基于家庭醫生制度的抗菌藥物社區健康教育及實施效果分析

劉 帥，顧衛英

·調查研究·

基于家庭醫生制度的抗菌藥物社區健康教育及實施效果分析

劉 帥，顧衛英

【摘要】目的探討基于家庭醫生制度開展的抗菌藥物社區健康教育及其實施效果。方法選取2012年12月—2014年12月在華漕社區衛生服務中心執業的家庭醫師21人?；诩彝メt生制度，以家庭醫生為服務主體開展抗菌藥物社區健康教育工作；比較社區健康教育實施前后中心門診抗菌藥物的使用率、費用率及家庭醫師抗菌藥物相關工作壓力、服務對象依從性得分。結果實施前、后各發放調查問卷21份，回收有效問卷20份，有效回收率為95.23%。社區健康教育實施后門診抗菌藥物使用率〔9.04%(34 744/384 490)比13.87%(52 623/379 395)〕、費用率〔2.59%(757 459.27/29 210 130.21)比4.24%(1 235 961.76/29 126 255.79)〕均低于實施前，差異有統計學意義(χ2值分別為4 405.19、120 353.07，P<0.01)；家庭醫師抗菌藥物相關工作壓力〔(12.85±4.06)分比(18.00±2.24)分〕、服務對象依從性總分〔(11.45±3.56)分比(16.25±3.42)分〕亦均低于實施前，差異有統計學意義(t值分別為7.91、5.86，P<0.01)。結論基于家庭醫生制度的抗菌藥物社區健康教育可有效降低抗菌藥物的使用率和費用率、改善家庭醫生的工作壓力、提高服務對象的依從性。

【關鍵詞】家庭醫生制度；抗菌藥；社區健康教育；實施效果

劉帥，顧衛英.基于家庭醫生制度的抗菌藥物社區健康教育及實施效果分析[J].中國全科醫學，2016，19(4)：470-473.[www.chinagp.net]

Liu S，Gu WY.The community health education of antibacterial agents based on family doctor system and its implementation effect [J].Chinese General Practice，2016，19(4)：470-473.

The Community Health Education of Antibacterial Agents Based on Family Doctor System and Its Implementation EffectLIUShuai，GUWei-ying.HuacaoCommunityHealthServiceCenterofMinhangDistrict，Shanghai201107，China

【Abstract】ObjectiveTo explore the community health education of antibacterial agents based on family doctor system and its implementation effect.MethodsWe enrolled 21 family doctors who conducted medical practice in Huacao Community Health Service Center from December 2012 to December 2014.The community health education of antibacterial agents based on family doctor system and with family doctor as service subjects was carried.Comparison was made in the usage rate and the expense ratio of antibacterial agents in the central outpatient department and the scores of family doctors′ working pressure relevant to antibacterial agents and the compliance of service objects between before and after the implementation of health education.ResultsBefore and after implementation of the health education,we distributed 21 questionnaires,20 effective questionnaires were returned with an effective returning rate of 95.23%.The usage rate of antibacterial agents 〔9.04%(34 744/384 490)vs.13.87%(52 623/379 395)〕 and expense ratio 〔2.59%(757 459.27/29 210 130.21)vs.4.24%(1 235 961.76/29 126 255.79)〕 after the implementation of community health education were lower than those before the implementation (χ2values were 4 405.19 and 120 353.07，P<0.01).The score of family doctors′ working pressure relevant to antibacterial agents 〔(12.85±4.06)vs.(18.00±2.24)〕 and the score of the compliance of service objects 〔(11.45±3.56)vs.(16.25±3.42)〕 after the implementation of community health education were lower than those before the implementation (tvalues were 7.91 and 5.86，P<0.01).ConclusionCommunity health education of antibacterial agents based on family doctor system could effectively reduce the usage rate and expense ratio of antibacterial agents，alleviate the working pressure of family doctors and improve the compliance of service subjects.

