改良完全腹腔鏡下巨脾切除加賁門周圍血管離斷術的手術配合

龔榮花　顧　梅　尹恩靜　蔣國慶　柏斗勝

225001　揚州市　江蘇省蘇北人民醫院手術室

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改良完全腹腔鏡下巨脾切除加賁門周圍血管離斷術的手術配合

龔榮花顧梅尹恩靜蔣國慶柏斗勝

225001揚州市江蘇省蘇北人民醫院手術室

摘要目的：探討改良完全腹腔鏡下脾切除加賁門周圍血管離斷術的手術配合。方法：回顧性分析我院2010年1月～2013年3月施行改良完全腹腔鏡下脾切除加賁門周圍血管離斷術41例患者的臨床資料。結果：早期2例因術中難控制性出血行中轉開腹，余39例患者均在完全腹腔鏡下施行,平均手術時間(221±60)min，平均失血量(190±167)ml，術后(10.4±2.2)d出院，術后僅1例患者出現并發癥，隨訪3個月至1年均無再次出血發生。結論：改良完全腹腔鏡下脾切除加賁門周圍血管離斷術，無需擴大腹壁切口，具有創傷小、并發癥少、恢復快的特點。精湛的手術操作技術與嫻熟的手術配合是該類手術成功的關鍵。

關鍵詞腹腔鏡；脾切除；賁門周圍血管離斷；手術配合

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.07.035

The operative cooperation of the modified complete laparoscopic splenectomy plus esophagogastric devascularization

GONG Rong-hua,GU Mei,YIN En-jing,et al(Subei People′s Hospital,Yangzhou225001)AbstractObjective:To explore the operative cooperation of the modified complete laparoscopic splenectomy plus esophagogastric devascularization.Methods:Made retrospective analysis of the clinic documents of 41 cases of patients who had undergone the modified complete laparoscopic splenectomy plus esophagogastric devascularization from January 2010 to March 2013.Results:Only two cases, on the early stage, converted to the laparotomy because of the uncontrollable intraoperative bleeding. The rest 39 cases of patients all undergone the complete laparoscopic operation with the average operative duration of (221±60) minutes, average blood lose volume of (190±167) ml and discharge from hospital after (10.4±2.2) postoperative days. Only 1 case of patient had suffered complications, and all patients had no second hemorrhage occurrence in the follow-ups during 3 to 12 months after their operations.Conclusion:The modified complete laparoscopic splenectomy plus esophagogastric devascularization neen′t require enlarging the abdominal wall incision and has the advantages of few complications and rapid recovery. The key to the success of this kind of operation is the exquisite operative techniques and adept operative cooperation.

Key wordsLaparoscopic；Splenectomy；Esophagogastric devascularization；Operation cooperation

食管靜脈曲張破裂出血是門靜脈高壓疾病最嚴重的并發癥和死亡原因，而脾臟切除加賁門周圍血管斷流術已成為首選術式。肝硬化門靜脈高壓患者由于凝血功能障礙、腹腔血管曲張，手術風險大。近年來腹腔鏡下脾切除加賁門周圍血管離斷術已得到一定的實施,但尚未廣泛開展。以往有文獻報道[1-3]該類手術，術中需取1個輔助切口或擴大1個操作孔至4 cm以上用于取出脾臟。我院2010年1月～2013年3月對該技術進行了改良，施行完全腹腔鏡下脾切除加賁門周圍血管離斷術[4]，手術配合取了得良好效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料本組患者41例，其中2例因術中難控制性出血行中轉開腹，余39例，男24例，女15例。平均年齡(56±10)歲。乙肝性肝硬化20例，丙肝性肝硬化3例，血吸蟲性肝硬化6例，酒精性肝硬化3例，自身免疫性肝硬化7例。改良完全腹腔鏡下脾切除聯合賁門周圍血管斷流術的適應證和禁忌證與傳統開腹手術基本相似。肝功能Child-Pugh分級為A和B級、無嚴重心肺功能障礙、能耐受腹腔鏡氣腹影響的患者均可行該類手術。肝功能Child-Pugh分級為C級、嚴重凝血功能障礙、有上腹部手術史的患者為該類手術的禁忌證。

