簡化式手術(shù)治療高危腎盂鱗癌合并腎結(jié)石二例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

劉濤，李猛，楊衛(wèi)臣，張家瑞，李峰，翟超，周幼財，張鵬

(中國中鐵阜陽中心醫(yī)院中鐵四局集團(tuán)第二醫(yī)院泌尿外科，安徽阜陽236000)

簡化式手術(shù)治療高危腎盂鱗癌合并腎結(jié)石二例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

劉濤，李猛，楊衛(wèi)臣，張家瑞，李峰，翟超，周幼財，張鵬

(中國中鐵阜陽中心醫(yī)院中鐵四局集團(tuán)第二醫(yī)院泌尿外科，安徽阜陽236000)

腎結(jié)石；腎盂鱗狀細(xì)胞癌；高危；簡化式手術(shù)治療

腎盂結(jié)石合并同側(cè)腎腫瘤臨床少見，特別是無癥狀性腎結(jié)石患者多不易發(fā)現(xiàn)病情，容易延誤診治。現(xiàn)將我院2010年3月至2013年6月收治的2例腎結(jié)石合并腎盂鱗狀細(xì)胞癌患者診治情況結(jié)合文獻(xiàn)資料，報道如下：

1 病例簡介

1.1 病例一男性，75歲，因“上腹部隱痛不適1個月余”于2010年3月我院消化內(nèi)科以“膽囊炎”收治入院，有糖尿病、高血壓病、冠心病史十余年。入院后彩超檢查發(fā)現(xiàn)肝膽無異常，左腎門處可見約3.5 cm× 3.5 cm大小類圓形中等回聲團(tuán)塊，腎內(nèi)可見數(shù)個強(qiáng)回聲光團(tuán)，最大直徑約2.5 cm，腎竇分離，最大液平段達(dá)7.2 cm，腎實質(zhì)菲薄，左腎大小約12.1 cm×10.3 cm，右腎正常。雙腎MRI檢查示：左腎門及腎盂旁見片狀等T1混雜T2信號，左腎盂、腎盞明顯擴(kuò)張、積水，腹膜后可見腫大淋巴結(jié)，部分包繞腹主動脈。靜脈腎盂造影(IVP)+腹部平片(KUB)示：左腎多發(fā)性結(jié)石、左腎不顯影。血肝腎功能正常，空腹血糖9.8 mmol/L。糖抗原(CA)50 51.65 IU/ml，甲胎蛋白(AFP)、癌胚抗原(CEA)均弱陽性。考慮“左腎多發(fā)結(jié)石，左腎腫瘤？”，遂轉(zhuǎn)入我科手術(shù)治療。術(shù)中見左腎周少量黏液樣淡黃色積液，邊界不清，腎形態(tài)失常，炎性樣變，術(shù)中病理快速冰凍檢查示腎盂鱗癌，伴腎周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，考慮患者體質(zhì)較差，且已有轉(zhuǎn)移性病變，隨予以行左腎切除+左側(cè)輸尿管上段部分切除術(shù)。腎標(biāo)本剖開見腎盂處腫塊邊界不清，腫塊緊密包裹6枚結(jié)石，最大直徑約2.8 cm，病檢示：腎盂鱗狀細(xì)胞癌，多發(fā)性結(jié)石，腎周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌。術(shù)后未行放、化療，術(shù)后2個月出現(xiàn)腹水，6個月后死于多臟器功能衰竭。

1.2 病例二男性，68歲，患者因與他人打架時B超檢查發(fā)現(xiàn)“右腎盂內(nèi)見約5.1 cm×3.0 cm大小不規(guī)則中等回聲區(qū)，右腎重度積水”于2013年6月入院治療，病程中無肉眼血尿及腰痛癥狀。KUB+IVP示：右腎顯影延遲，腎盂充盈缺損，考慮陰性結(jié)石可能。增強(qiáng)CT示：右腎惡性腫瘤可能性大。MRI檢查示：右腎中上極見片狀長T1混雜T2信號，增強(qiáng)后病灶呈不均勻強(qiáng)化，腎門部淋巴結(jié)腫大，胸片示肺氣腫、雙肺紋理紊亂。有慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病多年。診斷為右腎腫瘤：腎盂癌？完善檢查后行右腎切除+右側(cè)輸尿管部分切除術(shù)。術(shù)中見腎表面凹凸不平，實質(zhì)菲薄，腎門處解剖結(jié)構(gòu)不清，與周圍組織嚴(yán)重黏連，有數(shù)枚腫大淋巴結(jié)且融合成團(tuán)，質(zhì)韌。隨行右腎切除+右側(cè)輸尿管部分切除術(shù)。術(shù)畢剖開標(biāo)本見右腎實質(zhì)不規(guī)則性改變，腎盂中上極腫塊，質(zhì)脆，結(jié)石直徑約3.2 cm，不規(guī)則形，位于腫塊內(nèi)，粘連嚴(yán)重。術(shù)后病檢示：右腎盂結(jié)石、鱗狀細(xì)胞癌，腎周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性癌。術(shù)后隨訪9個月無復(fù)發(fā)，后失訪。