【Key words】Family doctor system;Anti-bacterial agents;Community health education;Implementation effect

當前，抗菌藥物的濫用已成為危害人類公共健康的重要問題，抗菌藥物不合理應用由多種原因引起，普通人群的錯誤醫療保健意識是其中之一[1]，所以針對社區居民廣泛開展健康教育是減少抗菌藥物濫用的必要措施。自2012年10月起，華漕社區衛生服務中心基于家庭醫生制度、以家庭醫生為服務主體、以簽約居民及社區門診患者為服務對象重點開展抗菌藥物社區健康教育工作。通過SWOT分析制定工作方案，通過居民抗菌藥物知識、態度和行為調查，了解居民對于抗菌藥物認知情況并有針對性地改善工作計劃，逐步建立健全長效管理機制，使本中心的抗菌藥物不合理應用情況得到改善。本研究旨在介紹本中心基于家庭醫生制度的抗菌藥物社區健康教育情況，并探討其實施效果，以期促進抗菌藥物的合理使用。

1對象與方法

1.1研究對象選取2012 年12月—2014年12月在本社區衛生服務中心執業的家庭醫師21人。納入標準：(1)2012 年12月前取得全科醫生執業資格；(2)調查期間一直在本社區參與家庭醫生工作，有相應的管轄片區和簽約服務人群；(3)調查期間一直從事全科門診工作；(4)調查期間一直定期從事社區集中宣教工作。排除標準：(1)調查期間因故連續離崗超過1個月者；(2)調查期間因故未完成社區宣教工作者。

1.2方法

1.2.1社區健康教育計劃的制訂和實施華漕社區地處上海市閔行區西北部，下屬28個村居委，常住人口22.1萬，是開展家庭醫生責任制探索時間較早，且制度較為成熟的社區之一。自2012年起華漕社區衛生服務中心根據工作區域劃分為26個家庭醫生工作團隊，每個團隊由1名家庭醫師負責向轄區內居民及家庭提供健康教育、家庭病床、慢性病管理、社區門診、社區轉診等各項社區衛生服務。依托家庭醫生制及健康管理相關理論，完成抗菌藥物年度社區健康教育計劃的制訂和實施，家庭醫生制管理模式下抗菌藥物社區健康教育服務關系見圖1，家庭醫生制管理模式下居民抗菌藥物社區健康教育年度工作流程見圖2。

1.2.2信息收集通過院內信息綜合查詢與分析系統〔版權所有(C)Hang Zhou B-Soft Corp.版本號(2.6，20121111)〕統計健康教育工作完成情況(覆蓋村居委數量、培訓場次、參與健康教育的醫務人員人數、社區簽約居民人次、社區門診人次)及本中心2012年1—10月和2014年1—10月門診抗菌藥物用量數據。

圖1　家庭醫生制管理模式下抗菌藥物社區健康教育服務關系

Figure 1Service relationship in the health education of antibacterial agents based on the management mode of family doctor system

圖2　家庭醫生制管理模式下居民抗菌藥物社區健康教育年度工作流程

Figure 2Annual work flow of health education of antibacterial agents based on the management mode of family doctor system

1.2.3問卷調查采用李克特量表，自行設計調查問卷。由經過培訓的調查員，協助家庭醫師填寫。調查內容包括家庭醫師的基本情況、抗菌藥物相關工作壓力、抗菌藥物工作服務對象依從性。其中抗菌藥物相關工作壓力問卷包括5個方面：(1)服務過程中來自門診患者需求的壓力；(2)服務過程中來自抗菌藥物相關國家政策法規的壓力；(3)服務過程中來自抗菌藥物院內管理的壓力；(4)服務過程中來自社區簽約居民健康教育需求的壓力；(5)門診患者抗菌藥物訴求所致的壓力較往年的變化。每個方面包含2個條目，每個條目設有6個回應等級，每個等級分別對應0、0.5、1、1.5、2、2.5分，總分0～25分，分數越低說明家庭醫生抗菌藥物相關工作壓力越輕(0～5分表示抗菌藥物相關工作壓力很輕，6～10分表示壓力比較輕，11～15分表示壓力尚可，16～20分表示壓力比較重，21～25分表示壓力很重)?？咕幬锕ぷ鞣諏ο笠缽男詥柧戆?個方面：(1)門診患者抗菌藥物的用藥依從性；(2)社區簽約居民抗菌藥物健康指導的依從性；(3)門診患者用藥依從性較往年同期的變化情況；(4)社區簽約居民健康指導的依從性較往年同期的變化情況；(5)醫師對于服務對象依從性的整體滿意度。每個方面包含2個條目，每個條目設有6個回應等級，每個等級分別對應0、0.5、1、1.5、2、2.5分，總分0～25分，分數越低說明服務對象依從性越好(0～5分表示服務對象依從性很好，6～10分表示依從性比較好，11～15分表示依從性尚可，16～20分表示依從性比較差，21～25分表示依從性很差)。分別于實施前(2012年12月)與實施后(2014年12月)各發放調查問卷21份，回收有效問卷20份，有效回收率為95.23%。