1.2手術方法常規采用5孔法，先臍下插入10 mm戳卡(Trocar)置入30°腹腔鏡后，在右鎖骨中線肋下緣約3 cm及10 cm處分別取12 mm切口，在左鎖骨中線肋緣下方約10 cm處取12 mm切口，左腋前線脾下緣處取10 mm切口，分別置入Trocar。手術步驟如下：(1)用Ligasure離斷部分胃結腸韌帶和脾胃韌帶，游離脾動脈主干約1.5 cm并用Hem-O-Lock夾閉。(2)先盡可能游離出脾下極的血管并予以離斷，然后依次用Ligasure離斷脾結腸韌帶、脾腎韌帶和脾膈韌帶，再離斷胃短血管，最后將脾蒂前后方的脂肪結蒂組織作進一步的游離，使脾蒂盡可能地薄，用長60 mm的直線型切割吻合器(Ec60)切斷脾蒂。(3)用Ligasure離斷賁門周圍血管，游離食管下段。離斷順序：胃后壁、食管下段左側壁、食管下段的后壁，從胃后壁向右側沿胃小彎貼著胃壁離斷肝胃韌帶、食管前側壁，從前方沿胃壁游離剩余的肝胃韌帶、食管下段右側壁。(4)將12 mm Trocar更換成旋切器的專用Trocar，使用旋切器旋切脾臟。(5)檢查無出血后，在脾窩處放置引流。

2手術配合

2.1術前準備(1)常用儀器設備。包括腹腔鏡攝像系統1套，CO2氣腹機，冷光源，Ligarsure，血液回輸機，旋切機器，沖洗吸引裝置。(2)腹腔鏡器械。包括金手指拉鉤，膽囊抓鉗 ，旋切器械、勺狀鉗、大直角鉗、氣腹針、無損傷抓鉗、分離鉗、持針器、剪刀及5，10，12 mm Trcar等。(3)特殊物品。腔內直線切割吻合器及釘倉、止血棉花、小紗布數塊、引流管等。(4)開腹器械。脾切除包，框架拉鉤等。

2.2巡回護士的配合

2.2.1擺放所需體位患者采用仰臥分腿位，雙下肢分開以站立1名助手為準。左腰部墊一軟枕。右上肢外展，建立靜脈通道和動脈測壓。左上肢用布單包裹放于身旁，以便中轉進腹時迅速安裝框架拉鉤。由于需要變換體位，故術前需妥善固定患者。術中游離脾臟時，使患者向右側傾斜30°。行賁門周圍血管離斷術時調至頭高腳低位。

2.2.2積極維持循環系統穩定(1)首先建立兩路靜脈通道，一路用18號留置針建立外周靜脈通道，另一路由麻醉醫師行中心靜脈穿刺。(2)提前與血庫聯系濃縮紅細胞，血漿、血小板等血制品。(3)血液回收機的應用:①手術前正確連接一次性管路、儲血罐和離心泵等配套裝置，整個操作過程確保無菌。②配置肝素鹽水(25 000 U肝素+500 ml生理鹽水)，吸血前快速向儲血罐內注入肝素鹽水50～100 ml。③ 儲血罐內收集到600～800 ml血液時啟動進血鍵。④探及血沉后啟動清洗鍵用1000 ml生理鹽水清洗。⑤清洗后，打開凈血回輸袋的開關，按排空鍵將清洗好的血液注入儲血袋即可使用。(4)術前30 min應用抗生素，手術時間超過3 h者，術中再追加1次。

2.2.3病情觀察(1)密切觀察患者體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，及早發現病情變化。(2)門脈高壓患者凝血功能差，且脾功能亢進致貧血。同時，由于血液回輸要應用肝素類藥品，所以術中需密切觀察出血傾向，發現異常及時匯報醫師。(3)仔細記錄沖洗量、靜脈輸液量、尿液顏色和量，準確計算出入量、失血量。

2.3器械護士的配合

2.3.1脾切除的配合器械護士洗手鋪好無菌器械臺，把開腹器械和腹腔鏡器械分2個器械臺放置。仔細檢查每把腹腔鏡器械的軸節和微小螺絲，與巡回護士清點開腹的器械，紗布、縫針等，做到術中大出血時能夠立即中轉進腹。器械護士密切關注手術進展，及時傳遞器械。目前采用的分離順序是先分離脾周韌帶再斷脾蒂。處理脾下極時，忌用抓鉗硬拉，硬拉容易弄破脾臟引起出血。事先將腹腔鏡勺狀取石鉗的鉗口緊閉，用無菌的粘貼膜將鉗口包裹固定，這樣使其頭部圓鈍，從而不易損傷質脆的脾臟。遞Ligarsure分離至脾蒂后，胃短動脈等過粗血管遞Hom-O-lock夾閉，提前安裝腔內直線切割吻合器的釘倉處理脾蒂血管。

