側入椎間孔鏡下髓核摘除術輔助射頻消融術治療腰椎間盤突出癥的臨床療效觀察

葉頌霖，汪洋，周武忠，孫俊

（廣東省惠州華康骨傷醫院，廣東 惠州 516007）

隨著現代社會工作環境、生活方式的改變以及人口老齡化社會的到來，腰椎間盤突出癥的發病率有不斷上升的趨勢，腰椎間盤突出癥的治療手段也更加多樣化，傳統開放性手術雖可徹底減壓,但對脊柱穩定性有一定影響，常伴有并發癥[1]。目前無創、微創是治療脊柱疾患的發展趨勢。經皮椎間孔鏡技術（percutaneous transforaminal endoscopic discectomy, PTED）具有創傷小、療效滿意、出血少、視野清晰、恢復快，并且能有效地保持脊柱的穩定性等優點[2]。選取來本院開展椎間孔鏡下髓核摘除術治療的腰椎間盤突出癥患者65例，臨床隨訪均取得滿意效果，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2012年7月-2015年1月收治的椎間盤突出癥患者共65例。其中，男35例，女30例；年齡23～55，中位年齡38歲；所有病例均為L4/5節段及L5/S1節段椎間盤突出癥患者，其中，L4/5節段40例，L5/S1節段25例；臨床癥狀均有中至重度的腰痛和一側下肢放射痛；體格檢查均有腰椎壓痛及放射痛，小腿外側或足背外側痛覺減退23例，趾背伸肌力減弱5例；65例患者直腿抬高試驗陽性（30～60°）；影像學檢查全部病例行腰椎正側位、動力位X線片、CT和MRI檢查，明確診斷，并排除脊柱其他疾病；全部病例均為旁中央型突出。排除標準：①椎間孔狹窄、實驗室檢查異常及局部皮膚條件差。②腰椎管狹窄癥，腰椎間隙高度減少20%以上。③腰椎感染、腫瘤和畸形，腰椎不穩和滑脫。

1.2 手術方法

采用椎間孔鏡（Yeung Endoscopic Spine System, YESS）技術[3]與側路經皮椎間孔鏡技術（Transforaminal Endoscopic Spine System, TESSYS）技術[4]相結合的方法，患者均采取俯臥位，常規消毒鋪巾，G-型臂透視定位引導穿刺，確定病變腰椎間盤水平線上、脊柱后正中線旁開10～14 cm為進針點，用l%利多卡因5 ml局部浸潤麻醉，用尖刀切開皮膚約7 mm，將穿刺定位針與脊柱矢狀面成10～20°角，從切口經側后方肌群緩慢刺入安全三角纖維環處，于X線透視下見18號穿刺針正位在腰椎棘突中點，側位在腰椎椎體后緣連線。經22號穿刺針向椎間盤中心注射由碘海醇注射液(歐乃派克)與亞甲藍混合注射液1～2 ml(體積比為3∶1)組成的造影劑，進行疼痛復制試驗及椎間盤造影，再次誘發患者腰腿痛及患肢放射性疼痛，以驗證診斷。根據穿刺針置入錐型擴張器，透視后正位在腰椎棘突中點，側位在腰椎椎體后緣連線，放置7 mm的工作套管后。在連續液體(生理鹽水3 000 ml中加入慶大霉素8萬u和腎上腺素1 u)沖洗,內鏡觀察，藍染變性髓核，各種髓核鉗抓持取突出椎間盤組織，徹底清除藍染髓核，仔細檢查椎間盤、硬膜外脂肪、后縱韌帶和神經根等，再用雙極射頻消融技術，鏡下見自由搏動硬膜后，修復封閉破損的纖維環，手術結束。術后切口不常規放置引流管，術后繼續甘露醇脫水治療3 d，不使用抗生素，當天即可在腰圍保護下下地活動。

1.3 觀察指標

分別記錄患者術前、術后1個月、3個月和6個月直腿抬高試驗角度；術前、術后1個月、3個月及6個月時的腰痛情況；采用視覺模擬（Visual Analogue Scale, VAS）評分法；腰腿痛及日常生活情況采用Oswestry功能障礙指數（Oswestry disability index, ODI）評分標準；術后VAS及ODI評分均取3次的平均值。

1.4 統計學方法

應用SPSS 18.0軟件對數據進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差（±s）表示，行t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

65例患者均順利完成手術，未出現定位錯誤、硬脊膜和神經根損傷等其他并發癥，無轉為開放手術病例，所有病例均獲得隨訪，隨訪時間6～12 個 月，平均隨訪7.6個月。65例患者術前、術后直腿抬高角度、VAS和ODI評分比較差異均有統計學意義（P＜0.05），患者術后腰腿痛癥狀緩解，日常工作不受影響，療效滿意。見表1。

