骨髓增生異常綜合征與巨幼細胞性貧血診治區別

朱小平

(蘭州大學第一醫院檢驗科，甘肅蘭州 730050)

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·臨床研究·

骨髓增生異常綜合征與巨幼細胞性貧血診治區別

朱小平

(蘭州大學第一醫院檢驗科，甘肅蘭州 730050)

摘要:目的對比骨髓增生異常綜合征與巨幼細胞性貧血患者的病因、臨床表現、血細胞和骨髓細胞形態學特征、治療方案、轉歸等。方法回顧性收集24例骨髓增生異常綜合征(MDS)患者與40例巨幼細胞性貧血(MgA) 患者病例資料進行比較分析。結果MDS與MgA病因完全不同；臨床表現、血細胞和骨髓細胞形態學特征方面既有很多相似之處，也有不同；治療方案、轉歸亦完全不同。結論MDS與MgA 無論從血象、骨髓象的形態學，臨床表現都有相似之處，應該認真鑒別，以防誤診。

關鍵詞:骨髓增生異常綜合征；巨幼細胞性貧血；巨幼樣變；病態造血；葉酸；維生素B12

骨髓增生異常綜合征(MDS)是指由多種病因所致的一組表現多樣、轉歸不一的血液學異常綜合征。巨幼細胞性貧血(MgA)是由于葉酸或維生素B12缺乏，使細胞DNA合成障礙，導致細胞核發育障礙所致的髓系三系細胞核槳發育不平衡及無效造血性貧血，也稱脫氧核苷酸合成障礙性貧血[1]。二者致病機制不同，不論是從治療方案還是預后來看，都是兩種完全不同的疾病，但二者在臨床癥狀、實驗室檢查等都有很多相似，給臨床鑒別診斷和治療帶來很多困難[2]。

1資料與方法

1.1一般資料收集蘭州大學第一醫院血液科2012年5月至2012年11月按法、美、英協作組(FAB)與診斷標準[3]確診的MDS患者病例24例，其中男18例，女6例；年齡50～82歲； 40例MgA患者，其中男15例，女25例；年齡3～79歲。

1.2儀器與試劑血常規采用日本希森美康Sysmex-XN1000全自動血液分析儀及配套試劑，嚴格按照標準操作規程進行分析。血涂片與骨髓涂片均采用珠海貝索的瑞氏-姬姆薩染色液進行染片。

1.3方法

1.3.1外周血采取靜脈EDTA-K2抗凝血2 mL，應用日本希森美康Sysmex-XN1000全自動血液分析儀及配套試劑，按照儀器操作規程完成血常規檢測。血涂片進行瑞氏-姬姆薩染色，光學顯微鏡下觀察紅細胞、白細胞、血小板形態學及數量改變，同時分類100個有核細胞。

1.3.2骨髓進行骨髓穿刺前禁止輸血、用藥，嚴格按照操作規程進行骨髓穿刺，瑞氏-姬姆薩染色后光學顯微鏡下先在低倍鏡觀察有核細胞增生程度，選擇骨髓小粒易見、涂片均勻、染色良好滿意的片膜段，在油鏡下分類計數500個有核細胞，同時觀察各階段各系細胞形態，鐵染色。

2結果

2.1MDS24例MDS中，RA4例，RARS2例，RCMD7例，RAEB11例。MDS的特征是血細胞一系或多系減少，骨髓細胞大多增生，單系或多系發育異常，鐵粒幼紅細胞增多。紅系≥10%幼紅細胞發育異常即病態造血表現在：成熟紅細胞大多胞體增大，多種異形紅細易見，核出芽、核間僑聯、核碎裂、分葉核、多核及類巨幼樣變，胞質可見空泡形成，幼紅細胞可見環形鐵粒幼細胞。粒系中性粒細胞≥10%發育異常為：核分葉過少、核染色質明顯聚集、胞質顆粒過少。≥10%巨核細胞異常是：不分葉核、核分葉少、雙核或多核及小巨核細胞。

2.2MgA40例MgA，血涂片上的紅細胞明顯大小不均，異形紅細胞及卵圓形大紅細胞較多，多染性和噬堿性點彩細胞增高，出現Howell-Jolly′小體、Cabot′s環及有核紅細胞；中性粒細胞胞體偏大，出現分葉過多的中性粒細胞是MA的早期征象，分葉多著可達6～9葉以上；血片上可見巨大血小板。骨髓有核細胞增生程度均在活躍以上，以三系細胞均出現巨幼變為特征。紅細胞系統：紅系明顯增生伴顯著巨幼樣變，各階段的巨幼紅細胞出現，核染色質明顯疏松分散，胞漿比較成熟，出現核漿發育不平衡狀態可見核畸形、碎裂和多核巨幼紅細胞，核分裂象和Howell-Jolly小體易見。粒細胞系統：粒細胞系統可見巨中性晚幼粒細胞和巨中性桿狀核細胞，亦可見巨多葉核中性粒細胞。巨核細胞系統：有巨型或分葉過多現象，亦可有核碎裂、胞質內顆粒減少現象。

