圍手術期電子護理記錄單的設計與應用

楊平

(遵義市第一人民醫院護理部，貴州 遵義 563000)

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圍手術期電子護理記錄單的設計與應用

楊平

(遵義市第一人民醫院護理部，貴州 遵義 563000)

圍手術期； 電子護理記錄單； 設計； 應用

護理記錄是護士對患者進行病情觀察和實施護理措施的原始文字記載，是臨床護理工作的重要組成部分。圍手術期護理是護士為手術患者提供的包括手術前、手術中和手術后三個階段的護理服務，而圍手術期護理記錄單則是護士對圍手術期患者實施全面、護理過程的原始文字記載，是最重要的醫學法律文書。目前，對圍手術期患者的護理和觀察記錄是病房和手術室使用不同的記錄單來分別完成，存在患者治療、手術等信息缺乏連貫性，患者安全未得到有效保障、醫師采集患者病情信息時要翻閱多張護理記錄單，導致人力、時間等資源的浪費。將護士的工作時間真正用于護理患者，是實施護理電子病歷的目標[1]。我院自2013年將圍手術期電子護理記錄單運用于臨床17個手術科室，得到醫師和護士的一致認可，現報告如下。

1 護理記錄單的設計

1.1 設計依據 在遵循相關法律、法規的前提下，按照國家衛計委簡化護理記錄，減少護士書寫時間要求，結合《三級綜合醫院評審標準實施細則》(2011年版)和衛計委《患者目標管理》、《醫療質量萬里行檢查標準》、《三級醫院優質護理評價細則》及貴州省衛計委制定的《護理文件書寫規范》中相關要求。

1.2 記錄單內容 圍手術期電子護理記錄單包括術前評估、手術當天記錄、手術中評估、手術后評估、專科特殊記錄、術后訪視、出院指導和手術交接記錄。術前評估包括手術日期、術前診斷、手術類型、擬麻醉方式、術前準備和術前訪視；手術當天記錄包括入手術室前的生命體征、術前各種準備完成情況和停手術原因；手術中評估包括麻醉方式、手術方式、靜脈穿刺部位、體位、使用抗生素及再次使用抗生素情況，使用等離子、超聲刀和電刀情況，負極板粘貼的部位、粘貼部位皮膚情況，使用充氣式止血帶情況，術中冰凍切片情況，標本類型，標本去向；手術后評估包括返回病房時間、返回時生命體征、臥位、疼痛評估、切口敷料、管道護理、安全告知和專科指導；專科特殊記錄是根據各專科的觀察和護理重點設有中心靜脈壓、腦壓監測記錄，肢端血運、運動、感覺情況記錄等；術后訪視包括精神狀態、皮膚情況、體溫、切口恢復情況、征求意見、訪視時間；出院指導包括功能鍛煉、飲食、服藥、隨診、出院時間；手術交接記錄包括術前手術患者交接(入室方式、特殊人群、意識、皮膚情況、輸液情況、輸液局部情況、輸血情況、有無引流管、有無藥品、交接時間)和術后手術患者交接(術后去向、術后生命體征、意識、皮膚狀況、輸液情況、輸液局部情況、術中輸液總量、輸血情況、引流管種類、切口敷料、患者物品、交接時間)。所有項目后都有需要觀察和護理的內容，護士只需在護理記錄單上相應內容前選擇即可，部分特殊情況則自行輸入文字描述。

2 護理記錄單的使用流程與優點

2.1 使用流程 書寫者輸入工號和密碼打開護士工作站，選定床號姓名后，點擊“護理病歷”界面，界面顯示有各種護理記錄單，護士點擊新增“圍手術期護理記錄單”，則護理記錄單生成。表格自動生成患者的基本信息(床號、姓名、性別、診斷、住院號)，病房和手術室護士根據患者情況實時動態記錄，根據實際情況自由選擇，完成記錄后簽名自動生成。如病歷需要修改，修改后將保留所有的修改痕跡及詳細信息。

2.2 優點 (1)圍手術期電子版記錄內容為文字描述，表格清晰、整潔，有利于手術醫師、麻醉醫師、病房護士和手術室護士在短時間內了解患者術前準備完成情況、患者術中情況以及術后情況，使整個醫療護理工作更加快捷。(2)護理記錄單按照先后順序，能直觀動態地反映病情變化及采取的護理措施，使護理工作更加條理化，體現為患者提供全面連續無縫隙的護理服務。(3)護理記錄單顯示交接時的意識、皮膚情況、輸液情況、輸液局部情況、輸血情況、有無引流管、有無藥品和交接時間等，有效地杜絕了交接的遺漏。此外，還對年輕護士起到良好的引導作用，確保患者交接安全，更好地執行手術安全核查制度，使護理工作得到相互監督和促進。(4)護士在書寫記錄時只需對內容進行選擇，給臨床工作帶來極大方便。節省了護士書寫護理記錄的時間，符合國家衛計委要求的簡化護理記錄，減少護士書寫時間要求。(5)護理部和科室質量控制小組可隨時對每份病歷實時監控，隨時從網上查閱病歷，了解護理記錄的及時性、準確性，發現問題及時反饋和整改，有效提升了醫院護理質量管理水平，確保患者的安全。

3 結 果

圍手術期電子護理記錄單的設計與應用使整個護理工作更加便捷，更加規范化和科學化，有效地杜絕和降低了交接的遺漏和差錯的發生。使用前護士書寫護理記錄時間平均每個患者由30 min下降至15 min，大大提高了工作效率，節約了人力;同時也提升了護理管理水平，能隨時任意地進行護理病歷書寫質量的監控和抽查。圍手術期電子護理記錄單的設計與應用具有較好的臨床實踐意義并為信息化的護理管理及質量監控系統創造了條件，最終為通過規范護士執業行為最大限度地保障患者安全。

4 討 論

護理病歷是醫療文書的重要組成部分，不僅反映了護士對患者病情觀察的記錄過程，也體現了醫療機構的護理質量乃至管理水平[2]。護理記錄的內容是醫師了解患者的病情進展、進行明確診斷并制訂和調整治療方案的重要參考依據，標準、完整的醫療護理記錄體現理論在實踐中的具體運用，是最好的教學資料，也是科研的重要資料；同時，也為流行病學研究、傳染病管理和防病調查等提供了統計學方面的資料。另外醫療與護理記錄是具有法律效應的文件，因此，規范、完整、準確、精細、便捷的醫療護理記錄一定程度上反映了一個醫院的醫療護理質量。圍手術期護理記錄單的設計能體現以患者為中心的優質護理服務理念，將患者的心理評估、宗教信仰、術前術后訪視、術前準備情況、術中病情觀察、術后觀察重點、患者交接安全等均納入在記錄單中，使患者信息更具連貫性和準確性，確保了患者醫療護理安全。使護理工作更加規范化、科學化、精細化，體現了為患者提供全面、全程、連續的醫療護理服務過程。

[1] 章雅杰，陳君英，鐘初雷. 護理電子病歷書寫效率調查分析[J].中華護理雜志，2008,43(3)：258-259.

[2] 姚蘊伍. 護理管理與臨床護理技術規范[M]．杭州：浙江大學出版社，2004：79-85.

遵義市科技局項目[遵市科合社字(2013)7號]

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