醫學檢驗人員的臨床思維

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醫學檢驗人員的臨床思維

趙強元1，尹華2，榮揚1，齊永志1，張云1

(1.中國人民解放軍海軍總醫院檢驗科，北京 100048；2.國防大學第二門診部，北京 100048)

醫學檢驗與臨床結合是當前檢驗醫學發展的重要命題，關系到醫學檢驗行業和從業人員的未來，做好醫學檢驗與臨床結合，首先要培養和建立醫學檢驗人員的臨床思維理念和模式。

1什么是醫學檢驗人員的臨床思維

對于臨床醫生，臨床思維是指運用醫學科學、自然科學、人文社會科學和行為科學的知識，以患者為中心，通過充分的溝通與交流，進行病史采集、體格檢查和必要的實驗室檢查，得到第一手資料，借助所掌握的資料信息和學識，結合其他可利用的最佳證據和信息，以及患者的家庭與人文背景，根據患者的癥狀、體征等多方面信息進行分析、綜合、類比、判斷和鑒別診斷，形成診斷、治療、康復和預防的個性化方案，并予以執行和修正的思維過程和思維活動?？珊喪鰹榕R床醫生由醫學生成長為一個合格醫生所具備的理論聯系臨床工作實際，根據患者情況進行正確決策的能力。臨床思維不是先天就有的，而是通過接受醫學教育掌握基本理念和基礎知識，主要是通過臨床實踐的不斷積累得來的。

醫學檢驗人員無法通過病史采集、體格檢查獲得患者的第一手資料，也不是患者診斷和治療的決策者，檢驗人員的職責是為臨床提供及時準確的實驗室檢查結果和相關咨詢，輔助其進行疾病診斷和鑒別診斷，或者評估患者的病情變化、治療效果和預后轉歸，為臨床醫生提供臨床診斷過程中所需的重要證據和信息。利用檢驗設備和方法及時出具正確的檢測結果是檢驗科的基本工作，通過熟練掌握操作技能、加強質量控制實現，與臨床思維無關，但不正確的檢驗結果必然誤導臨床醫生。

檢驗人員的臨床思維體現在向臨床和患者提供咨詢服務的過程中，包括日常的咨詢應答、會診、聯合病例討論和查房等?？梢愿攀鰹橐韵履Ｊ剑旱谝粚用妫谙蚺R床和患者提供咨詢服務時，能夠在排除檢驗質量問題后，分析標本條件的影響因素和檢驗方法的干擾因素、局限性，對相應檢驗結果的臨床意義作出準確的解釋，對臨床和患者認為不符合的檢驗結果作出合理的分析，提出進一步的檢驗建議；第二層面，能夠順應臨床在進行疾病診斷、鑒別診斷、判斷病情程度、觀察病情變化和治療效果、判斷預后和轉歸中的不同要求，綜合采用分析法、集合法、歸納法、排除法、類比法等思維方法，對所有的檢驗結果作出“整體聯系、全面分析、有的放矢、邏輯歸納”的分析判斷[1]，必要時逆向結合患者診斷、臨床表現和其他輔助檢查結果提供的證據，對檢驗結果的臨床意義提出綜合性的分析意見，提出規范采集標本、復檢、增檢、動態檢測項目等建議并追蹤進行驗證分析，彌補臨床醫生對于檢驗項目臨床意義和關聯價值的盲點，幫助臨床最大化地利用檢驗結果信息資源，更加直接地輔助臨床作出判斷和決策。第二個層面的臨床思維能力能夠更好地體現檢驗人員的專業服務能力，是未來醫學檢驗從業人員安身立命的必備能力。

2如何建立醫學檢驗人員的臨床思維

2.1全面掌握專業學識是基礎檢驗醫學發展迅速，分支出多個亞專業，不同亞專業的檢驗人員所掌握的專業知識各有側重，但檢驗結果提示的往往是全身性的病理、生理變化，不同亞專業的檢驗指標可能存在著相關性，對這種相關性進行歸納，整體聯系，全面分析，體現出的臨床價值往往會高于對單一檢驗項目臨床意義的解讀，這是全面有效利用檢驗資源的關鍵，而臨床醫生恰恰可能不具備這種能力，檢驗人員如果能具備這種能力，將發揮出更大的作用?，F實情況是，亞專業分化造成檢驗人員對本亞專業以外的其他專業的咨詢服務能力受限，在為臨床提供咨詢服務時，往往止于對熟悉專業的指標或單純的檢驗結果臨床意義的解讀，或對標本采集規范性的咨詢[1]，對全部檢驗結果作出整體聯系的綜合判斷能力欠缺，對下一步的檢驗建議針對性不強。所以，檢驗人員在精通本專業的同時應該熟悉其他相關專業知識，這樣可以拓寬思路，提高發現問題、分析問題的能力[2]。同時，掌握必要的臨床專業學識是結合臨床的前提條件，其中診斷學是每個檢驗人員所需要掌握的基本臨床專業知識，疾病學的相關知識也應有一定的掌握，并在結合臨床的實踐過程中不斷充實強化。唯有如此，檢驗人員結合臨床時才能言之有物、有理，臨床思維才能有充分的知識支撐而得到梳理和呈現。

