心肌梗死患者個案護理查房環(huán)節(jié)及要素

李 冰

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·綜述與講座·

心肌梗死患者個案護理查房環(huán)節(jié)及要素

李 冰

護理個案查房是由上級護師或外請護理專家(需要時可請醫(yī)師參加)，對重點患者解決護理難點及改進護理方案所進行的查房形式。通常會選擇特殊、危重、大手術(shù)、開展新業(yè)務(wù)新技術(shù)、住院時間長療效不理想、難治性合并癥或并發(fā)癥等類患者。作為各級護理管理者以及臨床護士應(yīng)將個案查房、專科查房、教學查房及病例討論加以區(qū)別。護理個案查房在選擇患者及查房目標上更有針對性，更利于協(xié)助下級護士解決患者護理難題，提高專科疾病護理能力。筆者以1例心肌梗死患者為例，深入介紹個案查房環(huán)節(jié)，從而掌握個案查房質(zhì)量要素，提升高質(zhì)量個案護理查房的能力，提高本專業(yè)護士整體知識內(nèi)涵及疾病護理水平。

1 選擇個案查房的理由、查房前準備、查房禮儀

1.1 選擇個案查房形式的理由 由責任護士提出患者護理難點及需要解決問題，由護士長根據(jù)患者治療及護理需要確定。患者方面的原因：患者對長期應(yīng)用降壓藥不理解，不能遵醫(yī)囑堅持服藥，健康指導(dǎo)依從性較差，影響治療。

1.2 查房者需要了解信息 (1)了解患者自然情況，患者疾病發(fā)生發(fā)展過程，入院以來治療及療效情況。(2)入院時與現(xiàn)存護理問題變化情況，醫(yī)囑及護理措施落實效果。(3)患者現(xiàn)在狀況及不適癥狀，患者希望及需要解決問題。(4)責任護士護理難點、醫(yī)師對護理的要求。

1.3 查房者事前準備 (1)事前閱讀患者病例，了解患者病情相關(guān)信息。了解護士需要解決的問題。與醫(yī)師交流，了解患者治療護理難點及要求。(2)查閱文獻資料，了解思考本疾病相關(guān)治療護理新進展，分析護理存在問題及難點解決方法。

1.4 護士長事前通知相關(guān)人員參加 根據(jù)實際情況由本病區(qū)專業(yè)責任組長或護士長查房，或外請專家查房，需要時請管床醫(yī)師或上級醫(yī)師參加。

1.5 責任護士的選擇及查房前準備 主要根據(jù)患者需要選擇，但也需考慮責任護士具有較好的專業(yè)水平及較好的語言能力。責任護士應(yīng)事前充分了解患者病情，了解醫(yī)師治療用藥及治療措施的機理及相關(guān)信息，了解醫(yī)師和患者的需要，思考自己在患者護理中需要上級護師指導(dǎo)解決的問題。查房前準備好患者的醫(yī)療病歷、護理記錄、查房車用品、記錄用具、患者及家屬事前告知、患者及床單位準備等。

1.6 護理查房禮儀關(guān)鍵要素 護理查房禮儀關(guān)鍵是注重尊重患者及家屬，做到事前有禮貌告知，查房過程有溝通交流，傾聽患者訴說，注意手衛(wèi)生，保護患者隱私，查體取得同意。查體后總結(jié)查體情況并告知患者及家屬，患者床前查房部分能讓患者獲得指導(dǎo)及相關(guān)信息，查房過程中根據(jù)患者狀況，對清醒患者且病情允許者盡量查體后采取半臥位，避免患者平臥時，周圍多人圍繞的不舒適。應(yīng)用保護性語言，盡量不用心肌梗死字樣，采用心肌梗死更適合，避免在患者面前應(yīng)用高血壓危象，嚴重后果等駭人語言。參加查房人員不宜過多，最好控制在10人以內(nèi)，在患者床邊查房時間不超過20 min。個案查房全部時間宜控制在40 min內(nèi)。