1.3評價指標比較社區健康教育實施前后社區門診各年度同期抗菌藥物使用率、費用率，家庭醫師抗菌藥物工作壓力及服務對象依從性得分情況。門診抗菌藥物使用率=門診抗菌藥物總處方數/門診總處方數，門診抗菌藥物費用率=門診抗菌藥物總金額/門診藥品總金額。

2結果

2.1基本情況抗菌藥物社區健康教育工作共覆蓋28個村居委，2013年2月—2014年12月針對抗菌藥物共完成社區集中宣教119場；全科門診打印發放電子健康教育處方31 136張，參與健康教育的簽約居民合計7 522人次。有效完成問卷調查的家庭醫師共20人，按性別分類：男6人，女14人；按年齡分類：21～30歲5人，31～40歲11人，41～50歲4人；按最高學歷分類：大學本科18人，碩士2人；按職稱分類：住院醫師8人，主治醫師12人。

2.2社區健康教育實施前后中心門診抗菌藥物使用情況比較社區健康教育實施前后中心門診抗菌藥物使用率、費用率比較，差異均有統計學意義(χ2值分別為4 405.19、120 353.07，P<0.01，見表1)。

2.3社區健康教育實施前后家庭醫師抗菌藥物相關工作壓力得分比較社區健康教育實施前后家庭醫師服務過程中來自門診患者需求的壓力、來自抗菌藥物政策法規的壓力、來自抗菌藥物院內管理的壓力得分及總分比較，差異均有統計學意義(P<0.01)；來自簽約居民健康教育需求的壓力、門診患者抗菌藥物訴求所致的壓力較往年的變化得分比較，差異無統計學意義(P>0.01，見表2)。

2.4社區健康教育實施前后抗菌藥物工作服務對象依從性得分比較社區健康教育實施前后門診患者抗菌藥物的用藥依從性、社區簽約居民指導依從性較往年同期的變化得分比較，差異無統計學意義(P>0.01)；社區簽約居民抗菌藥物健康指導的依從性、門診患者用藥依從性較往年同期的變化、醫師對于服務對象依從性的整體滿意度得分及總分比較，差異有統計學意義(P<0.01，見表3)。

3討論

3.1抗菌藥物社區健康教育工作形勢抗菌藥物的濫用不僅可導致細菌的廣泛耐藥，導致“用藥-耐藥”的惡性循環，而且大大增加臨床感染防治難度和醫療費用，已發展成為嚴重的公共衛生問題[2]。遏制抗菌藥物的濫用應該從源頭上抓起，這個源頭的一個方面是擁有處方權的醫生，另一個方面應該是社區居民，這兩個方面都應是遏制抗菌藥物工作的重點。針對臨床醫生，2011年起我國在全國范圍開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動，針對臨床醫師的監管力度日趨增強[3]。而針對抗菌藥物濫用源頭的另一方面——社區居民，除了將抗菌藥物列為處方藥管理外，相關的社區健康教育工作由于種種原因未見系統的開展，由此造成的醫患矛盾時有發生[1]。隨著家庭醫生制管理模式在上海市各區的探索和實踐[4-5]，抗菌藥物社區健康教育的系統開展成為可能。

