血漿D-二聚體檢測在腹痛診斷中的臨床意義

侯江濤，陳斌，楊曉軍，劉鳳斌

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院脾胃病科，廣東 廣州 510405)

血漿D-二聚體檢測在腹痛診斷中的臨床意義

侯江濤，陳斌，楊曉軍，劉鳳斌

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院脾胃病科，廣東 廣州 510405)

目的 明確血漿D-二聚體檢測在腹痛診斷中的作用。方法回顧性分析2013年1月至2014年12月期間在廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院脾胃病科因腹痛為主訴住院治療的528例患者的臨床資料，比較不同腹痛病因患者的血漿D-二聚體水平。結(jié)果(1)與功能性胃腸病組比較，消化性潰瘍、慢性胃炎組患者的D-二聚體水平無明顯升高，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；與功能性胃腸病組比較，除消化性潰瘍、慢性胃炎組外的其余各組D-二聚體水平明顯升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；(2)與腹部非炎癥非感染非腫瘤性疾病組比較，其他腹部炎癥性、代謝性、感染性疾病組，腹部血管性疾病組和腹部惡性腫瘤組患者的D-二聚體水平明顯升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；(3)與輕中度急性胰腺炎相比，重度急性胰腺炎患者的D-二聚體明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；(4)與腹部惡性腫瘤無腹腔轉(zhuǎn)移患者相比，腹部惡性腫瘤伴轉(zhuǎn)移患者D-二聚體水平明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論血清D-二聚體檢測在腹痛診斷中具有一定的臨床意義，D-二聚體正常更傾向于腹部非炎癥非感染非腫瘤性疾病的診斷，D-二聚體明顯升高傾向于腹部器質(zhì)性疾病的診斷。急性胰腺炎D-二聚體水平可能與病情程度有關(guān)，腹部惡性腫瘤D-二聚體水平可能與腫瘤轉(zhuǎn)移與否有關(guān)。

D-二聚體；腹痛；診斷；臨床意義

在臨床實踐中，腹痛的診斷和鑒別診斷最為復(fù)雜和具有挑戰(zhàn)性，不僅需要廣泛和深度的臨床思維能力，還需借助先進(jìn)的儀器檢查，但仍有部分病例得不到明確診斷，因此挖掘簡便、有效的指標(biāo)診斷和鑒別腹痛是非常有臨床意義的。D-二聚體是纖維蛋白原在凝血因子ⅩⅢa作用下產(chǎn)生的交聯(lián)纖維蛋白經(jīng)血漿纖溶酶降解作用后的終產(chǎn)物之一，是繼發(fā)性纖維蛋白溶解特有的標(biāo)志物[1]。我們在臨床中發(fā)現(xiàn)，在腹痛的眾多病因中，不管是腹型過敏性紫癜、自身免疫性疾病累及腹部、酮癥酸中毒等系統(tǒng)性疾病引起的腹痛，還是腹腔炎癥性、感染性、腫瘤性、血管性、壞死性等疾病，D-二聚體明顯升高；而單純功能性胃腸病、消化性潰瘍和慢性胃炎(伴糜爛)等非炎癥非感染非腫瘤性疾病，D-二聚體無明顯升高。基于此，我們試圖通過回顧性的病例對照研究，觀察不同腹痛病因的D-二聚體水平，認(rèn)識和明確D-二聚體在腹痛中的診斷和鑒別診斷意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧收集2013年1月至2014年12月期間廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院脾胃病科因腹痛為主訴住院的患者共528例，年齡18～60歲，其中功能性胃腸病82例，慢性胃炎(伴糜爛)193例，消化性潰瘍49例，急性胰腺炎63例(重度9例、輕中度54例)，腹型過敏型紫癜5例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)累及腹部5例，酮癥酸中毒引起腹痛4例，腹部惡性腫瘤35例(無腹腔轉(zhuǎn)移21例、伴轉(zhuǎn)移14例)，腹腔細(xì)菌感染性疾病31例(急性膽囊炎14例、急性膽管炎6例、肝膿腫3例、急性闌尾炎4例、胃腸穿孔并感染4例)，結(jié)核性腹膜炎6例，炎癥性腸病32例，腸系膜上動脈栓塞5例，缺血性腸炎14例，主動脈夾層3例，宮外孕1例。剔除病例標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞60歲，合并慢性阻塞性肺病(COPD)、心肌梗死、腦梗死、肝功能衰竭、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)等疾病。上述患者分為四組：(1)腹部非炎癥非感染非腫瘤性疾病組(包括功能性胃腸病、消化性潰瘍和慢性胃炎伴糜爛)；(2)腹部炎癥性、代謝性、感染性疾病組(包括急性胰腺炎、腹型過敏性紫癜、系統(tǒng)性紅斑狼瘡或血管炎累及腹部、酮癥酸中毒、腹腔細(xì)菌感染性疾病、結(jié)核性腹膜炎和炎癥性腸病)；(3)腹部血管性疾病組(包括腸系膜上動脈栓塞、缺血性腸炎、主動脈夾層、宮外孕)；(4)腹部惡性腫瘤組(包括伴或不伴腹腔轉(zhuǎn)移)。

