軍事訓(xùn)練致勞力性熱射病28例臨床救治體會

范純?nèi)愰L青，唐卓夫，陳志東，丁真奇

(1.中國人民解放軍第175醫(yī)院廈門大學(xué)附屬東南醫(yī)院骨科，福建漳州363000；2.海軍92985部隊衛(wèi)生隊急診科，福建廈門361100)

軍事訓(xùn)練致勞力性熱射病28例臨床救治體會

范純?nèi)?，陳長青1，唐卓夫2，陳志東2，丁真奇1

(1.中國人民解放軍第175醫(yī)院廈門大學(xué)附屬東南醫(yī)院骨科，福建漳州363000；2.海軍92985部隊衛(wèi)生隊急診科，福建廈門361100)

目的總結(jié)勞力性熱射病患者的臨床救治經(jīng)驗和體會。方法采用吸氧、物理降溫等現(xiàn)場急救措施和藥物降溫、糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡、擴容、抗休克、防止腦水腫、保護重要臟器功能等綜合治療手段對28例勞力性熱射病患者進行救治。結(jié)果28例患者中26例經(jīng)住院治療4～17d后痊愈出院，未遺留后遺癥；2例患者因高熱、休克、急性腎功能衰竭經(jīng)積極搶救治療轉(zhuǎn)上級醫(yī)院，住院20～30 d后康復(fù)出院。所有患者隨訪3～6個月，無后遺癥。結(jié)論夏季部隊軍事訓(xùn)練容易發(fā)生熱射病，要做好預(yù)防中暑的健康教育，完善熱射病應(yīng)急搶救預(yù)案，熟悉熱射病救治流程，通過防治結(jié)合來減少熱射病導(dǎo)致的非戰(zhàn)斗減員。

熱射病；軍事訓(xùn)練；多臟器功能障礙綜合征

熱射病(Heat stroke，HS)屬于中暑的嚴重類型，主要臨床表現(xiàn)為高熱、神志障礙，甚至出現(xiàn)彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)及多器官功能障礙綜合征(MODS)，如不及時科學(xué)救治，容易造成機體的廣泛損傷，甚至死亡[1]。熱射病根據(jù)易感人群可分為非勞力性和勞力性，非勞力性熱射病多見于體溫調(diào)節(jié)功能下降的老年人、兒童或有基礎(chǔ)疾病者，勞力性熱射病則多見于高溫、高濕環(huán)境中進行強體力勞動或劇烈運動的年輕人、運動員及軍事人員[2-3]。因此夏季部隊高強度越野訓(xùn)練及軍事演習時官兵中暑屬于勞力性熱射病。海軍某部地處東南沿海，基層單位分布在高山海島，2011年7月至2014年9月期間共發(fā)生勞力性熱射病28例，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般情況發(fā)病季節(jié)6～9月，28例均為男性，年齡18～37歲，平均23歲。其中23例為戰(zhàn)士，5例為軍官；1年兵12例，2年兵6例，3年及以上軍齡戰(zhàn)士5例；24例在越野訓(xùn)練或考核中發(fā)病，其中有6例在越野訓(xùn)練或考核進行1 h后發(fā)病，14例在2～3 h后發(fā)病，4例在4～6 h后發(fā)病；另外4例在軍事演習時發(fā)病。所有患者既往身體健康，無慢性基礎(chǔ)性疾病。28例患者均符合熱射病診斷標準(GB1150821989《職業(yè)性中暑診斷標準》)。主要臨床表現(xiàn)為突然暈倒、高熱、多汗；體溫均在39℃以上，其中39℃～40℃16例，40.1℃～41℃9例，41℃以上3例；多數(shù)患者伴有惡心、嘔吐、頭痛、煩躁、口渴、四肢無力癥狀，嚴重者伴有下肢肌肉抽搐、暈厥、心悸、血壓下降等癥狀。