2 護理業(yè)務(wù)查房與病例討論及業(yè)務(wù)學習的區(qū)別

2.1 避免將個案查房與病例討論混淆 個案查房是由上級護師在患者床邊及辦公區(qū)對某位患者的護理效果及難點進行了解溝通宣教，對責任護士護理方案及護理難點進行指導(dǎo)的過程。該過程主要以查房者為主，由責任護士及患者共同合作完成，其查房質(zhì)量及效果關(guān)鍵取決于查房者的能力水平，以及對個案查房程序的理解及把控能力，更多是發(fā)揮及展示查房者的專業(yè)能力水平，其次是責任護士的護理能力，所以查房者必須具備相應(yīng)專業(yè)能力，否則就無法使下級護士獲得指導(dǎo)，不能使患者難點得到有效解決。而病例討論是在辦公室由上級護師主持，多位護士及醫(yī)師，需要時還會邀請其它專業(yè)人員參加，針對某位患者目前治療及護理難點、疑點進行討論分析，找出更有效的治療護理方案。同時還包括針對某位、某類患者，以及出院、死亡等特殊病例的治療、護理、搶救、溝通、服務(wù)等環(huán)節(jié)缺欠教訓及成功經(jīng)驗的回顧、分析。病例討論是主持人在聽取大家發(fā)言意見基礎(chǔ)上，整理總結(jié)，對于一些經(jīng)驗教訓及需要溝通協(xié)調(diào)的環(huán)節(jié)進行修正，好的經(jīng)驗及方法繼續(xù)應(yīng)用，防止缺欠教訓再次發(fā)生。護理業(yè)務(wù)查房對象具有唯一性，患者的唯一、查房者的唯一。病例討論不一定是一個病例，討論結(jié)果也是集合團隊智慧。

2.2 避免將個案查房與業(yè)務(wù)學習混淆 在臨床護理業(yè)務(wù)查房中，常見查房者將查房當成了業(yè)務(wù)學習或理論口試，不斷提出一些與本患者無直接關(guān)系的理論問題提問護士，導(dǎo)致護士沒有從查房者那里學到更多知識信息，反而懼怕、拒絕護理業(yè)務(wù)查房。護理業(yè)務(wù)查房也是培訓指導(dǎo)護士專科疾病護理能力的極好形式，個案查房中查房者應(yīng)使護士獲得與本患者相關(guān)病情及提出護理問題能力的指導(dǎo)，獲得本患者病情所涉及的相關(guān)知識機理的指導(dǎo)，以具有調(diào)整護理方案及護理措施及解決護理難點的能力，并獲得本疾病治療護理的前沿信息，最新進展。查房者通過聽取責任護士的匯報，對患者查體、與患者溝通、閱讀醫(yī)療護理病歷，依據(jù)臨床路徑及循證護理進行分析指導(dǎo)。同時對患者進行更有針對性、更有效、更前沿的康復(fù)指導(dǎo)及心理疏導(dǎo)，所以護理業(yè)務(wù)查房提出的問題必須與本患者具體病情相關(guān)，無直接關(guān)系的學習內(nèi)容可以放到業(yè)務(wù)學習中進行。專科疾病知識學習是根據(jù)本科室專科業(yè)務(wù)需要，以及護士業(yè)務(wù)能力的實際情況安排的學習，不需要在患者床邊進行，專科疾病知識學習的內(nèi)容即可以結(jié)合具體患者，也可以擴大學習范圍，可涉及疾病的深度知識、專科用藥、專科檢查化驗、康復(fù)指導(dǎo)等內(nèi)容。