2.3MDS和MgA區別通過對MDS和MgA的形態學比較，MDS和MgA的差異在于MDS三系均可見病態造血上，而MgA主要體現在巨幼變上。

3討論

骨髓增生異常綜合征(MDS)是一種源于造血干/祖細胞水平損傷的克隆性疾病，診斷要點是病態造血現象[4]，主要表現在外周血一系、兩系或三系細胞減少，骨髓有一系、兩系或三系病態造血，有的病情穩定，有的最終發展為白血病，有的因血細胞減少，伴發出血、感染而死亡。MgA是由于葉酸或維生素B12缺乏，細胞DNA合成障礙而引起的大細胞性貧血。其特點為骨髓及周圍血細胞具有特殊的巨型改變[5]，紅細胞MCV和MCH均高于正常、骨髓中出現巨幼紅細胞系列，粒細胞及巨核細胞亦有巨幼改變。MgA與MDS二者致病機制不同，在形態上有某些相似之處，都有巨幼(樣)變，紅系增生活躍、明顯活躍，紅系都可見嗜多色紅細胞、嗜堿性點彩、卡波氏環或豪-膠小體等，兩者多數都有一系、二系或三系減少,外周血均可見幼紅幼粒細胞，因此給兩種診斷帶來一定困難。但仔細研究也有一定的規律可尋，兩者從形態上還是有些差別的，MDS：紅系不僅有巨幼變還有明顯的病態造血，如畸形核、多核、碎核現象，不僅有核老漿幼也可能有核幼漿老現象，粒系可見Pelger畸形，細胞內顆粒異常等，巨核系可見微小巨核細胞等[6]。

MgA在進行葉酸或維生素B12治療2～3 d后臨床癥狀開始好轉，網織紅細胞開始上升。如是維生素B12缺乏，骨髓象在治療后6～8h巨幼紅細胞即明顯減少，24～48h呈正常幼紅細胞造血；如果是葉酸缺乏，骨髓內巨幼紅細胞用藥后24h內即有顯著變化，3～4d內恢復正常[7]。MDS治療包括：(1)支持治療，支持治療最主要目標為提升患者生活質量，包括輸血、EPO、G-CSF 或 GM-CSF 和祛鐵治療；(2)免疫調節治療，常用的免疫調節藥物包括沙利度胺 (thalidomide) 和來那度胺(lenalidomide)等；(3)去甲基化藥物，常用的去甲基化藥物包括 5- 阿扎-2-脫氧胞苷(decitabine，地西他濱)和 5- 阿扎胞苷 (azacitidine，AZA)；(4)化療，預激方案為小劑量阿糖胞苷(10 mg/m2，每 12 h1 次，皮下注射，連續治療14 d)基礎上加用 G-CSF，并聯合阿克拉霉素或高三尖杉酯堿或去甲氧柔紅霉素；(5)allo-HSCT:allo-HSCT 是目前唯一能根治 MDS 的方法，造血干細胞來源包括同胞全相合供者、非血緣供者和單倍型相合血緣供者；(6)免疫抑制治療 (IST)，IST 即抗胸腺細胞球蛋白單藥或聯合環孢素治療。RA4例3例完全緩解，1例部分緩解；RARS2例均完全緩解；RCMD7例中1例轉化為AML，3例骨髓完全緩解，3例疾病穩定；RAEB11例中3例轉化為AML，其余均死于骨髓衰竭并發癥。

參考文獻

[1]許文榮，王建中．臨床血液學檢驗[M]．5版．北京：人民衛生出版社，2012．

[2]陳石，施兵．難治性貧血與巨幼細胞性貧血骨髓細胞形態學比較分析[J]．現代檢驗醫學雜志，2006，21(2)：68-69．

[3]葛俊波，徐永健．內科學[M]．8版．北京：人民衛生出版社，2012：597．

[4]王秀英，敖忠芳，夏明玉．51例骨髓增生異常綜合征的臨床和病理電鏡研究[J]．臨床血液學雜志，1993，6(1)：5-7．

[5]張之南，殷德厚．貧血[M]．北京：科學技術文獻出版社，1989：83．

[6]賈利敏，史惠琳．骨髓增生異常綜合征與巨幼紅細胞性貧血的形態學鑒別診斷[J]．河北醫藥，2010，32(6)：665-666．

[7]陳方平．臨床檢驗血液學[M]．北京：高等教育出版社，2006．

(收稿日期：2016-01-02)

DOI:10.3969/j.issn.1673-4130.2016.08.038

文獻標識碼：A

文章編號：1673-4130(2016)08-1107-02