1.2 救治方法(1)現(xiàn)場急救：將患者快速平臥，解開衣領(lǐng)口、腰帶，保持呼吸道通暢。嘔吐患者頭偏向一側(cè)，及時清理嘔吐物，防止誤吸堵塞呼吸道。(2)脫離高熱環(huán)境及快速物理降溫：將患者迅速移至通風良好的低溫環(huán)境，解開衣服，持續(xù)冷水、冰水全身擦浴，冰袋冷敷，并以冰鎮(zhèn)礦泉水置于頸部兩側(cè)、腋窩、腹股溝冷敷，間斷穿插醫(yī)用酒精全身擦浴。(3)迅速建立靜脈通道及吸氧：開通兩路靜脈通路，一路輸注4℃的0.9%氯化鈉注射液1 000 ml，另一路作為藥物使用通道，用面罩予以高流量吸氧。(4)藥物治療：①藥物降溫：用氯丙嗪25～50 mg加入500 ml的葡萄糖鹽水中靜脈輸入，根據(jù)病情需要2 h后半量輸入。必要時使用冬眠合劑(氯丙嗪、鹽酸氯丙嗪各25 mg，鹽酸哌替啶50 mg)，半量溶于10%葡萄糖溶液50 ml中，15～20 min內(nèi)靜脈緩慢推注，根據(jù)體溫變化情況，4～6 h重復(fù)1次，同時應(yīng)觀察血壓的變化，若血壓明顯下降，應(yīng)減速或停藥。目標體溫36℃～37℃。②擴容、抗休克，糾正水、電解質(zhì)及酸堿失衡：靜脈滴注5%葡萄糖鹽水或林格氏液體液、低分子右旋糖酐，必要時靜滴20%人血白蛋白10 g，24 h輸液量不超過3 000 ml，晶膠比為1:2。③其他對癥治療：對于可能存在腦水腫患者，予以20%甘露醇250 ml靜滴，同時靜注呋塞米20 mg及地塞米松10 mg，防止躁動、抽搐，降低大腦代謝，保護腦功能；精神緊張、煩躁不安者予以地西泮10 mg肌注；肌肉抽搐、疼痛者，予以10%葡萄糖酸鈣10 ml+維生素C 1.0 g，緩慢靜脈注射；腹痛者予以山莨菪堿10 mg肌注；嘔吐咖啡樣物、胃部不適者予以奧美拉唑注射液40 mg+0.9%氯化鈉注射液100 ml靜滴。④及時發(fā)現(xiàn)并糾正DIC，保護重要臟器功能：肝功能異常、心肌酶譜增高者予以保肝、營養(yǎng)心肌治療；腎功能異常者，要預(yù)防急性腎功能衰竭，監(jiān)測血鉀水平，輸液時遵循“見尿補鉀”原則；有心衰表現(xiàn)時予以洋地黃靜滴，合并快速心律失常時，予以鹽酸胺碘酮(可達龍)150 mg或心律平(普羅帕酮)35～70 mg靜注或靜滴。⑤加強護理：救治全程需密切監(jiān)測血壓、呼吸、脈博、體溫，觀察神志變化、皮膚出汗情況以及嘔吐、出血等癥狀，計算24 h出入量，及時了解病情變化并制定相應(yīng)治療方案。

2 結(jié)果

28例勞力性熱射病患者中26例經(jīng)住院4～17 d后痊愈出院，未遺留后遺癥；2例患者出現(xiàn)高熱、休克、急性腎功能衰竭，經(jīng)積極搶救治療后轉(zhuǎn)上級醫(yī)院，住院20～30 d后康復(fù)出院。所有患者隨訪3～6個月，均無后遺癥。

3 討論

3.1 發(fā)病機制勞力型熱射病是具有致死性風險的中暑類型，主要臨床表現(xiàn)為高體溫、皮膚干熱及中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常。在高溫、高濕環(huán)境下進行高強度的部隊訓(xùn)練考核，機體運動產(chǎn)熱超出機體散熱負荷，致使機體內(nèi)大量熱量積蓄，體溫驟升引起熱應(yīng)激的急性時相反應(yīng)，熱休克蛋白表達異常，并釋放過量的細胞因子和炎癥介質(zhì)，引起血管內(nèi)皮損傷和DIC，損傷或阻礙細胞代謝導(dǎo)致內(nèi)毒素血癥，引起炎癥的級聯(lián)反應(yīng)，導(dǎo)致廣泛組織細胞損傷，產(chǎn)生全身炎癥反應(yīng)綜合征，最終導(dǎo)致MODS。

3.2 發(fā)病原因(1)耐熱訓(xùn)練不足，不能滿足夏季熱適應(yīng)需求；(2)夏季環(huán)境溫度過高，尤其在午后溫度較高，超強度的體能訓(xùn)練增加了重癥中暑的發(fā)生機會；(3)組織者不夠重視，開訓(xùn)前及訓(xùn)練期間未能及時識別參訓(xùn)官兵中的中暑高危個體；(4)官兵的夏季飲食、睡眠措施不能滿足需求，導(dǎo)致精力不足、身體素質(zhì)降低；(5)訓(xùn)練前預(yù)防教育不足，官兵對中暑的認識不足；