3 責任護士病情報告質(zhì)量控制

責任護士是保證查房質(zhì)量的第二責任人，責任護士的病情報告可為查房者提供準確的患者治療護理信息，提出護理效果及護理難點，為查房者的思考及指導(dǎo)提供依據(jù)。責任護士要關(guān)心醫(yī)師診斷依據(jù)，了解檢查化驗的具體數(shù)據(jù)及影像情況，才能做到有針對性觀察病情及護理患者。責任護士報告病情順序為報告危及生命的問題排在首位，患者最感痛苦的問題排在前面。本病例責任護士報告流程如下：(1)基本信息。患者，男，50歲。主因胸悶、胸痛7 h，診斷為冠心病、急性冠脈綜合征、高血壓，于2016年10月5日平車送入院。入院時T 37.1℃；HR 106次/分；R 22次/min；Bp 130/98 mmHg。(2)入院檢查。門診12導(dǎo)聯(lián)心電圖V1～V4ST段壓低0.15～0.3mv、ST-T改變、不完全性右束枝傳導(dǎo)阻滯。(3)入院后治療。立即給予阿司匹林300 mg、氯比格雷300 mg、阿托伐他丁鈣80 mg咀嚼服，每日1次硝酸甘油10 mg+生理鹽水48 ml微量泵靜脈注射，2 ml/h連續(xù)用至10月7日停止，給予10%氯化鉀注射液7.5 ml+生理鹽水250 ml靜滴每日1次連用3 d，氯化鉀緩釋片1g 每103次連用3 d。低分子量肝素鈉5000 UI皮下注射12 h1次。鼻導(dǎo)管給氧4L/min，心電監(jiān)護連續(xù)監(jiān)護7 d。倍他樂克25 mg每日2次減慢心率、降血壓、緩解心絞痛、防止再梗；貝那普利10 mg每日1次。(4)患者護理問題(以現(xiàn)存問題為主)。①胸悶、心前區(qū)疼痛。入院時癥狀明顯，當天20:30經(jīng)治療后胸痛有所緩解，10月6日9：30患者胸痛明顯緩解，10月10日胸痛基本消失。10月11日10:00大便稍用力仍感心前區(qū)不適，經(jīng)回床上休息吸氧后30 min癥狀消失。由絕對臥床休息到床上活動，減少耗氧量，心理安慰，環(huán)境安靜，減少探視，現(xiàn)在活動后仍有心前區(qū)不適感。②活動無耐力。入院7 d后由臥床休息改為床上活動，協(xié)助生活護理及飲食。入院后2 d無大便，給予酚酞片0.2口服后排便，每日4次，停藥后每日大便1次。③心理緊張及對降壓藥依從性差。對臥床、飲食、一般用藥依從性均比較好，但對長期應(yīng)用降壓藥有擔心，擔心肝腎損害等。④低鹽低脂飲食。患者對飲食問題依從性較好，每日保持低鹽低脂飲食，每日入鹽量6 g以下，每日營養(yǎng)以植物油、廋肉、骨頭湯、魚、新鮮蔬菜水果為主，。⑤再發(fā)心肌梗死觀察及護理。觀察患者生命體征、不適感覺，及時發(fā)現(xiàn)心肌梗死前兆，如胸悶、心前區(qū)不適，心率及血壓改變等，現(xiàn)在患者病情比較穩(wěn)定。⑥醫(yī)師對護理要求。正確指導(dǎo)活動，防止早期活動量大，誘發(fā)心絞痛或者再發(fā)心肌梗死。患者降壓藥依從性差，健康教育要深入指導(dǎo)，督促用藥，連續(xù)觀察患者，早期發(fā)現(xiàn)再次心肌梗死前兆，及時與醫(yī)師溝通處理。⑦護理難點患者對長期服降壓藥依從性差，對長期應(yīng)用降壓藥的理論依據(jù)難以理解，有擔憂。⑧查房者的詢問指導(dǎo)。查房者應(yīng)在責任護士報告病情過程中查閱護理記錄及醫(yī)療記錄，對需要了解的病情及檢查化驗指標可以詢問。

4 健康指導(dǎo)患者現(xiàn)在還需要注意3個問題

4.1 臥床休息的重要性 要求患者臥床休息的原因是心肌損傷，供氧能力弱，需要休息來減少氧耗，恢復(fù)受傷心肌，所以患者盡管癥狀緩解了，但還在修復(fù)期，要按照醫(yī)師護士指導(dǎo)臥床休息。

4.2 按照醫(yī)囑用藥，保證療效。心肌梗死是由動脈粥樣硬化引起的，血脂異常與脂質(zhì)代謝異常是動脈粥樣硬化主要因素，患者總膽固醇(TC)升高、極低密度脂蛋白增高，極低密度脂蛋白(LDL-C)過高易引起動脈粥樣硬化、高血壓、冠心病等心腦血管疾病。如果血液中極低密度脂蛋白濃度升高，將沉積于心腦等部位血管的動脈壁內(nèi)，逐漸形成動脈粥樣硬化性斑塊，阻塞相應(yīng)的血管，引發(fā)冠心病、腦卒中和外周動脈病等，高血壓的危害是高血壓后期，可出現(xiàn)心、腦、腎等器官的器質(zhì)性損害和功能障礙，導(dǎo)致多種嚴重并發(fā)癥，如冠心患者導(dǎo)致心肌梗死，高血壓導(dǎo)致冠心病，所以對于長期高血壓者有效穩(wěn)定控制血壓非常重要。