表1 術前、術后直腿抬高角度、VAS和ODI評分情況比較 （±s）

表1 術前、術后直腿抬高角度、VAS和ODI評分情況比較 （±s）

注：? 與術前比較，P ＜0.05。

組別 例數 直腿抬高角度/(°) VAS評分 ODI評分術前 65 42.0±13.6 6.5±2.3 7.3±1.6術后 65 65.0±6.4? 1.9±0.75? 2.1±0.83?t值 12.37 15.33 23.63 P值 0.000 0.000 0.000

3 討論

椎間盤突出手術大致分為開放手術與微創手術，傳統的微創手術，如射頻、臭氧及腰椎間盤吸切術往往采用髓核中心減壓，突出物回縮，最終受壓部位間接減壓，從而使癥狀得以緩解[5]。這些技術由于沒有徹底切除突出的椎間盤，遠期療效一般較差。經皮椎間孔鏡應用不同直徑的導管建立工作通道，內窺鏡直視下直接切除椎間盤突出部位和徹底摘除退變的髓核，使脊髓和神經根的直接減壓，術后患者腰腿痛癥狀可立即消失。由于PTED對局部組織的損傷微小，可真正保持腰椎自身解剖結構和生物力學的穩定性[6]。

經皮椎間孔鏡直接經椎間孔入路相應節段椎間盤摘除，同時還可以通過特殊的鉆孔器和磨鉆配合行椎間孔擴大成形術及射頻消融下纖維環成形術。因此，椎間孔鏡下椎間盤切除術適用于合并有椎間孔狹窄癥及椎間盤源性腰痛的患者，尤其是用于治療極外側型椎間盤突癥患者更是具優勢，避免傳統手術大的創傷。由于內鏡工作通道的操作空間有限，對于髓核脫出且游離較遠的患者，會出現脫出髓核組織清除不徹底，造成術后組織存留，導致療效不佳，術中穿刺后植入椎間孔鏡并未完全去除髓核，術后效果欠佳，術前溝通好后，可以術中改換傳統開窗減壓髓核摘除術，因此，對該部分患者應慎重選擇內鏡下治療。通過對本組患者的臨床治療筆者體會到，要保證經皮椎間孔鏡技術順利開展術者必須具備以下幾點：①豐富的側后路椎間孔區域的解剖知識，掌握基本的經皮穿刺和內鏡操作技術，穿刺定位步驟為手術重點和難點，術前應當根據患者的體形，性別和突出節段選擇合適的穿刺定位。②靈活的術中處理技巧，清晰的視野是保證手術成功、避免神經和血管損傷的關鍵[7]。③選擇合適的病例，經皮椎間孔鏡下椎間盤切除術應根據突出的節段及突出的類型，嚴格選擇病例，方能取得較好的手術療效，并能最大程度地降低術后并發癥的發生率，最終使患者獲得滿意的療效。

經皮椎間孔鏡下手術還存在一些缺點，如：手術應用于臨床的時間較短，遠期療效還有待進一步的隨訪證實；需要多次反復利用透視，增加了臨床人員暴露于放射線下的時間；學習曲線長，達到熟練的手眼協調需較長的時間；需要精密的操作器械，術者需長時間才能熟練掌握該技術；該技術又因內鏡視野過小、狹小空間、操作復雜以及外科醫生的手術經驗和技巧限制了其臨床應用[8]。盡管存在上述的不足，嚴格控制適應證，根據病變特點和位置選擇手術方式和穿刺進路，可以取得良好臨床療效。特別是早期開展盡量選擇腰4/5節段突出，中央旁側型，年輕人效果更好，做好術前溝通及手術談話，術前指導患者手術體位俯臥2 h，有利于患者手術的順利完成，近年來隨著該技術的逐步開展，會越來越多的運用于臨床。

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[4]Hoogland T, Schubert M, Miklitz B, et al. Transforaminal posterolateral endoscopic discectomy with or without the combination of a low-dose chymopapain: a prospective randomized study in 280 consecutive cases[J]. Spine, 2006, 31(24): 890-897.

[5]鄭擁軍, 葉樂, 王祥瑞. 經皮椎間孔鏡技術治療腰椎間盤突出癥30例的近期療效[J].上海醫學, 2012, 35(6): 473-475.

[6]劉寶平, 何強, 范先東, 等. 經皮椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥臨床療效觀察[J]. 人民軍醫, 2011, 54(6): 472-473.

[7]趙學軍, 左玲, 傅志儉, 等. 經皮椎間孔鏡下髓核摘除術治療腰椎間盤突出癥[J]. 中國疼痛醫學雜志, 2013, 19(1): 8-10.

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