1.2 血漿D-二聚體測定 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院檢驗科統(tǒng)一檢驗，采用免疫比濁法，使用日本sysmex ca7000全自動凝血儀測定。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，數(shù)據(jù)經(jīng)正態(tài)分布檢驗，不服從近似正態(tài)分布，為離散型分布，用四分位數(shù)表示離散程度，采用非參數(shù)秩和檢驗，所有統(tǒng)計檢驗為雙側(cè)概率檢驗，檢驗水平α=0.05，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 引起腹痛的不同疾病類型D-二聚體水平比較 消化性潰瘍、慢性胃炎組分別與功能性胃腸病組相比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Z=0.338，Z=0.314，P＞0.05)，與功能性胃腸病組相比較，其他各組(除消化性潰瘍、慢性胃炎組外)D-二聚體明顯升高(Z＜-2.660，P＜0.05)，見表1。

表1 引起腹痛的不同疾病類型D-二聚體水平比較

2.2 不同腹痛分組D-二聚體水平比較 與腹部非炎癥非感染非腫瘤性疾病組相比較，其他三組較其明顯升高(Z＜-4.953，P＜0.05)，見表2。

表2 不同腹痛分組D-二聚體水平比較

2.3 急性胰腺炎不同病變程度D-二聚體水平比較 輕中度急性胰腺炎患者54例，M50(M25，M75)為302(220，610)；重度急性胰腺炎患者9例，M50(M25，M75)為748(403，1318)；與輕中度急性胰腺炎相比，重度急性胰腺炎D-二聚體水平明顯升高(Z=-3.919，P＜0.05)。

2.4 腹部惡性腫瘤轉(zhuǎn)移與否D-二聚體水平比較 腹部惡性腫瘤無腹腔轉(zhuǎn)移患者21例，M50(M25，M75)為548(362，1148)；腹部惡性腫瘤伴腹腔轉(zhuǎn)移患者14例，M50(M25，M75)為548(362，1148)；與腹部惡性腫瘤(無腹腔轉(zhuǎn)移)相比，腹部惡性腫瘤伴轉(zhuǎn)移患者D-二聚體水平明顯升高(Z=-4.445，P＜0.05)。

3 討 論

血漿D-二聚體分子量大約18 kD，體內(nèi)半衰期大約為8 h，主要經(jīng)過腎臟和網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)代謝[2]。D-二聚體是實驗室最常用的反映凝血和纖溶激活的指標(biāo)，與其他檢測指標(biāo)相比，它有許多優(yōu)勢：可以抵抗體外激活，相對比較穩(wěn)定，檢測成本經(jīng)濟(jì)，一般實驗室均可以開展，常常作為良好的陰性預(yù)測指標(biāo)運用于臨床。血管栓塞性疾病(腦梗死，心肌梗死，肺栓塞，深靜脈血栓)、手術(shù)、腫瘤、全身炎癥反應(yīng)綜合征、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等自身免疫性疾病、感染、組織壞死等均可導(dǎo)致D-二聚體升高[3-4]，可能與上述疾病參與血栓形成和纖溶降解活動有密切關(guān)系，具體機制尚未完全闡明。

我們研究發(fā)現(xiàn)，腹部非炎癥非感染非腫瘤性疾病組(包括單純功能性胃腸病、消化性潰瘍和慢性胃炎患者)，D-二聚體水平幾乎都在正常范圍之內(nèi)，其他腹部炎癥性、代謝性、感染性疾病組，腹部血管性疾病組和腹部惡性腫瘤組患者D-二聚體水平較其明顯升高，D-二聚體水平正常更傾向于腹部非炎癥非感染非腫瘤性疾病的診斷。腹部血管性疾病組D-二聚體水平最高，腹痛患者中極高水平的D-二聚體需要警惕腹部血管性疾病可能性，值得臨床醫(yī)生重視。急性胰腺炎患者D-二聚體明顯升高，其中重度患者較輕中度患者升高更為明顯，D-二聚體可能成為判斷急性胰腺炎病情程度和預(yù)后的一項有用指標(biāo)，與國內(nèi)外多項研究相符合[5-6]。腹部惡性腫瘤患者D-二聚體明顯升高，其中伴遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者較無轉(zhuǎn)移患者明顯升高，與其他研究相一致，提示D-二聚體與惡性腫瘤的分期、轉(zhuǎn)移和預(yù)后有密切關(guān)系[7]。

