Lucentis 玻璃體腔注射對糖尿病性視網膜病變行玻璃體切割手術的影響分析

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Lucentis 玻璃體腔注射對糖尿病性視網膜病變行玻璃體切割手術的影響分析

丁亞麗1，隋桂琴1，郭真杰2，張文亮1，車松天1*

(1.吉林大學第二醫院，吉林 長春130041;2.吉林大學第一醫院，吉林 長春130021)

糖尿病性視網膜病變是糖尿病引起的損害視功能的嚴重的并發癥，其中PDR最為值得重視，它包括玻璃體積血、纖維血管增殖膜及牽拉性視網膜脫離等。對于PDR目前最常用的治療辦法是玻璃體切除術聯合全視網膜激光光凝術(panretinal photocoagulation,PRP),目的是清除玻璃體腔積血、增殖膜，緩解牽拉性視網膜脫離，同時使視網膜新生血管萎縮，提高功能視網膜的有效氧供。但由于新生血管的特性，術中易發生出血。目前雷珠單抗(Lucentis)已被廣泛用于治療PDR以及各種視網膜血管性疾病，它可以誘導新生血管的退化，術前行Lucentis 玻璃體腔注射可以有效的降低術中出血等風險。此外，雷珠單抗玻璃體腔注射可以改變糖尿病性視網膜病變的發展過程，改善病情嚴重程度，所以一般強調早期注射，總結出雷珠單抗在阻止糖尿病性視網膜病變病情惡化過程中起到非常重要的作用[1-3]。故本研究的目的在于觀察Lucentis玻璃體腔注射對Ⅵ期PDR患者玻璃體切割手術的影響。

1材料與方法

1.1對象

回顧性分析2013年1月至2014年3月期間，在吉林大學第二醫院眼科醫院眼底病科三療區行玻璃體切割術的Ⅵ期增殖性糖尿病性視網膜病變患者共82人(87只眼)的臨床資料。其中男性42例、女性40例，患者年齡在45-57歲，均為2型糖尿病患者，且病程都在5-10年，隨機將其分為試驗組和對照組，其中試驗組42例(44只眼)，而另外40例(43只眼)成為對照組。兩組患者的基本資料見表1，兩組患者在性別、年齡及視力、眼壓、術前病程等各方面進行比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。入選標準：術前經間接檢眼鏡及眼部彩色多普勒超聲對患者進行診斷，并在術中確認為VI期糖尿病性視網膜病變，其分期標準符合1984年我國眼底病學組制訂的分期標準[4]。

表1　兩組患者術前基本資料

1.2方法

兩組病例均行玻璃體切割術，試驗組術前1周行Lucentis玻璃體腔注射，患者于術前3天使用左氧氟沙星(可樂必妥)及普拉洛芬滴眼液(普南撲靈)點眼，4次/天，預防感染。3日后，于我院手術室內行球內注藥，操作過程：術前常規散瞳，鹽酸奧布卡因點眼行表面麻醉，常規消毒鋪巾，開瞼器開瞼后以5%聚維酮碘溶液沖洗結膜囊，再用生理鹽水沖洗結膜囊，固定眼球后以4.5號針頭距角膜緣3.5 mm經睫狀體平坦部垂直進針，單次注射Lucentis 0.05 ml/0.5 mg，拔針后按壓片刻，妥布霉素地塞米松(典必殊)眼膏涂眼包扎；術后眼藥水使用同術前，7天后行玻璃體切割手術。對照組則在眼藥水點眼3天后直接接受玻璃體切割手術。納入研究的所有手術均由我院同一名資深主刀醫生進行。所有患者均采用標準的經睫狀體平坦部閉合式三通道20G玻璃體切割術。本研究所有病例均未行白內障摘除，故術中晶體的影響不予記錄在內。術中注意及時用玻切刀將鞏膜穿刺口周圍的出血及玻璃體清理干凈，因為其會影響器械進出眼內的速度，同時也要避免器械反復進出造成鋸齒緣截離。術中先清除玻璃體積血，剝離增殖膜，解除牽拉，應盡可能全部切除纖維增殖膜，待網膜復位后，行全視網膜激光光凝，本研究中所有患者均行全視網膜激光光凝800-1500點，術后1個月復查時行眼底熒光造影，根據造影檢查結果考慮是否需要補充視網膜激光光凝。對于術中出現網膜水腫、剝膜不充分、網脫范圍大且網膜粘連無法平鋪或術后出血可能性大等情況時，可根據情況選擇是否使用硅油或者氣體填充。術畢妥布霉素地塞米松(典必殊)眼膏涂眼，術眼包扎。術后行眼內填充者應盡量保持俯臥位，氣體吸收或硅油取出后恢復正常體位。

1.3觀察項目

記錄兩組患者術前視力、眼壓，術中所用手術時間、玻璃體混濁清除時間、剝膜時出血情況以及剝膜的難易程度、眼內電凝的使用情況、術中硅油或氣體的使用頻率、發生醫源性裂孔情況和患者術后視力恢復情況等，術后隨訪1個月，觀察術后視力，記錄患者最佳矯正視力、二次玻璃體腔出血眼數。