2 討論

腎盂癌是發(fā)生于腎盂或腎盞黏膜的一種惡性腫瘤，多為尿路移行上皮腫瘤，少數(shù)為鱗狀上皮腫瘤，惡性程度較高，易早期向周圍組織或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，腎盂癌預(yù)后較差，根治性切除術(shù)后5年生存率為45%～73.6%[1-2]，其預(yù)后取決于腫瘤的浸潤程度，與腫瘤的分期、分級直接相關(guān)[3]。

腎結(jié)石是泌尿系常見疾病之一，多數(shù)患者早期并不重視治療，認(rèn)識不到其所致的嚴(yán)重后果，尤其是無癥狀性腎結(jié)石，更難以發(fā)現(xiàn)及治療，多為體檢時發(fā)現(xiàn)，本組2例患者均是首次發(fā)現(xiàn)腎結(jié)石。而腎結(jié)石合并腎盂鱗狀細(xì)胞癌由于臨床上則更少見，且缺乏特異性，常易導(dǎo)致臨床醫(yī)生的漏診誤診，即便合并肉眼血尿，常以腎結(jié)石診治，往往發(fā)現(xiàn)時多為中晚期病情。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為腎結(jié)石的慢性刺激和并發(fā)感染是腎盂鱗狀細(xì)胞癌發(fā)生的重要因素，毛培新等[4]報告顯示腎盂鱗狀細(xì)胞癌占腎結(jié)石發(fā)病率的1.2%。管同郁等[5]研究認(rèn)為有下列情形，腎結(jié)石患者應(yīng)考慮有腎盂鱗狀細(xì)胞癌的可能：①患者年齡＞50歲；②患腎結(jié)石存在時間＞10年，且近期有血尿癥狀；③腎結(jié)石體積較大或數(shù)量多；④腎結(jié)石伴有長期泌尿系感染史。我們認(rèn)為，對腎結(jié)石術(shù)中發(fā)現(xiàn)異常病變者，術(shù)中需行病理快速冰凍檢查示，避免漏診腎盂腫瘤。B超，IVU+KUB及CT檢查對泌尿系結(jié)石準(zhǔn)確性比較高，對腎腫瘤仍缺乏特異性，而CTU及MRI對此有較高的特異性，但費用較高，基層醫(yī)院難以普及，對于無癥狀腎結(jié)石患者則更易延誤治療，一旦發(fā)現(xiàn)病情，多為中晚期，預(yù)后較差，生存率很低。因此，臨床上不能僅滿足于結(jié)石的診治，對腎結(jié)石病史較長患者，尤其反復(fù)尿路感染患者，要警惕合并腎腫瘤的可能。本組2例患者發(fā)現(xiàn)時均無肉眼血尿病史，均出現(xiàn)腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且例1術(shù)后6個月死亡。

根治性切除術(shù)是腎盂癌的首選治療方法，即患側(cè)腎臟+全程輸尿管+輸尿管口+部分膀胱。而高危患者年齡較大者，多伴有嚴(yán)重并發(fā)癥，多無法施行根治性切除手術(shù)，術(shù)后5年生存率更低。王毅等[3]認(rèn)為，相較于腫瘤對患者危害而言，有時嚴(yán)重并發(fā)癥的危害更嚴(yán)重，建議對伴有嚴(yán)重并發(fā)癥的、高危患者的治療，不宜強(qiáng)求標(biāo)準(zhǔn)的半尿路切除，而應(yīng)選擇合適的手術(shù)方式。對一些伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的浸潤性腎盂腫瘤，臨床分期較晚，術(shù)后預(yù)后較差，生存時間短，標(biāo)準(zhǔn)的根治性切除手術(shù)對預(yù)后意義不大。本組2例均采用了簡化式患側(cè)腎臟+部分輸尿管切除術(shù)，由于患者體質(zhì)較差，均未考慮行放化療，術(shù)后患者恢復(fù)較快，術(shù)后10 d均出院。

綜上所述，對腎結(jié)石較大、時間較長的患者，尤其是無癥狀性腎結(jié)石患者，需警惕合并腎盂鱗狀細(xì)胞癌的可能，早期診治尤為重要，簡化式手術(shù)對腎結(jié)石合并腎盂鱗狀細(xì)胞癌的、高齡、體質(zhì)較差、合并癥多的中晚期患者是一種可選治療方法。

[1]Fajkoic H,Klatte T,Nagele U,et al.Results and outcomes after endoscopic treatment of upper urinary tract carcinoma:the Austrian experience[J].Word J Urol,2013,31(1):37-44.

[2]Mouracade P,velten M,Gigante M,et al.Factors impacting survival in patients with upper tract urothelial carcinoma undergoing radical nephrourreterectomy[J].Can J Urol,2012,19(1):6105-6110.

[3]王毅,于德新,謝棟棟,等.高危腎盂癌患者的簡化手術(shù)治療[J].臨床泌尿外科雜志,2014,29(3):203-205.

[4]毛培新,欒志敏,聶衛(wèi)星,等.腎結(jié)石合并腎盂鱗狀上皮細(xì)胞癌[J].臨床泌尿外科雜志,1996,11(5):478.

[5]管同郁,黃迪亞,楊寧,等.腎結(jié)石合并偶發(fā)腎盂鱗狀細(xì)胞癌8例臨床分析[J].徐州醫(yī)學(xué)報,2003,23(2):170.

R737.11

D

1003—6350（2016）02—0330—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.02.058

2015-07-01)

劉濤。E-mail：lt9876@yeah.net