紅和胎動減少及時就醫。

2.3飲食指導患者術后6 h內禁食禁水,6 h后進食流質或無渣半流飲食，24 h后進食普食。行宮頸環扎術的孕婦，子宮頸部較正常偏短或偏寬，大量干硬的糞便積存直腸內，可引起腸道強烈收縮，進而誘發子宮收縮，增加流、早產的危險[4]，因此，術后保持大便通暢是手術成功的關鍵因素之一。高纖維膳食是在膳食中增加膳食纖維的攝入量，刺激腸道蠕動，降低腸道內壓力，可增加糞便中膽汁酸和有害毒物的排泄，同時還可以產生揮發性脂肪酸，有滑瀉作用[5]。鼓勵孕婦多吃富含膳食纖維的食物，如根莖類、葉菜類蔬菜和大塊的水果等，同時膳食中可選擇一些通便的食物，如蜂蜜、核桃及香蕉等，尤其需指導患者飲食中碳水化合物、蛋白質、脂肪的合理搭配，保持體重的適宜增長。指導患者進行床上排便訓練，養成定時排便習慣，緩解排便時的緊張心理。排便時抬高床頭，指導孕婦用力呼氣，切忌用力不當誘發宮縮。對飲食生活指導后，仍排便困難者，可使用軟化大便藥乳果糖/小麥纖維顆粒或外用輕瀉劑開塞露等。

2.4健康教育和隨訪(1)教會患者自我觀察陰道分泌液情況，如分泌液的量、顏色、味等有無異常，如自覺有異常及時復查，注意個人衛生，保持外陰清潔，防止感染。避免感染易導致流產、早產、胎膜早破的發生。每4周復查白帶1次。(2)每4周復查陰道彩超(宮頸情況)和胎兒纖聯蛋白1次，至孕32周，做早產的預測和評估。28周后胎心監護每1～2周1次。(3)如出現陰道出血或宮縮每小時1～2次即到醫院就診。(4)出院后盡量以臥床休息為主，避免使用腹壓，禁止性生活和盆浴。及時加入“快樂孕媽媽”Q群和微信群，通過網絡平臺的形式隨時實時醫療和護理指導，預約孕期定期產檢，如有異常及時來醫院就診。

3妊娠結局

預防性宮頸環扎29例中，流產2例；早產3例，分娩孕29+～32+周，新生兒平均體重(2000±5)g，新生兒窒息1例；足月產24例，分娩孕37+～40+周，新生兒平均體重(3041±80)g，新生兒窒息0例；治療性/緊急性宮頸環扎24例中，流產2例；早產10例，新生兒平均體重(2010±16)g，新生兒窒息0例；足月產12例；新生兒平均體重(2996±79)g，新生兒窒息0例；孕產婦無宮頸裂傷，恢復良好。

4討論

宮頸機能不全的發生率為0.1%～2.0%，在妊娠16～28周習慣性流產中占15%,宮頸機能不全由先天發育不全或后天性宮頸損傷所致[1]。由于宮頸內口纖維結締組織斷裂或宮頸峽部括約肌功能降低，使宮頸內口呈現病理性擴張和松弛。妊娠中期宮頸內口進一步擴張，頸管消失，羊膜囊脫出，繼而引發流產、早產。對孕前已經診斷為宮頸機能不全者，建議妊娠早、中期(13～14周)宮頸尚未開始變化前進行作為預防性(選擇性)宮頸環扎術，效果較好。治療性環扎術是指當宮頸發生變化，和/或羊膜囊已脫出宮頸口，或已經發生早產臨產時，以干預為目的，為阻斷產程進展所采取的手術，又稱為緊急宮頸環扎術，目的主要是修復及建立宮頸內口的形態和功能，阻止子宮下段的延伸及宮口擴張，協助宮頸內口承擔妊娠壓力[6]。延長孕周有效的護理措施輔助提高手術成功率尤為重要，通過護理人員加強對宮頸環扎術后患者的心理護理、飲食護理及預防便秘的護理等一系列護理措施，可以減低手術患者的術后不良癥狀，間接提高宮頸環扎術的手術成功率使患者保胎成功。而先兆流產或先兆早產征兆出現時，及時配合強有力的宮縮抑制劑如鹽酸利托君圍術期抑制宮縮效果更佳；另外，術后宮內感染也能夠導致宮頸環扎術失敗，預防和治療泌尿生殖道感染，恰當地會陰護理，方能保證手術的成功，提高胎兒成活率。其次，醫護患利用網絡媒體，線上線下實時隨訪指導，及時產檢診治，可有效避免宮頸環扎術嚴重并發癥如宮頸裂傷，拆除環扎線困難和生殖道感染等嚴重并發癥。

總之，宮頸環扎可術有效防治因宮頸機能不全而發生的流產、早產，在護理工作中，除了嚴密觀察病情外，應該熟悉宮頸環扎的各種危險因素及臨床表現，通過定時產檢和微信平臺對患者進行實時正確的健康指導，預防感染、早產的發生，并及時配合醫療干預，可改善預后。

參考文獻

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(本文編輯劉學英)

(收稿日期：2015-06-23)

通信作者：李映桃

鄧燕紅:女，本科，主管護師