1.4統計學處理方法

2結果

術中觀察數據結果見表2，對于術中剝膜過程中點狀的能自行停止的輕度出血可以不計入統計結果，需要提高灌注或者使用電凝可止住者為中度出血，而反復發生的大量的難以用電凝止住并對手術野造成嚴重干擾者為重度出血。我們得出試驗組重度出血者5眼(11.4%)，對照組重度出血者16眼(37.2%)，前者數量明顯低于后者，且有統計學意義(P<0.05)，試驗組中度出血3眼(6.8%)，對照組中度出血12眼(27.9%)，試驗組中度出血者明顯少于對照組，有統計學意義(P<0.05)。同時將術中剝膜的難易程度也進行分級，增殖膜范圍為1個象限內或分布較離散但總體范圍不超過1個象限，與視網膜粘連不緊密，容易剝除者分為Ⅰ級；增殖膜范圍為大于1個象限但小于2個象限，與視網膜粘連較為緊密，但可以通過各種器械完整剝除者歸為Ⅱ級；增殖膜范圍大于2個象限且粘連緊密，剝除時容易發生醫源性裂孔，增殖膜無法完全剝除而部分殘留于網膜且剝離后網膜不能復位者歸為Ⅲ級，我們也發現剝膜難度每一級別兩組間都具有差異，且具有統計學意義(P<0.05)。除此之外，我們還統計了兩組患者手術所用時間、玻璃體混濁清理時間、術中使用眼內電凝眼數、醫源性裂孔例數、硅油填充、氣體填充眼數、術后玻璃體腔再出血眼數等發現試驗組得出的數值均明顯小于對照組，且具有統計學意義(P<0.05)。研究還得出試驗組于術后1個月時的最佳矯正視力(0.351±0.054)也明顯高于對照組(0.260±0.082)，且具有統計學意義(P<0.05)。

3討論

糖尿病性視網膜病變的致病機理相當復雜，是糖尿病患者主要的致盲原因，它的主要病理學基礎是微循環障礙、同時微血管不斷受到損壞的過程，主要是由于糖代謝紊亂引起的高血糖狀態，而這種狀態引發一系列病理改變，最終導致視網膜內屏障的破壞，以上因素最終導致以微血管病變為主要特征的眼底改變。在糖網病變后期視力下降的主要原因是視網膜新生血管及其引發的一系列并發癥。因此，防止糖尿病病程進一步惡化和有效的控制血糖有助于延緩病情發展。在早期主要行視網膜激光光凝治療，可以減少視網膜新生血管的形成，并且減少網膜滲漏，減輕網膜水腫。進展性微血管病變使缺血、缺氧的視網膜產生大量的新生血管[5]，在此過程中，VEGF在其病程中起到了非常重要的結果，已經有許多研究證明VEGF在大多數以新生血管形成或者血管滲透性增加為主要特征的疾病比如糖尿病性視網膜病變中是一個重要的誘發因素[6，7]。從PDR患者的房水中也可以檢測到VEGF表達水平升高[8]。所以抗VEGF藥物的使用可以及時的干預新生血管生長，目前發現雷珠單抗在治療新生血管方面取得了良好的效果，他可以和所有的VEGF-A亞型結合并使其失活，具有強大的抑制新生血管形成的作用，是抗VEGF藥物中的典型代表藥物。大多數輕度到中度的玻血患者需行PRP，時機一般選擇在在新生血管消退或者至少等新生血管穩定時進行，目的是為了降低PDR隨后引發玻血的概率。而在玻血非常濃厚不能行PRP的病例中，通常采取玻璃體切割手術來清除積血，同時為PRP提供了透明的屈光間質。消除大量的新生血管并且解除了牽拉性視網膜脫離。 所以，晚期糖尿病性視網膜病變的患者更應該盡早行手術治療，盡量恢復和保留部分視功能，防止視網膜功能受損加重，改善術后效果。而術中由新生血管介導而產成的增殖膜緊密貼附于視網膜上，使剝膜的困難性增加，同時也使出血及醫源性裂孔的發生率大大增加。Lucentis玻璃體腔注射可以減少上述并發癥的產生，減輕網膜水腫，降低了手術難度，使剝膜變得相對簡單，從而直接提高了手術效率。本研究結果表明試驗組的手術時間相較于對照組明顯減少，術中很大程度上降低了手術難度，術后出現醫源性裂孔及再出血的概率也大大降低，差異具有統計學意義(P<0.05)，與目前大多數研究結果一致[9-11]。但由于雷珠單抗治療的成本較高，且本研究樣本數量有限，仍需要進一步的大樣本量的研究或者尋求更好的治療方法。

表2　兩組患者術中觀察結果對比

參考文獻：

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[10]董蒙，陳松．雷珠單抗治療糖尿病黃斑水腫研究進展[J]．中國實用眼科雜志,2014,32(6)：686．

[11]齊黔方，史要武．雷珠單抗對糖尿病增殖性視網膜病變患者玻璃體切割術的影響[J]．中國糖尿病雜志，2014，22(12)：1088．

(收稿日期：2015-01-26)

*通訊作者

文章編號：1007-4287(2016)02-0209-03