電子輸尿管軟鏡聯合鈥激光治療雙輸尿管畸形合并腎結石效果分析

張毅　李晶磊

(許昌市中心醫院 泌尿外科　河南 許昌　461000)

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電子輸尿管軟鏡聯合鈥激光治療雙輸尿管畸形合并腎結石效果分析

張毅李晶磊

(許昌市中心醫院 泌尿外科河南 許昌461000)

目的探討電子輸尿管軟鏡聯合鈥激光碎石術治療雙輸尿管畸形合并腎結石的效果。方法回顧性分析許昌市中心醫院2012年6月至2015年6月應用電子輸尿管軟鏡聯合鈥激光治療的13例雙輸尿管畸形合并腎結石患者的臨床資料。結果13例患者進鏡一次成功率為92.3%(12/13)，結石清除率為84.61%(11/13)，結石尋及率為84.61%(11/13)。除2例改為經皮腎鏡碎石外均獲得成功。平均手術時間為64 min(40～95 min)，平均住院時間為3 d(1～4 d)。結論應用輸尿管軟鏡聯合鈥激光治療雙側輸尿管畸形合并腎結石效果顯著，值得推廣應用。

電子輸尿管軟鏡；鈥激光；雙輸尿管畸形；腎結石

雙側輸尿管畸形合并腎結石屬復雜性結石，多因輸尿管壁畸形發育導致排尿不暢，常引起上半腎尿液梗阻，下半腎尿液反流，常繼發腎結石，臨床發病率為0.8%[1]。因此類疾病發病率低、解剖構造改變及移位等，易誤診、漏診，在臨床工作中處理較為棘手。本文回顧性分析許昌市中心醫院2012年6月至2015年6月應用電子輸尿管軟鏡聯合鈥激光治療的13例雙輸尿管畸形合并腎結石患者的臨床資料，總結對此類手術的一些體會，以期為臨床治療提供參考。

1　資料和方法

1.1一般資料選取許昌市中心醫院2012年6月至2015年6月收治的13例雙輸尿管畸形合并腎結石患者。其中男5例，女8例；年齡為15～68歲，平均年齡為(30.6±8.6)歲；不完全性雙輸尿管畸形9例，完全性雙輸尿管畸形4例(輸尿管異位開口均在膀胱，無尿失禁)；結石位于上位腎7例，下位腎6例；結石大小為1.0～2.5 cm；10例患者有腎積水(輕度8例，中重度2例)，3例無腎積水；術前影像學檢查均提示患腎有保留價值；術前均行彩超、靜脈腎盂造影(IVP)，診斷不清時均行CTU(含三維重建)檢查。

1.2入選標準①腎結石不超過3 cm；②無凝血異常；③心肺功能能耐受麻醉；④腎盂腎下盞夾角>90°；⑤術前告知患者風險并簽手術同意書。

1.3手術方法

1.3.1術前處理對于術前感染，應用抗感染治療。術前30 min和手術超過3 h加用抗生素。術前行膀胱鏡檢查和輸尿管鏡檢查，結合術前影像資料，明確結石位置、輸尿管走形及開口情況，術前1周留置輸尿管支架管(Double-J管)。

1.3.2手術器械輸尿管硬鏡(Wolf)、輸尿管軟鏡(奧林巴斯F7.5輸尿管軟鏡)、輸尿管管導引鞘(F12/14 Cook)、鈥激光工作系統(美國科醫人醫療激光公司，光纖為200 μm和365 μm)、鈥激光能量[1.0～2.0 J/(10～20) Hz，根據結石大小可調節]。

