肝血流分步阻斷法在外傷性近肝靜脈損傷救治中的應用

吳雷，王學國，趙紅巖，宋文淵，王海東

（海南省農墾總醫院 肝膽胰外科，海南 海口 570311）

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·經驗交流·

肝血流分步阻斷法在外傷性近肝靜脈損傷救治中的應用

吳雷，王學國，趙紅巖，宋文淵，王海東

（海南省農墾總醫院 肝膽胰外科，海南 海口 570311）

目的 總結肝血流分步阻斷法在外傷性近肝靜脈損傷救治中的應用經驗，提高肝外傷的救治水平。方法 回顧我院2010年4月至2015年10月收治的外傷性近肝靜脈損傷15例臨床資料，其中I型11例、I I型1例、I I I型3例，均采取肝血流分步阻斷法部分或全肝血流阻斷后進行救治。結果 肝破裂清創后行肝后下腔靜脈下段修補1例，肝中靜脈修補3例，肝右靜脈修補5例，左肝外葉切除4例，右肝不規則切除1例。1例死亡，其余搶救成功。結論 根據近肝靜脈不同損傷部位及程度，采用相應的阻斷方法控制出血，是救治近肝靜脈損傷的關鍵環節。

肝外傷；近肝靜脈損傷；肝血流分步阻斷；損傷修復

嚴重肝外傷診斷一般不困難，但處理較為棘手，近肝靜脈損傷出血是主要死亡原因。若得不到及時救治，病死率高，如何提高救治水平，一直在探討之中。我院于2010年4月至2015年10月收治外傷性近肝靜脈損傷患者15例，手術治療效果理想，現報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料

我院自2010年4月至2015年10月共收治肝外傷患者126例，15例為近肝靜脈損傷。15例中，男10例，女5例，年齡15歲～52歲，平均38歲，均為腹部閉合性損傷。創傷原因：交通事故致傷12例，高空墜落傷2例，重物砸傷1例。按美國創傷外科學會肝臟損傷分級標準（AAST），合并近肝靜脈損傷者為V級，為臨床上嚴重的類型［1］。國內學者按損傷部位及程度分IV型［2］，I型：肝實質內肝靜脈損傷，不累及肝靜脈根部；I I型：肝后下腔靜脈損傷，不累及肝靜脈根部；I I I型：肝靜脈根部損傷，可以合并肝后下腔靜脈損傷，肝靜脈根部與下腔靜脈無離斷；IV型：單支或者多支肝靜脈根部撕脫甚至全部離斷。依據該標準，本組I型11例，I I型1例，I I I型3例，IV型0例。患者合并肋骨骨折11例，血氣胸5例，腹膜后血腫3例，腰椎骨折1例，骨盆骨折3例，四肢骨折6例，顱腦損傷2例。受傷至手術時間為40～150 min，平均（110±8）min。入院時患者均有不同程度失血性休克表現，脈搏120～155次/ min，血壓45～95/0～55 mmHg，腹部膨隆，腹腔穿刺抽出不凝固血液，血常規檢查血紅蛋白35～76 g/L，急診床旁超聲檢查明確診斷肝破裂，抗休克同時急診手術。

1.2手術方法

選擇上腹正中人字形切口進腹，吸出腹腔積血，采用肝血流分步阻斷法阻斷控制出血。第一步迅速棉線繞過肝十二指腸韌帶，膠管收緊線阻斷第一肝門，紗布墊在肝頂部向后填塞加壓，如出血得不到有效控制，考慮肝靜脈損傷出血，出血隱匿、洶涌應考慮近肝靜脈損傷。第二步行肝下下腔靜脈阻斷。于右腎靜脈上方切開下腔靜脈右側方鞘膜，用左手示指探入血管后方并分離血管旁疏松組織，將下腔靜脈游離后繞過棉線阻斷（方法同上）。如出血仍得不到控制，第三步實施肝上下腔靜脈阻斷。切斷鐮狀韌帶、冠狀韌帶，分離顯露肝上下腔靜脈前方，繼續分離靜脈兩旁疏松結締組織，快速用無損傷血管阻斷鉗鉗夾阻斷第二肝門。肝血流阻斷控制出血后指捏法清除肝臟破裂失活組織及凝血，肝內分支管道使用連發鈦夾或可吸收夾快速夾閉，肝靜脈主干破口選擇5-0Prolene線，下腔靜脈破口選擇3-0 Prolene線縫合修補，在清晰術野直視下進行。間斷放開阻斷帶，肝創面滲血雙極電凝或氬氣刀止血，反方向松開肝阻斷帶，夾閉不牢靠的管道絲線縫扎加固。肝臟大片損傷缺血或星狀破裂，可行非解剖性肝切除，檢查肝創面無活動出血、膽漏后放置止血材料，縫合關閉創面，根據損傷部位放置腹腔引流管后關腹。

1.3結果

肝破裂清創后行肝后下腔靜脈下段修補1例、肝中靜脈修補3例、肝右靜脈修補5例，左肝外葉切除4例，右肝不規則切除1例。單純第一肝門阻斷4例，第一肝門聯合肝下下腔阻斷5例，全肝血流阻斷6例。平均術中阻斷時間（48±6）min，平均手術時間（132± 8）min。失血量為2 000～4 500 mL，平均（3 300±280）mL；術中輸血量2 000～8 800 mL，平均3 600 mL。本組1例（6.7％）因右肝靜脈根部與下腔靜脈分叉部破裂出血，失血過多，術中搶救無效死亡，14例（93.3％）搶救成功。術后均有凝血功能、肝功能異常，ALT 464～1 320 U/L；凝血功能PT延長6～15 s；胸腔積液8例，3例因積液量大影響呼吸行胸腔穿刺抽液后吸收。無繼發出血、膽漏、腹腔感染、肝功能衰竭發生，經護肝治療后復查肝功能及凝血功能正常，均痊愈出院。