3.2家庭醫生制度下健康教育工作的優勢家庭醫生制度是社區衛生服務建設的重要組成部分，是政府主導、社區參與、上級衛生機構領導，以基層衛生機構為依托，合理使用衛生資源和適宜技術，以健康為中心、家庭為單位、社區為范圍、需求為導向，以婦女、兒童、老年人、慢性病患者、殘疾人和脆弱人群為重點，以解決社區主要問題、滿足社區基本衛生服務需求為目的，融預防、醫療、保健、康復、健康教育、計劃生育技術指導為一體的基層醫療衛生服務，具有有效、經濟、方便、綜合、連續的特點[4-5]。基于家庭醫生制度，本社區以家庭醫生為服務主體，社區門診患者及簽約居民為重點服務對象進行了抗菌藥物健康教育工作實踐。分析實踐前后的各項數據發現：健康教育實施后，在抗菌藥物臨床應用方面，中心門診抗菌藥物使用率、費用率均明顯下降；在工作壓力方面，家庭醫師抗菌藥物服務過程中來自門診患者需求的壓力、來自政策法規的壓力、來自院內管理的壓力均明顯下降，而來自簽約居民健康教育需求方面的壓力無明顯變化；在依從性方面，社區簽約居民健康指導的依從性較往年同期的變化、門診患者用藥依從性較往年同期的變化、醫師對于依從性的整體滿意度均明顯改善，而門診患者的用藥依從性未見明顯改善。

表1社區健康教育實施前后中心門診抗菌藥物使用情況比較

Table 1Comparison of the use of antibacterial agents in the central outpatient department between before and after health education

時間門診總處方數(張)門診抗菌藥物總處方數(張)門診抗菌藥物使用率(%)門診藥品總金額(元)門診抗菌藥物總金額(元)門診抗菌藥物費用率(%)實施前3793955262313.8729126255.791235961.764.24實施后384490347449.0429210130.21757459.272.59

±s，分)

±s，分)

誠然，門診抗菌藥物使用率、費用率的持續下降，家庭醫生部分工作壓力的下降及服務對象部分依從性的改善可能由于多方面因素的影響，如國家抗菌藥物臨床管理政策的調整、醫院內部監管力度的變化、居民自身健康意識的提高、家庭醫生薪酬體系的改善[6-7]等，但不可否認的是，有針對性的、系統性的、可持續性的社區健康教育的確是引導居民合理應用抗菌藥物的有效方法之一，值得進一步推廣實施。

3.3后期努力的方向和前景問卷顯示居民健康教育需求方面的壓力近年來無明顯下降，門診患者的用藥依從性仍有待改善，說明抗菌藥物的健康教育工作仍須有計劃地、持續性地進行，不可放松。需特別注重借助家庭醫生制度中簽約服務、完善服務、深化服務、可持續服務的優勢[4-5]，通過簽約居民抗菌藥物的門診使用率、健康教育的滿意率等考核指標建立健全家庭醫生健康教育工作的長效績效管理機制，同時亦必須注重對于家庭醫生健康教育能力的培養，多管齊下方能逐步促使和引導居民養成合理的用藥習慣。

時至今日，國內時有對社區居民抗菌藥物使用知識、使用情況開展調查的研究報道[8-11]、但少見對社區居民開展健康教育以引導其掌握抗生素合理使用知識和行為要點，并進行效果評估的研究[12-13]。目前，針對“在家庭醫生制下如何系統性開展抗菌藥物健康教育”的探索仍處于初步階段。在健康教育方式的選擇、內容的充實，實施過程的管理，工作成效的評估等方面仍面臨諸多的難點，有待于進一步研究。但是，在國家空前重視全科醫師的培養、家庭醫生制度的建設以及抗菌藥物的合理應用的大背景下，針對抗菌藥物的社區健康教育工作的前景應該是光明的。

作者貢獻：劉帥負責研究設計與實施、評估、資料收集，撰寫論文、成文并對文章負責；顧衛英負責英文部分的翻譯、參考文獻的整理，文章質量控制與審校。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：崔沙沙)

(收稿日期：2015-09-02；修回日期：2015-12-26)

【中圖分類號】R 969.3 R 197

【文獻標識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.04.024

通信作者：顧衛英，201107上海市閔行區華漕社區衛生服務中心；E-mail：shuaisanmao@sina.com

基金項目：上海市閔行區衛生與計劃生育委員會基金資助項目(2012MW60)——社區居民抗菌藥物知曉與需求狀況調查及健康教育對策
作者單位：201107上海市閔行區華漕社區衛生服務中心