1.3.3手術過程患者取結石位。麻醉成功后，經輸尿管鏡拔出輸尿管雙J管，植入超滑導絲，先用輸尿管硬鏡再次檢查輸尿管，明確管口和分叉處位置，后置入軟鏡擴張鞘(Cook F12)，拔出內鞘，沿外鞘植入輸尿管軟鏡，尋找結石。結石尋找方法：①找到輸尿管腎盂連接處，作為標記，定位腎盂的各壁并記憶；②向上找到腎上盞，延長鏡頭與腎盞的距離找到腎大盞，縮短與腎盞的距離就可找到并進入腎小盞，從上到下依次尋找腎中盞、腎下盞。找到結石后注意碎石的方式，大致采用2種：蟲蝕法和爆破法。小結石宜用蟲蝕法，能夠粉末化。當結石較大，碎石時間較長，增加鈥激光能量可用爆破法，較快的將結石擊碎為小于3 mm碎塊，縮短手術時間，減少術中風險。鈥激光能量設定：常用200 μm光纖，能量為10～40 W，也可為365 μm光纖，能量可超過40 W，能量越大，碎石越快，但結石易游走，碎石后用取石籃取凈。術后留置輸尿管支架管(雙J管)，3天后拔除尿管，加強術后護理、心電監護，常規使用抗生素，術后1周復查腹部平片或CT，判定手術效果。

1.4手術效果判定結石碎片<3 mm且無臨床癥狀可判定為碎石治療成功，≥3 mm判定為有意義的結石殘留。

2　結果

13例患者進鏡一次成功率為 92.3%(12/13)，1例患者輸尿管分叉處狹窄，輸尿管軟鏡進鏡困難，后改為超微經皮腎鏡碎石。在進鏡過程中，1例患者進鏡至雙輸尿管匯合處以上4 cm，發現誤入正常輸尿管，及時推出并留置雙J管。結石尋及率為84.61%(11/13)。1例結石位于腎下盞，位置較深，與腎盂夾角<90°(與術前判斷不一致)，未找到結石；1例結石腎盞的盞頸狹小并有黏膜覆蓋，未找到，二次手術在CT定位下找到；其余患者均一次尋及。術后根據復查KUB或CT判斷結石，結石清除率為84.61%(11/13)，除2例改為經皮腎鏡碎石外均獲得成功。平均手術時間為64 min(40～95 min)，平均住院時間為3 d(1～4 d)。1例患者術后出現感染性休克及膿毒血癥，對癥補液、擴容、大量使用廣譜強效抗菌素后治愈，其余患者未出現大量出血、死亡、腎臟破裂等并發癥。

3　討論

雙側輸尿管畸形是泌尿外科較少見的疾病，屬于泌尿生殖系畸形，女性略高于男性。從胚胎發育第4周已經開始，中腎管進入內胚層的泄殖腔內，中部向中胚層彎曲生長出輸尿管芽，發育成輸尿管，上端膨大形成腎盂、腎小盞及腎大盞，形成雙側輸尿管和重復腎畸形，[2]。雙側輸尿管畸形大致分為2類：完全性和不完全雙輸尿管畸形。完全性輸尿管畸形的下輸尿管口靠頭側及外側 ，而上輸尿管口靠向內下，即Weigert-Meyer定律[3]。不完全雙側輸尿管常呈“Y”型畸形(中斷融合率約占50%，上下段約各占25%)，本組患者不完全雙輸尿管畸形9例，完全性雙輸尿管畸形4例。此類疾病在嬰幼兒期不易發現，成年后常合并結石、感染、腎積水等疾病而來院檢查時發現，因輸尿管畸形導致尿液引流不暢，常繼發出現腎結石、腎積水、泌尿系感染等[4]。

雙側輸尿管畸形合并結石在臨床上不易診斷，因雙腎盂分割不清、X線不顯影等，有一定隱蔽性。臨床上常用診斷方法為IVP、彩超、逆行尿路造影，但當出現腎盂積水、尿路梗阻時，卻很難明確，常誤診為腎囊腫、膨大腎盞等，此時行CTU及三維重建尤為重要。CT成像能清楚顯示雙腎盂、雙輸尿管及結石位置，本研究中所有患者術前均行CTU。故建議在懷疑本病時，均應行CTU及三維重建。