3.3 診治體會

3.3.1 做好預(yù)防是基礎(chǔ)首先，加強預(yù)防中暑衛(wèi)生知識的宣傳教育，使得各級官兵真正認識到預(yù)防中暑的重要性以及預(yù)防要點，避免因不懂防暑知識，出現(xiàn)頭痛、發(fā)熱、惡心等早期中暑癥狀時未能及時采取有效預(yù)防措施，延誤治療時機；做好官兵耐熱能力鍛煉，有針對性進行適應(yīng)性訓(xùn)練，通過循序漸進增加運動強度來逐步增強身體素質(zhì)；訓(xùn)練及考核前分發(fā)防暑藥物如藿香正氣水、人丹、十滴水、清涼油、風油精等。訓(xùn)練考核過程中加強醫(yī)療保障，做好應(yīng)急預(yù)案，準備充足的氧氣、急救藥品和急救用冰塊等，確保能夠快速開展有效的救治。訓(xùn)練考核結(jié)束后要加強巡診，早期發(fā)現(xiàn)有先兆癥狀患者，以免貽誤治療最佳時機[4-5]。

3.3.2 吸氧和快速降溫是早期急救的兩大關(guān)鍵由于腦組織對于缺氧缺血的耐受力很差，盡早予以高流量吸氧可以有效改善腦組織缺氧，保護體溫中樞的調(diào)節(jié)功能，預(yù)防體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙及熱平衡失調(diào)。本組治療經(jīng)驗表明，20 min內(nèi)得到有效吸氧治療的患者，恢復(fù)效果好，超過30 min得到吸氧治療的患者，并發(fā)癥多，恢復(fù)時間長。快速物理降溫是另一種簡單、方便、有效的急救措施。大腦組織對于高熱的耐受力較差，體溫每升高1℃，腦耗氧量增加8%，體溫升高4℃，腦耗氧量增加32%。通過現(xiàn)場的物理降溫及后送醫(yī)院后進行的藥物降溫，將體溫迅速降到38.5℃以下，可以大大降低腦耗氧量，減少乳酸積聚，穩(wěn)定生物膜，保護血管內(nèi)皮細胞，抑制磷脂酶活化，抑制氧自由基和脂質(zhì)過氧化物反應(yīng)，抑制多種內(nèi)源性毒性介質(zhì)釋放，提高腦組織的缺氧耐受力，起到保護腦組織的作用。我們的診治經(jīng)驗提示，發(fā)病現(xiàn)場采取物理降溫急救措施可以為患者后期的治療和康復(fù)贏得寶貴的時機，大大降低后期并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短病程，提高療效。

3.3.3 避免重要臟器損傷是熱射病患者后期綜合治療的重點[6]由于熱射病本質(zhì)上是一種全身炎癥性反應(yīng)綜合征，病理生理過程類似于重癥膿毒血癥[7]，因此后期需要采取綜合治療來阻止炎癥反應(yīng)、凝血異常及多器官功能障礙的進程。一方面要盡早降低中心體溫，補充血容量；另一方面要根據(jù)血生化檢驗指標和動脈血氣分析結(jié)果及時糾正水電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡，預(yù)防腦水腫，營養(yǎng)心肌，保肝護腎，保護胃黏膜，早期應(yīng)用廣譜抗生素防治腸道細菌移位引起的自身感染[8]，保持呼吸道通暢，及時氣管插管，使用呼吸機輔助呼吸，通過積極防治并發(fā)癥[9]，及時發(fā)現(xiàn)并糾正感染和DIC，防止單一器官功能障礙發(fā)展至MODS。

本研究結(jié)果提示，熱射病救治的關(guān)鍵在于提前預(yù)防和現(xiàn)場急救，包括吸氧和快速降溫，后期救治的重點在于防止患者出現(xiàn)MODS。熱射病是炎熱季節(jié)部隊高強度軍事訓(xùn)練和考核時要嚴密關(guān)注的一種疾病，當前我軍正在聚焦能打勝仗深化實戰(zhàn)化軍事訓(xùn)練，高強度、長時間、大規(guī)模的軍事訓(xùn)練任務(wù)已成為部隊工作的新常態(tài)，衛(wèi)勤保障部門要積極完善預(yù)防措施及突發(fā)急救預(yù)案，總結(jié)診治經(jīng)驗，提高熱射病的救治療效，最終達到保障官兵健康、減少非戰(zhàn)斗減員的目的。

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R135.3

B

1003—6350（2016）02—0290—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.02.040

2015-07-16)

丁真奇。E-mail：dingzq175@163.com