聚乙二醇干擾素α-2a聯合利巴韋林治療丙型肝炎肝硬化失代償期合并丙型肝炎病毒相關性腎炎1例

葉翩 易建華

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聚乙二醇干擾素α-2a聯合利巴韋林治療丙型肝炎肝硬化失代償期合并丙型肝炎病毒相關性腎炎1例

葉翩 易建華

患者，女，50歲，湖北孝感人。2008年發現HCV Ab陽性，肝功能正常，但有肝硬化，脾臟腫大，行脾臟切除術；之后每年復查HCV-Ab持續陽性，肝功能均正常，未行抗病毒治療。入院前1月余因腹脹不適檢查尿蛋白3+，尿白細胞±，血白蛋白 31 g/L，泌尿系B超示左腎結石；給予抗生素治療一周腹脹無緩解。入院前10余天無明顯誘因出現眼瞼及雙下肢水腫，2013年1月9日在我院門診檢查尿蛋白3+，尿潛血3+，尿白細胞3+，血白蛋白 28.7 g/L。

2013年1月14日第1次入院。既往：1993年發現卵巢囊腫，行子宮切除術，術中輸血；2008年行闌尾切除術；有淺表性胃炎病史。入院體格檢查顏面部輕度水腫，左上腹一斜行約10 cm陳舊手術疤痕，右腹一縱行約10 cm陳舊手術疤痕，移動性濁音陽性，雙下肢輕度水腫，余無陽性體征。實驗室檢查：ALT 79 U/L(正常參考值<40 U/L)、AST 115 U/L、GGT 74 U/L、血白蛋白 23.5 g/L、血紅蛋白 93 g/L、Cr 148.7 μmol/L、UA 398.1 μmol/L、24 h尿蛋白定量 2 265 mg；HCV RNA定量：外周血單個核細胞內 8.07×104IU/mL、血漿 3.16×106IU/mL；肝膽脾胰、腹腔B超：符合肝硬化聲像圖改變，膽囊壁增厚水腫，脾臟已切除，腹腔積液，胰腺未見明顯異常。雙腎、輸尿管、膀胱B超：雙腎彌漫性病變，左腎后方所見低至無回聲病灶(結合病史考慮血腫可能)，膀胱未見明顯異常，雙側輸尿管無擴張。腎穿刺活檢提示腎小球“膜增生樣”病變，小管間質病變輕～中度，小動脈透明樣變。診斷：(1)丙型肝炎肝硬化失代償期；(2)丙型肝炎病毒相關性腎炎；(3)淺表性胃炎Ⅰ級。由于患者及家屬強烈要求抗病毒治療，于是簽署知情同意書后于2013年1月30日開始應用聚乙二醇干擾素α-2a(Peg-IFNα-2a，上海羅氏制藥有限公司)135 μg/周，皮下注射，考慮到患者已有輕度貧血，聯合低劑量利巴韋林450 mg/d抗病毒治療。

2013年2月25日第2次入院。入院體格檢查顏面部無明顯浮腫，腹部疤痕描述同前，移動性濁音陰性，雙下肢不腫，余無陽性體征。實驗室檢查：ALT 49 U/L(正常參考值<40 U/L)、AST 81 U/L、γ-GT 81 U/L、血白蛋白 19.2 g/L、血紅蛋白 106 g/L；尿蛋白 2+、尿潛血 3+、Cr 140.8 μmol/L、BUN 8.3 mmol/L、UA 582.0 μmol/L、甘油三酯 1.72 mmol/L、24 h尿蛋白定量 583 mg；HCV RNA定量：外周血單個核細胞內<1.0×103IU/mL、血漿 1.68×103IU/mL。診斷：(1)丙型肝炎肝硬化失代償期；(2)丙型肝炎病毒相關性腎炎；(3)淺表性胃炎Ⅰ級；(4)高脂血癥。2013年2月28日將利巴韋林劑量調整為600 mg/d。

2013年4月18日第3次入院。入院體格檢查腹部疤痕描述同前，雙下肢輕度凹陷性水腫，余無陽性體征。實驗室檢查：ALT 52 U/L(正常參考值<40 U/L)、AST 82 U/L、γ-GT 95 U/L、血白蛋白 19 g/L、血紅蛋白 133 g/L；尿蛋白 3+、尿潛血 1+、Cr 146.2 μmol/L、BUN 7.95 mmol/L、甘油三酯 2.73 mmol/L 、TSH 5.2755 μIU/mL、24 h尿蛋白定量 1681 mg；HCV RNA定量：外周血單個核細胞內<1.0×103IU/mL、血漿<1.0×103IU/mL。肝膽脾胰、腹腔B超：慢性肝病聲像圖改變，脾已切除，膽囊壁毛糙，胰腺未見異常。雙腎、輸尿管、膀胱B超：雙腎、膀胱未見明顯異常，雙側輸尿管無擴張。甲狀腺B超：甲狀腺未見異常。診斷：(1)丙型肝炎肝硬化失代償期；(2)丙型肝炎病毒相關性腎炎；(3)淺表性胃炎Ⅰ級；(4)亞臨床甲狀腺功能減退；(5)高脂血癥。