2 討論

近肝靜脈是指主肝靜脈和肝后下腔靜脈。主肝靜脈走行于肝裂內，血管壁薄，細小分支多，損傷撕裂后引起血管壁多個篩孔。肝后下腔靜脈部分被肝組織包繞，分出多支肝短靜脈及右腎上腺靜脈，肝后下腔靜脈損傷常合并以上血管損傷。近肝靜脈損傷死亡率80％～90％［3］。紗布填塞法治療近肝靜脈損傷有多年歷史，并獲得一定效果，但存在止血不確切、拔除紗布后再次出血、膽漏、腹腔感染、腹腔間隔室綜合征等諸多缺點［4］。隨著肝臟外科技術及手術器械的高度發展，肝臟已無手術禁區，在精準外科理念指導下嚴重肝外傷治療方式不斷更新。

近肝靜脈解剖位置特殊，難于顯露，給血管修復帶來一些困難。此類患者受傷后很早就出現休克，接診后在配血、抗休克同時以最短時間進行手術，不做過多搬動及檢查，為搶救患者爭分奪秒。進腹后迅速控制出血，如肝左靜脈或肝中、右靜脈距根部有一定距離處破裂出血，阻斷第一肝門入肝血流或聯合阻斷肝下下腔靜脈血流即可，下腔靜脈阻斷后中心靜脈壓下降，能有效降低肝靜脈系統壓力，出血速度會相對緩慢［5］。肝靜脈根部及肝后下腔靜脈損傷，以上阻斷方法難于控制出血，需采取全肝血流阻斷［6］。有些學者認為此種方法并非絕對安全［7］，目前有兩種方法保證下腔靜脈血液回流：（1）肝后下腔靜脈內分流，自右心房向肝下下腔靜脈內置入分流管路，此法因操作繁瑣已逐漸被人廢棄［5］。（2）體外轉流技術，自肝下下腔靜脈的血液經體外循環轉流到心臟，此法也比較復雜［8］。以上兩種方法都不利于常規使用。肝血流阻斷應考慮有肝組織缺血再灌注性損傷，有文獻報道阻斷安全時限是15～20 min，可復流5 min后再阻斷，總可耐受阻斷可達120 min［9］。全肝阻斷后血液動力學發生變化，如今麻醉技術水平提高，阻斷前擴容充分，阻斷后短時間內血流動力學可保持穩定［10］。

第一肝門及肝下下腔靜脈阻斷方便易行，進腹后10 min左右就能完成。肝上下腔靜脈位置較深，空間狹窄，給阻斷帶來一些困難。有學者經腹經心包行肝上下腔靜脈阻斷，但此技術涉及腹腔和縱隔，術后有并發心包積液、心包填塞等風險［11］。我們體會，游離肝周韌帶顯露肝上下腔靜脈后，用無損傷血管阻斷鉗阻斷，簡單快捷，能避免繼發損傷腔靜脈引起大出血。血流阻斷后有助判斷出血具體部位，為下一步治療提供條件。肝靜脈根部及肝后下腔靜脈上段損傷，因有肝周韌帶與膈肌致密，有靜脈韌帶特殊解剖，不易暴露。反復翻轉或過度牽拉肝臟會引起血管再次撕裂加重出血，本組1例因右肝靜脈根部與下腔靜脈分叉部破裂出血，分離韌帶翻轉肝臟過程中繼發大出血搶救無效。應從肝創面開始清理去除零碎失活肝組織，顯露肝靜脈主干或肝后下腔靜脈，直接縫合修補靜脈破口。肝后下腔靜脈下段損傷，因Glisson系統解剖關系，可游離肝周韌帶后至下腔靜脈前方，將肝下緣向破裂口反上方翻轉，配合多功能床調切方向能很好顯示術野。本組1例采用此方法能充分顯露靜脈破口，然后使用無損傷血管鉗夾閉破口后修補，并縮短了肝血流阻斷時間。我們認為，傳統指捏法比新型切肝器械更快速有效，去除失活組織后顯示肝靜脈細小分支選用連發鈦夾、可吸收夾夾閉，也選用雙極電凝、百科鉗、結扎束血管閉合系統等止血，這些器械各有止血特點，在狹小空間發揮重要作用。顯露血管裂口部位后，直視下縫合修補，短時間內未能完成修補需間斷放開阻斷帶者，用無損傷皮鉗夾閉裂口或紗布填塞，放開阻斷帶，以減少肝血流阻斷后的副損傷，預防肝衰發生，再行下一循環阻斷修補。肝組織星狀破裂，出血部位廣泛時，可行不規則肝切除，血管切割閉合器使用能減少肝門阻斷時間。嚴重復雜的肝外傷處理最為困難，有時會遇到超出我們技術范圍，術中會處于被動狀態，要有臨時應變能力，切口需要延伸切斷肋骨、胸骨時要毫不猶豫，需要經腹經心包行肝上下腔靜脈阻斷時不要因可能會出現并發癥而放棄。不可修復的肝外傷可考慮肝移植［12］，由于肝移植技術要求高，費用昂貴，肝源短缺，難于推廣。

綜上所述，對于近肝靜脈損傷的處理，我們認為采用肝血流分步阻斷法能夠控制出血，清晰顯露損傷近肝靜脈，依據血管損傷類型選擇近肝靜脈損傷修補或非解剖性肝切除。本方法有效可行。

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（本文編輯：魯翠濤）

R657.3

B DOI:10.11952/j.issn.1007-1954.2016.05.014

2016-04-26

吳雷（1976-），男，海南文昌人，主治醫師。