成人雙側輸尿管囊腫并右側囊內結石一例并文獻復習

石松山，趙先誠，田闖，陳泰安，吳凱

(南京市第一醫院集團泗洪縣分金亭醫院泌尿外科，江蘇 宿遷 223900)

成人雙側輸尿管囊腫并右側囊內結石一例并文獻復習

石松山，趙先誠，田闖，陳泰安，吳凱

(南京市第一醫院集團泗洪縣分金亭醫院泌尿外科，江蘇 宿遷 223900)

側輸尿管囊腫；單側囊內結石；經尿道輸尿管囊腫電切術；鈥激光碎石取石術

輸尿管囊腫是一種臨床中非常少見的先天性畸形，主要發生于輸尿管末端膀胱入口部，多為單發，又稱為輸尿管膨出[1]。輸尿管囊腫可分為單純型(多見于成人)與異位型(多見于兒童)[2]。成人雙側輸尿管囊腫并發一側囊腫內結石比較少見[3]，治療方法多采用腔鏡微創的手術方式，因其具有創傷小、痛苦少、恢復快的特點得到廣大的醫生及患者一致認可[4]。2015年7月我院收治一例成人雙側輸尿管囊腫合并右輸尿管囊腫內結石患者，行經尿道輸尿管囊腫電切術聯合鈥激光碎石取石術后，取得良好效果，現報道如下：

1 病例簡介

患者男性，32歲，因“右側腰腹部疼痛20 d余”入院。患者入院20 d前無明顯誘因下突然出現右側腰腹部疼痛，程度劇烈，呈持續性絞痛，伴有會陰部放射痛，無尿頻、尿急、尿痛，無肉眼血尿，有惡心，未嘔吐。于醫院查彩超示：右輸尿管結石，右腎積水，左側輸尿管囊腫。檢查后在我院門診行“體外沖擊波碎石術”，入院2 d前再次于我院復查彩超示：右輸尿管結石，為明確診斷及治療，門診擬“右側輸尿管結石，右腎積水，左側輸尿管囊腫”收住我科。查體：生命體征平穩，心肺無異常，腹軟，無壓痛反跳痛，右腎區叩擊痛陽性，左腎區無叩擊痛，雙側輸尿管行走區無壓痛，恥骨上未及膀胱。入院后查泌尿系CT(仰臥位及俯臥位)顯示右輸尿管末端囊腫伴結石待排，膀胱、右腎多發結石；右輸尿管擴張，術前診斷考慮為雙側輸尿管囊腫伴右側囊內結石形成，右腎積水，見圖1和圖2。治療方法：腰麻成功后取截石位，常規消毒鋪無菌巾單，取F8～9.8輸尿管鏡自尿道進入膀胱，見尿道黏膜無異常，輸尿管嵴右側見一約3 cm× 3 cm大小新生物、為多個濾泡樣小包塊疊加形成，未見右輸尿管開口；左側見一約1.5 cm×1.5 cm直徑囊性包塊，并可見一“針眼”樣輸尿管開口，更換F24電切鏡，切開右側新生物，見其內有枚直徑約2.5 cm結石，將其轉移至膀胱內，電切鏡可進至輸尿管內，見輸尿管明顯擴張，保留部分輸尿管前部囊腫壁抗反流，切除余下的囊壁組織，切開左輸尿管囊腫，見其輸尿管開口無擴張，取F8～9.8輸尿管鏡，在導絲引導下進入左輸尿管，向上進鏡至腎盂，見輸尿管未見明顯擴張，放置F6雙J管。切除囊腫壁組織，探及膀胱內結石，予以行鈥激光碎石，見結石均呈小于3 mm結石殘片，Ellik沖洗膀胱，取出結石，檢查無明顯結石，無副損傷，取出組織送病理檢查。

患者經治療后恢復良好，并順利出院，囊腫組織術后病理示為尿路上皮炎癥組織(圖3、圖4)。患者一個月后來院拔除左側雙J管。

圖1 患者仰臥位CT表現

圖2 患者俯臥位CT表現

圖3 患者術后病理1(HE×100)

圖4 患者術后病理2(HE×100)