2014年4月7日在當地醫院門診復查。實驗室檢查： ALT 30 U/L(正常參考值<45 U/L)、AST 27 U/L；血紅蛋白 82 g/L；尿紅細胞0-2個/HP、尿白細胞(-)；Cr 105 μmol/L、BUN 7.71 mmol/L、UA 363 μmol/L。2014年4月8日停用聚乙二醇干擾素α-2a和利巴韋林。2014年7月7日來第1次我院門診復查。實驗室檢查：ALT 30 U/L(正常參考值<40 U/L)、AST 37 U/L、γ-GT 54 U/L、血白蛋白 41.2 g/L、血紅蛋白 139 g/L；尿蛋白 1+、尿潛血 1+、Cr 119.7 μmol/L、BUN 7.60 mmol/L、UA 358.3 μmol/L。HCV RNA定量：外周血單個核細胞內<20 IU/mL、血漿<20 IU/mL。2015年10月24日第2次來我院門診復查。實驗室檢查：ALT 15 U/L、AST 26 U/L、γ-GT 23 U/L、血白蛋白 37 g/L、血紅蛋白 111 g/L；尿蛋白(-)、尿潛血(-)、Cr 123.2 μmol/L、BUN 8.00 mmol/L、甘油三酯 2.22 mmol/L； HCV RNA定量：外周血單個核細胞內<20 IU/mL、血漿<20。肝膽脾胰B超：慢性肝病聲像圖改變，肝硬化不排除，請結合臨床；肝囊腫；膽未見明顯異常，脾臟已切除。

治療期間Peg-IFNα-2a不良反應：初期僅有一過性低熱(Tmax 37.3℃)及雙側膝關節酸脹、疼痛，后自行緩解；口服利巴韋林膠囊后感胃部不適、惡心，囑餐后服用后緩解。治療12周時，出現血紅蛋白下降至87 g/L及亞臨床甲狀腺功能減退，給予促紅細胞生成素、葉酸口服，利巴韋林減量并左旋甲狀腺素片口服，密切監測血常規、甲狀腺功能和肝腎功能。

討論：本例患者屬于肝硬化失代償期，失代償期肝硬化患者則多難以耐受IFNα治療的不良反應，故不推薦使用干擾素和利巴韋林抗病毒治療，這就使許多丙型肝炎肝硬化失代償期患者失去了抗病毒治療時機，尤其是丙型肝炎病毒陽性、肝功能異常的患者，肝臟情況進一步惡化，生活質量下降，出現肝外病變、肝衰竭甚至肝細胞癌而死亡。按照指南，失代償期肝硬化患者可行肝移植手術，然而，肝移植后HCV感染復發率很高，其中大部分患者形成慢性感染，20%～30%的患者5～10年后又會進展為肝硬化。

入院后該患者及家屬強烈要求抗病毒治療，簽署知情同意書后開始抗病毒治療，雖然治療過程中出現血紅蛋白降低、亞臨床性甲狀腺功能減退等聚乙二醇干擾素α-2a和利巴韋林相關副作用，并未出現中性粒細胞及血小板的明顯下降，也未出現肝臟病情的明顯加重。通過調整利巴韋林劑量及給予促紅細胞生成素，口服葉酸、左旋甲狀腺素片改善并發癥使抗病毒治療得以繼續，并最終取得了良好的治療應答和腎臟功能的改善。

綜上所述，本例患者為丙型肝炎肝硬化失代償期，脾臟已切除，抗病毒治療時有腹腔積液，但無上消化道出血等其他并發癥。治療過程中通過嚴密監測血常規、肝腎功能和甲狀腺功能等并及時處理抗病毒治療相關副作用，最終取得了較好的療效。因此，即使為丙型肝炎肝硬化失代償期患者，為了減少肝衰竭及肝細胞癌的發生，改善患者生活質量，也可酌情在嚴密監測的情況下進行抗病毒治療，最終可獲得較為理想的治療效果。

(本文編輯：茹素娟)

430022 華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院

易建華，Email：yijianhua@sohu.com

2016-06-16)