4.3 長期冠心病、長期的高血壓可促進動脈粥樣硬化的形成和發(fā)展。血壓升高與急性正后壁心肌梗死關(guān)系密切，60%～70%的冠狀動脈粥樣硬化患者有高血壓，高血壓患者患本病較血壓正常者高3～4倍,收縮壓和舒張壓增高都與本病密切相關(guān),動脈粥樣硬化斑塊破裂釋放組織因子和血小板活化因子，使血小板迅速黏附聚集形成白色血栓，血栓形成使血管急性閉塞而導(dǎo)致嚴重的持續(xù)的心肌缺血，發(fā)生急性心肌梗死。高血壓可以引發(fā)的疾病還有腦血管病、高血壓心臟病、高血壓腦病、慢行腎衰等，所以預(yù)防和控制高血壓非常重要。

5 查房者指導(dǎo)

5.1 指導(dǎo)責任護士完整病情報告 對于不夠不完善問題作補充，患者入院前門診心電圖查的12導(dǎo)聯(lián)，沒有發(fā)現(xiàn)ST段抬高，入院后查18導(dǎo)聯(lián)心電圖示：V7～V9 ST段抬高0.1mv，病理性Q波，急查心肌標志物肌紅蛋白(+)，肌鈣蛋白(++)、CK-MB(+)；心肌酶普CK 5808 u/L，CK-MB：321 u/L，LD-1 ：324 u/L，HBDH 698 u/L，LDH 783 u/L，這些輔助檢查對診斷幫助很大。血鉀3.09 mmol/L是早期急性心肌梗死常見的表現(xiàn)，低血鉀容易發(fā)生惡性心律失常，如尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速、室顫等危及患者生命。血沉：41 mm/h ,中性細胞比率78.21%；從體溫單和護理記錄上反映，入院后6～7 d體溫37.6～38.8 ℃，這些都是由壞死物質(zhì)吸收所引起全身癥狀。極低密度脂蛋白(LDL-C)4.42 mmol/L；B超示左室擴大；DR示心影增大(向左下擴大)，這些也是診斷冠心病、高血壓的病因依據(jù)，作為個案查房病例，也應(yīng)報告。

5.2 醫(yī)師提出補充及建議 這位患者急性正后壁心肌梗死，責任護士為高年資護士，搶救流程和一般治療比較熟練，護理措施落實到位，我對護理工作感到比較滿意。尤其是在醫(yī)護一起查房時，醫(yī)師向護士了解患者情況時，高年資護士對患者病情了解，有不知道的能主動向醫(yī)師提問題，對急性心肌梗死心電圖的表現(xiàn)比較了解。