2 討 論

輸尿管囊腫形成源于輸尿管芽管腔延遲開放[5]。囊腫直徑從1～2 cm到幾乎占據全膀胱，囊腫外層是膀胱黏膜，內層為輸尿管黏膜，兩者之間為菲薄的輸尿管肌層[6]。輸尿管囊腫在女性中更常見，男女比例為1:4[7]。雙側同時發生輸尿管囊腫的概率為10%，文獻報告輸尿管囊腫合并結石發生率為35%[8]，因此本例成人雙側輸尿管囊腫伴一側囊腫內結石患者較少見。成人輸尿管囊腫內形成結石的原因為輸尿管末端梗阻及輸尿管囊腫壁張力小而引起尿液滯留在囊內，部分患者合并泌尿系感染亦為其形成的重要原因[9]。本例患者合并有右側多發腎結石，輸尿管囊腫內結石亦有可能為腎結石自輸尿管進入輸尿管囊腫內而滯留引起的。

單純輸尿管囊腫一般無明顯的臨床癥狀，如輸尿管囊腫并發囊內結石，繼而發生肉眼血尿、泌尿系感染、腰腹部疼痛等臨床癥狀。本例患者就是因為結石引發右腰部疼痛為首發癥狀而就診的。超聲檢查是最早、也是最常用來診斷該疾病的。彩超的膀胱圖像上常出現薄壁囊樣結構即是輸尿管膨出，囊腫大小可因輸尿管排尿蠕動波改變而改變。本例患者于外院檢查彩超時即提示左輸尿管囊腫存在。彩超檢查時要求患者膀胱內的尿液量應適中，如果膀胱容量過多或過少均會對彩超檢查結果形成直接影響。輸尿管囊腫在診斷的同時應與膀胱憩室相鑒別。靜脈腎盂造影是評價輸尿管膨出的有效的影像學技術，如有腎積水或輸尿管擴張，當腎功能極差時不會顯影，只要腎功能不太差，均能有明顯確顯示。排泄性尿路造影常能顯示出眼鏡蛇頭樣(或小洋蔥樣)典型的殘缺特征[10]。泌尿系CT檢查特異性亦良好。本例患者行平臥位及俯臥位CT檢查，可見右輸尿管囊腫位于膀胱內，且合并有囊內結石形成，左側輸尿管囊腫壁亦可見。膀胱鏡檢查可明確患者病變的部位、大小、形態以及觀察輸尿管囊腫與膀胱內頸口之間的解剖關系[11]，為手術行何種手術方式指明方向。

成人輸尿管囊腫并囊內結石的治療目的是保護腎功能，消除感染、解除梗阻，防止尿液返流，維持正常的排尿控制及處理并發癥[12]。在沒有腔鏡技術之前其治療方法主要是經膀胱輸尿管囊腫切除，并行結石取出術與輸尿管再植術。如陳照陽等[13]報告一例輸尿管囊腫合并囊內結石采取恥骨上經膀胱左輸尿管囊腫切除同時行抗返流膀胱輸尿管吻合術，取得良好效果。隨著腔鏡技術的發展，現主要手術方法是采用經尿道輸尿管囊腫切除術，具體方法多種多樣，張新毅等[14]和甘偉勝等[15]報道使用電切鏡聯合氣壓彈道碎石術治療右輸尿管囊腫伴囊內結石。滕翔[16]采用單純鈥激光治療輸尿管囊腫并發結石取得滿意效果。部分患者輸尿管囊腫內結石較小可直接用取石鉗取出或Ellik沖洗球沖洗出即可。但如果患者合并有腎功能損害時，且輸尿管囊腫常合并有泌尿系發育異常，給我們處理帶來麻煩，因此，對于輸尿管囊腫的治療方法應采用個體化原則，做到因地制宜。

通過治療本例成人雙側輸尿管囊腫合并右側囊腫內結石形成患者，我們的體會是首先處理輸尿管囊腫，對于較大的輸尿管囊腫合并有輸尿管全程擴張(本例右側)，多數學者選擇經尿道電切術，部分學者亦采用鈥激光來切除囊腫壁[17]。筆者在切除輸尿管囊腫時保留部分且囊腫壁，以減少膀胱輸尿管返流的機率，這一點與易小亮[18]和侯劍剛等[19]意見均一致。輸尿管囊腫內結石在切開囊腫后轉移至膀胱內，后結石可按膀胱結石治療方法處理，如行氣壓彈道碎石或鈥激光碎石。較小的輸尿管囊腫(本例左側)可直接行囊腫切除術，本例患者左側因輸尿管無擴張，直接切除囊腫壁，左側輸尿管內放置雙J管，一個月后取出雙J管，未行抗返流處理。