因本病的解剖特殊性，目前常缺乏統一的治療方案，可多根據結石的位置和大小以及是否合并梗阻、感染及腎功能損傷等選擇，有開放手術、體外碎石、經皮腎鏡碎石術、輸尿管軟鏡碎石等。當腎功能積水較重或已萎縮，功能已喪失，可行腎臟部分切除術，盡可能多地保留殘留腎功能，開放手術取石對腎臟功能破壞較大，愈合慢；若結石較小(<10 mm)且尿路無梗阻時，可行體外沖擊波碎石。Baltaci等[5]認為結石<20 mm，可優先考慮應用ESWL方法。但輸尿管常會迂曲，且在雙輸尿管匯合處常有狹窄及息肉形成，碎石后結石易嵌頓，效果差。經皮腎鏡碎石術是治療腎結石的有效手段，但對于雙側輸尿管重復腎疾病，效果不理想，除了通道粗、損傷大，出血、漏尿等并發癥相對較多外，穿刺風險較大，上位腎位置較高、腎臟構造變異、血管移位等，穿刺時常損傷胸膜、腎臟血管等，引起血氣胸、大出血等[6]。

隨著輸尿管軟鏡和鈥激光技術的進步，逐漸發現在治療雙輸尿管畸形合并腎結石方面，輸尿管軟鏡聯合鈥激光有獨特的優勢。它是通過人體自然通道進入體內，不用造瘺，損傷最小，幾乎無創，且有可控性、重復性好等特點[7]。鈥激光粉碎結石可達到“粉塵化”，效率較高，隨著鈥激光光纖改進和能量的提高，治療超過3 cm的大腎結石效果也好。本研究中患者均采用輸尿管軟鏡聯合鈥激光碎石方法，13例患者進鏡一次成功率為92.3%(12/13)，結石尋及率為84.61%(11/13)，結石清除率為84.61%(11/13)，平均手術時間為64 min(40～95 min)，平均住院時間為3 d(1～4 d)，均取得了良好的手術效果。

總結手術體會：①術前均需行輸尿管鏡或留置輸尿管雙J管，輸尿管鏡檢可明確輸尿管內情況，并有助于判定結石位置，雙輸尿管匯合交叉處常多有狹窄，應盡可能早期處理，同期可行輸尿管鏡下狹窄部內切開術或球囊擴張術，術前1周放置輸尿管雙J管可擴張輸尿管；②碎石后要盡量用網狀取石籃取盡，因輸尿管走形畸形、蠕動差，排石易嵌頓殘留等，導致結石復發。

綜上所述，應用輸尿管軟鏡聯合鈥激光治療雙側輸尿管畸形合并腎結石效果顯著，值得推廣應用。

[1]Horst M,Smith G H.Pelvi-ureteric junction obstruction in duplex kidneys[J].BJU Int,2008,101(12):1580-1584.

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[5]Baltaci S,Sarica K,Ozdiler E,et al.Extracorporeal shockwave lithotripsy in anomalous kidneys[J].J Endourol,1994,8(3):179-181.

[6]馬雪中,朱清毅,顧曉箭,等.輸尿管鏡下鈥激光碎石術治療重復腎畸形并發輸尿管結石[J].江蘇醫藥,2008,34(6):619.

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The efficacy of electronic flexible ureteroscope combined with holmium laser in the treatment of double ureter malformation with kidney stones

Zhang Yi, Li Jinglei

(DepartmentofUrology,XuchangCentralHospital,Xuchang461000,China)

ObjectiveTo explore the efficacy of electronic flexible ureteroscope combined with holmium laser in the treatment of double ureter malformation with kidney stones. MethodsThe data 13 cases of double ureter malformation with kidney stones treated with electronic flexible ureteroscope combined with holmium laser in Xuchang Central Hospital from June of 2012 to June of 2015 were retrospectively analyzed. ResultsThe success rate for the first time was 92.3%(12/13); the stone clearance rate was 84.61%(11/13); the stone discovery rate was 84.61%(11/13). All operations were successful except two patients changed to percutaneous lithotripsy. The average operation time was 64 min (40～95 min), and the average length of hospital stay was 3 d (1～4 d). ConclusionElectronic flexible ureteroscope combined with holmium laser has a good effect in the treatment of double ureter malformation with kidney stones, and deserves the clinical expansion.

electronic flexible ureteroscope; holmium laser; double ureter malformation; kidney stones

R 693+.1

10.3969/j.issn.1004-437X.2016.07.009

2015-10-27)