5.3 查房者組織參與查房護士討論心肌梗死相關(guān)知識 (1)急診時何時報告醫(yī)師？責任護士回答為護士接診心肌梗死患者后立即報告醫(yī)師，不是基本處理后再報告醫(yī)師，主要為了贏得溶栓的寶貴時間窗，第一時間讓醫(yī)師評估有無溶栓指征。因為急性ST抬高型心肌梗死患者可進行溶栓再灌注治療，這位患者入院后醫(yī)師立即評估患者無溶栓指征，醫(yī)師根據(jù)具體情況建議患者到上級醫(yī)院進行PCI治療。(2)為什么急性心肌梗死更容易低鉀？補鉀及護理應(yīng)注意哪些問題？查房護士回答靜脈補鉀時濃度以0.3%為宜，避免短時間大劑補鉀而發(fā)生高鉀的危險，由于鉀鹽具有強刺激性，選擇較大血管滴注，注意觀察尿量，尿少或無尿要及時報告醫(yī)師，見尿補鉀是我們觀察病情的原則，護士也可通過心電監(jiān)護觀察T波、QT間期來觀察判斷補鉀情況。(3)護士應(yīng)了解診斷依據(jù)的意義？參加查房護士回答為責任護士應(yīng)了解診斷依據(jù)，這樣才能有針對性地觀察病情和采取護理措施。患者診斷依據(jù)為心前區(qū)胸悶、胸疼痛，無放射性痛(有無放射性痛)心電圖示V7～V9 ST抬高0.1 mv，病理性Q波；心肌酶普升高，急性正后壁心肌梗死為左冠脈回旋支梗死。患者因胸痛7 h入院，前壁V1～V4 ST段壓低，不能排除心肌梗死，入院后按急性心肌梗死給患者絕對臥床休息。(4)醫(yī)師指導(dǎo)。急性心肌梗死早期易發(fā)低血鉀主要原因在于交感張力水平急劇升高。發(fā)病時劇烈疼痛煩躁，使身體進入應(yīng)激狀態(tài)，血漿兒茶酚胺水平顯著增加，激活鈉/鉀ATP酶，促使鈉鉀交換加快；腎素、血管緊張素、醛固酮分泌增加，使鉀排出增加；另外胰島素的分泌增加促使細胞攝取更多的鉀；急性心肌梗死發(fā)生時患者呼吸急促，過度換氣，易導(dǎo)致呼吸性堿中毒。在上述因素的共同作用下，細胞外鉀離子轉(zhuǎn)移至細胞內(nèi)，造成急性低血鉀；患者發(fā)生急性心肌梗死時，分泌腎上腺素，使鉀進入細胞內(nèi)，低血鉀容易發(fā)生室性心律失常，室顫等。低鉀時起搏細胞舒張期除極速度增加，并可使一般心室肌細胞成為起搏細胞，在急性心肌梗死的患者中增加室性心動過速和心室顫動的危險。(5)請教醫(yī)師。醫(yī)師希望護士在護理急性心肌梗死患者時應(yīng)到做哪些？作為醫(yī)師我們希望護士能有一定的護理經(jīng)驗，能早期發(fā)現(xiàn)患者病情變化，及時告訴醫(yī)師，如果護士觀察到再次心肌梗死先找，醫(yī)師早期處理，就會避免患者病情加重，所以護士認真，能早期發(fā)現(xiàn)病情變化，能經(jīng)常與醫(yī)師交流患者病情的護士，了解各種用藥知識，能及時發(fā)現(xiàn)問題，醫(yī)師會感到安全。如果護士掌握藥理知識，解釋及指導(dǎo)到位，患者也會更信任護士。

6 查房者講解心肌梗死治療護理的前沿信息指導(dǎo)

6.1 診斷患者心肌壞死面積對治療重要性 診斷方法有心電圖技術(shù)、心肌損傷標志物、同位素心肌灌注掃描、三維或四維B超檢查、磁共振成像及尸檢等。QRS記分法,它是利用標準12導(dǎo)聯(lián)心電圖加權(quán)記分系統(tǒng)評價心肌梗死面積總百分比的方法。由10個導(dǎo)聯(lián)54條標準/32分記分系統(tǒng)組成。每個導(dǎo)聯(lián)利用Q波和低R波及R/Q或R/S比率進行記分,每個標準分值是1～3分,每1分代表3%的左室面積。V1和V2胸前導(dǎo)聯(lián)的記分標準可用于前壁和后壁的心肌梗死面積計算。護士不需要掌握計算方法，但需要了解梗死面積，應(yīng)涉及到病情觀察及患者預(yù)后。

6.2 目前的治療方法 介入PCI治療和PC取栓等治療。

6.3 溶栓與穩(wěn)定斑塊以及與活動之間關(guān)系 溶栓時為了斑塊脫落，常規(guī)給予阿托伐他丁鈣80 mg嚼服，溶栓時不宜過度活動，防止班塊不穩(wěn)定脫落，而發(fā)生新的梗死。

6.4 心血管專科護士培養(yǎng)方案 (1)工作5年以上護士就可以培養(yǎng)為專科護士。(2)心血管專科護士必須要掌握心電圖知識。(3)專科知識培訓要通過多渠道進行培訓，首先學習基本理論知識，然后進行專科學習，學習方式包括參加各種心血管專科學術(shù)活動、通過互聯(lián)網(wǎng)學習、聽專家講課學習等，每次能學到新知識，日積月累，會很快成為專家型護士。

總之，關(guān)于護理個案查房，是深度解決患者護理難點，提高護士專科疾病護理能力的有效途徑，也是保證患者安全的重要措施。個案查房的效果不但影響到到患者的治療及醫(yī)囑的有效落實，也是本專科護士專業(yè)內(nèi)涵的提升，所以個案護理業(yè)務(wù)查房質(zhì)量保證的關(guān)鍵因素需要查房者具有較高的專科知識及護理經(jīng)驗。

(本文編輯 劉學英)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.20.008

2016-10-24)