總之，成人雙側輸尿管囊腫合并一側囊內結石是一種少見的疾病，結合患者病史、體征及彩超、靜脈泌尿系造影，膀胱鏡檢查診斷并不困難。應根據患者的具體情況制定相應的治療方案。對于單純型雙則輸尿管囊腫合并一側囊內結石的患者首選經尿道輸尿管囊腫電切術聯合鈥激光碎石取石術，可取得良好的效果。

[1]宋少銓.成人輸尿管囊腫同時合并囊內結石、腺性膀胱炎經尿道治療體會[J].中外醫學研究,2011,9(34):140-141.

[2]楊春生.成人型輸尿管囊腫伴多發結石1例報告[J].首都醫藥, 2010,4(下):25.

[3]姚銘,葛長官,冀敏,等.輸尿管囊腫合并囊內結石的微創治療[J].臨床外科雜志,2012,20(8):598-599.

[4]郭保偉,郭來成,王有昌.經尿道電切術治療成人輸尿管囊腫(附20例報告)[J].中國醫師雜志,2011,13(8):1088-1089.

[5]吳階平.吳階平泌尿外科學[M].濟南:山東科學技術出版社,2004: 499-500.

[6]余梁,胡茂能.左側雙腎盂輸尿管重復畸形合并輸尿管下端囊腫內結石1例[J].安徽醫學,2011,32(3):319.

[7]郭應祿,周利群.坎貝爾-沃爾什泌尿外科學[M].北京:北京大學醫學出版社,2009:3560-3588.

[8]林川,謝輝,王思齊,等.輸尿管囊腫內多發結石伴重復腎輸尿管畸形1例并文獻復習[J].臨床泌尿外科雜志,2013,28(5):360-362.

[9]黃潤生,張玉花.雙側輸尿管囊腫右側伴較大結石超聲表現一例[J/ CD].中華醫學超聲雜志(電子版),2011,8(10):2258-2259.

[10]代鵬,劉春曉,成軍,等.輸尿管囊腫并囊腫巨大結石的微創治療[J].亞太傳統醫藥,2012,8(4):60-61.

[11]黃濤,呂秀梅.經尿道電切治療輸尿管囊腫56例療效觀察[J].現代臨床醫學,2015,41(3):188-189.

[12]王光春,朱巍,朱凱,等.成人輸尿管囊腫合并結石誤診膀胱腫瘤一例報告[J/CD].中華腔鏡泌尿外科雜志(電子版),2013,7(5):62.

[13]陳照陽,呂軍.雙側重復腎重復輸尿管畸形合并左輸尿管囊腫內結石1例[J].中國誤診學雜志,2008,8(12):3024.

[14]張新毅,田寧.雙側重復腎、重復輸尿管畸形合并右輸尿管囊腫內結石1例[J].中國輻射衛生,2013,20(5):523-524.

[15]甘偉勝,孫杰明,黃映善,等.經尿道電切術治療成人輸尿管囊腫12例報告[J].微創醫學,2011,5(4):329-330.

[16]滕翔.經尿道鈥激光治療成人輸尿管口囊腫11例[J].南昌大學學報(醫學版),2012,52(9):19-22.

[17]門曉煒,管永俊,石洪波,等.經尿道鈥激光治療14例成人輸尿管口囊腫[J].重慶醫學,2010,39(11):1144-1145.

[18]易小亮.成人左輸尿管囊腫并多發結石1例報告及文獻復習[J].中國實用醫藥,2011,6(28):180-181.

[19]侯劍剛,王翔,方祖軍,等.經尿道電切術治療成人輸尿管囊腫的有效性和安全性[J].復旦學報(醫學版),2014,41(4):498-500.

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D

1003—6350（2016）07—1190—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.07.059

2015-09-25)

石松山。shisongshan@sina.com