2.3.2賁門周圍血管離斷的配合遞無損傷鉗、Ligarsure離斷胃底曲張血管至賁門及食管。用Ligarsure分離胃小彎區網膜，切割曲張血管，顯露胃左動脈和靜脈，用Ligasure直接切斷。遞無損傷鉗、Ligarsure切割胃左動脈以上的所有曲張血管(包括賁門支和高位食管支)。用無損傷鉗將食管下拖6～8 cm，用Ligarsure將食管外曲張的靜脈一一切斷，將賁門處漿膜環切1周使其徹底“骨骼化”。及時傳遞小紗布條擦試腹腔內出血。

2.3.3脾臟的旋切器械護士傳遞旋切器的專用Trocar將一操作孔轉換為旋切脾臟的主操作孔后，傳遞金手指和抓鉗給助手以牽引暴露脾臟并將之很好地喂給主刀的旋切器。再傳遞大的膽囊抓鉗給主刀，以抓住脾臟進行旋切。旋切出的脾臟組織近似圓柱狀，旋切時應遵循由下向上、由右向左的原則，旋切時不要急于深入脾臟深層的實質內，以免旋切易造成較多的脾臟不規則碎片。取出旋切的條索狀脾臟標本后，遞勺狀鉗取出殘留的的脾臟碎屑、殘渣，再用大量生理鹽水沖凈腹腔，放置引流管后,關閉腹部切口。

3結果

早期2例因術中難控制性出血行中轉開腹，余39例患者均在完全腹腔鏡下施行,平均手術時間(221±60)min，平均失血量(190±167)ml，術后(10.4±2.2)d出院，術后僅1例患者出現并發癥，隨訪3個月至1年均無再次出血發生。

4討論

術前行微創和開腹這兩手準備，確保術中突發大出血時能夠即刻中轉開腹而保證患者的安全。我國肝炎后肝硬化患者較多，大多于出血后才就診，此時肝功能較差，且凝血障礙很難糾正。脾血管及胃底食管血管顯著擴張極易被撕破而導致大出血。術中粗大的曲張血管一旦破裂，出血迅速，手術視野被污染，腹腔鏡下很難止血，以致被迫中轉開腹。我院第1例中轉進腹者，因無經驗，行微創手術時，未準備經腹脾切除器械，由于該出血無法預測，待突發出血時再去準備開腹的器械、再清點縫針、紗布、器械非常慌忙，容易出錯。后來對操作流程做了持續改進，要求常規預先準備開腹脾切除的器械包，微創手術前就點清開腹器械、大紗布，特別要準備好10塊小紗布，一旦出血，遞多塊小紗布填壓后迅速開腹。改進后另1例做到2 min進腹，未發生出血而導致嚴重并發癥。因此，我們要摒棄中轉開腹就是手術失敗的觀念，保證患者安全才是最重要的。

術中利用旋切器取出脾臟標本，使該手術真正實現微創化。我院創新的旋切取脾這一技術使得腹腔鏡下脾切除加賁門周圍血管離斷術在取脾時無需擴大腹壁操作孔、無需切斷腹壁肌肉，將創傷降到了最小，真正實現了微創[5]。整個手術團隊的密切配合，可加快旋切的速度，縮短手術時間。早期脾臟的旋切約需花費75 min，技術稍成熟后，旋切一個巨脾的時間為20～30 min[6]。

參考文獻

[1]帥曉明，韓高雄，陳俊華，等.手助腹腔鏡脾切除加賁門周圍血管離斷術治療門靜脈高壓癥[J].中華普通外科雜志，2012，27(9)：706-709.

[2]張豫峰，孔德才，陳壬寅.腹腔鏡巨脾切除加斷流術治療肝硬化門靜脈高壓癥[J].中華肝膽外科雜志，2012，18(7)：519-521.

[3]王釗，洪德飛，司亞卿.完全腹腔鏡脾切除斷流術治療肝硬化門靜脈高壓癥[J].中華普通外科雜志，2012，27(5)：353-356.

[4]Dou-Sheng Bai,Jian-Jun Qian,Ping Chen，et al.Modified laparoscopic and open splenectomy and azygoportal disconnection for portal hypertension[J].Surg Endosc,2014(28)：257-264.

[5]蔣國慶，錢建軍，陳平，等.改良的腹腔鏡下脾切除加賁門周圍血管離斷術并發癥的防治[J].中華普通外科雜志，2014,29(1):5-8.

[6]蔣國慶，錢建軍，陳平，等.改良的完全腹腔鏡下脾切除加賁門周圍血管離斷術[J].肝膽胰外科雜志，2013,25(6)：444-447.

(本文編輯馮曉倩)

(收稿日期：2015-04-23)

通信作者：柏斗勝

(本文編輯崔蘭英)

龔榮花：女，碩士在讀，副主任護師

※手術室護理