在臨床診斷和鑒別腹痛病因時，常規(guī)胃腸鏡和血液化驗(血沉、C-反應(yīng)蛋白、相關(guān)腫瘤抗原、自身免疫指標(biāo))等檢查無明顯異常時，我們傾向于功能性性疾病的診斷，時常會出現(xiàn)誤診和漏診，尤其是腹部血管性疾病(腸系膜上動脈栓塞、缺血性腸炎、主動脈夾層等)，上述檢查可能基本正常，而D-二聚體可能是僅有的一個非常有診斷提示意義和簡單易行的指標(biāo)，從而引導(dǎo)我們有的放矢的進(jìn)一步深度檢查。對消化科醫(yī)生而言，D-二聚體不是常規(guī)檢查項目，鑒于我們研究提示的D-二聚體的臨床意義，在腹痛患者中常規(guī)檢查D-二聚體是有益的，其他相關(guān)檢查聯(lián)合D-二聚體可能會減少腹痛的誤診和漏診，值得消化科醫(yī)師重視。

[1]Adam SS,Key NS,Greenberg CS.D-dimer antigen∶current concepts and future prospects[J].Blood,2009,113(13)∶2878-2887.

[2]Hager K,Platt.Fibrin degeneration product concentrations(D-dimers)in the course of aging[J].Gerontology,1995,41(3)∶159-165.

[3]張矛,趙渝.D-二聚體檢測用于診斷急性靜脈血栓栓塞癥的意義[J].中國實用外科雜志,2010,30(12)∶1011-1014.

[4]張薇.D-二聚體及纖維蛋白原檢測在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中的臨床意義[J].海南醫(yī)學(xué),2014,25(1)∶55-57.

[5]李舒丹,張嘯,張筱鳳,等.重癥急性胰腺炎患者血漿中D-二聚體及凝血功能變化研究[J].中華消化雜志,2006,26(6)∶110-111.

[6]Ke L,Ni HB,Tong ZH,et al.D-dimer as a marker of severity in patients with severe acute pancreatitis[J].J Hepatobiliary Pancreat Sci, 2012,19(3)∶259-265.

[7]Sakurai M,Satoh T,Matsumoto K,et al.High pretreatment plasma D-dimmer levels are associated with poor prognosis in patients with ovarian cancer in dependently of venous thromboembolism and tumor extension[J].Int J Gynecol Cancer,2015,25(4)∶593-598.

Clinical significance of plasma D-dimer detection in the diagnosis of abdominal pain.

HOU Jiang-tao,CHEN Bin, YANG Xiao-jun,LIU Feng-bin.Department of Spleen Disease and Gastropathy,the First Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine,Guangzhou 510405,Guangdong,CHINA

Objective To clarify the role of plasma D-dimer in the diagnosis of abdominal pain.MethodsThe clinical data of 528 hospitalized patients complained of abdominal pain in Department of Spleen Disease and Gastropathy in the First Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine from Jan.2013 to Dec.2014 were retrospectively analyzed.The plasma D-dimer levels of patients with different causes of abdominal pain were compared.Results(1)Compared with functional gastrointestinal disorders,D-dimer levels of peptic ulcer and chronic gastritis showed no significant increase(P＞0.05),but the levels of other disease types were significantly elevated(P＜0.05). (2)Compared with non-inflammatory,non-infectious,non-neoplastic diseases,D-dimer levels of abdominal inflammatory,metabolic,infectious diseases,abdominal vascular diseases and abdominal malignant tumor diseases were significantly increased(P＜0.05).(3)Compared with mild to moderate acute pancreatitis,the levels of D-dimmer in patients with severe acute pancreatitis were significantly elevated(P＜0.05).(4)Compared with abdominal malignant tumor without abdominal metastasis,the levels of D-dimer in patients with abdominal malignant tumor with metastasis were significantlyelevated(P＜0.05).ConclusionD-dimer has a certain clinical significance in the diagnosis of abdominal pain,It is more likely to be diagnosed with non-inflammatory,non-infectious,non-neoplastic diseases when the level of D-dimer is normal and with abdominal organic diseases when the level of D-dimer is significantly elevated.The level of D-dimer in acute pancreatitis may be related to the severity of the disease,and the level of D-dimer in abdominal malignant tumor may be associated with tumor metastasis.

D-dimer;Abdominal pain;Diagnosis;Clinical significance

R442.2

A

1003—6350（2016）03—0417—03

2015-09-12)

廣東省自然科學(xué)基金(編號：2015A030313360)；全國名老中醫(yī)藥專家許鑫梅教授傳承工作室建設(shè)項目(編號：國中醫(yī)藥人教函〔2012〕149號)

侯江濤。E-mail：houjiangtao0128@163.com

doi∶10.3969/j.issn.1003-6350.2016.03.026