2.2立足檢驗結果分析是特色檢驗科提供輔助診斷的檢驗結果，對檢驗結果的利用僅是醫生臨床思維的一個重要組成部分，檢驗人員的臨床思維不能照搬醫生臨床思維的模式，否則會班門弄斧、越俎代庖，不可行也無必要。檢驗人員的職責是通過分析檢驗結果輔助診斷，而不是做出診斷，可以評估治療而不是決策治療。標本收集的不合格性、檢測方法的局限性、檢驗結果的干擾因素等知識，臨床醫生不掌握或掌握極其有限，這是給予臨床指導的當然之能。而檢驗結果臨床意義的正確解讀，特別是對于多個關聯性檢驗結果臨床價值的分析，不同臨床醫生的能力差別很大，且隨著臨床專科的分化，臨床醫生的這種能力欠缺將始終存在，很多有價值的檢驗結果在臨床應用中被忽視，全面分析檢驗結果、充分利用檢驗結果是很現實、必要的，檢驗人員應當擔起這個職責，這是檢驗人員臨床思維的重要特征，它的廣度取決于檢驗人員掌握的臨床知識，它的深度取決于結合臨床的程度。

2.3對接醫生臨床思維模式是切入點臨床醫生對患者進行診斷時的臨床思維過程一般有以下幾個步驟：(1)判斷疾病的性質 (急性、慢性、惡性、良性)；(2)判斷疾病可能的解剖部位與系統定位；(3)判斷是何學科領域的疾病；(4)判斷是什么疾??；(5)判斷疾病的程度。在此過程的每一個階段，臨床醫生都需要通過病史采集、體格檢查，借助輔助檢查來進行鑒別、排除和判斷，在他們自身無法全面正確地解析和利用輔助診療科室提供的檢查結果時，都有可能向包括檢驗科在內的輔助診療科室提出問題和需求，或者輔助診療科室人員在會診等過程中發現臨床進行的輔助檢查不全面、不客觀或有方向性選擇偏差時，能夠依據自身掌握的專業學識給予臨床科學合理的分析解答和指導，達到促進輔助檢查結果得到充分、有效利用的目的。檢驗人員的臨床思維必須以臨床需求為導向而建立，以對檢驗結果及其相關性的分析為立足點，以醫生臨床思維步驟中的需求為切入點，對掌握的專業學識進行系統的梳理，如哪些檢驗項目可以判斷疾病的性質(腫瘤標志物、炎性指標、血細胞形態及Cut off值等)；哪些檢驗項目可以判斷疾病定位(甲狀腺功能、心肌指標、肝功能、腎功能、腫瘤標志物等)；哪些檢驗項目可以判斷疾病所屬的學科領域(自身免疫指標、功能性檢驗項目等)；哪些檢驗項目可以判斷疾病(細菌鑒定、分子生物學檢測、細胞形態學檢測、特異性檢測項目等)；如何利用檢驗項目判斷疾病程度(檢驗項目結果的增減幅度和變化規律等)。按照醫生臨床思維的步驟進行檢驗結果及其相關性的分析，實現與醫生臨床思維模式和需求的良好對接，在與臨床溝通時才能應答對題。

2.4結合臨床的程度是內涵除細菌鑒定、分子生物學檢測和血細胞形態學檢驗結果具有相對明確的診斷價值外，大部分檢驗項目結果都僅具有臨床參考價值，可以提供診斷的方向性、可能性，并不能僅憑此做出診斷，還需要由醫生根據病史、臨床表現和其他輔助檢查結果做出判斷。而臨床醫生和患者往往希望檢驗項目結果能夠提供確定的結論，對檢驗結果有不同程度的依賴性。臨床醫生也可能因為知識經驗的局限或惰性使然，并不能細致地將檢驗結果與患者的病史、臨床表現、治療用藥情況等進行一一對照分析，甚至可能忽略具有特征性的病史和臨床表現，使本來結合臨床可導向明確診斷的檢驗結果被忽視了，無法進一步開具其他的檢驗項目進行觀察、鑒別、排除。檢驗人員可以利用對檢驗結果臨床意義的全面了解，深入歸納分析相關檢驗項目臨床意義的交集，挖掘出其中蘊藏的臨床線索，提出更好的檢驗結果分析建議和檢驗策略，從而提高輔助臨床診斷價值。如再能通過病例回顧反向查證病史特點、典型臨床癥狀和體征，參照疾病診斷標準、分析治療和藥物對檢驗結果的影響等，將有可能提煉出檢驗結果的特異性臨床價值反饋臨床，達到醫學檢驗臨床思維的更高境界。

2.5病例討論是有效的培訓方法病例討論是培養臨床思維不可缺少的部分，也是對臨床能力的考驗[3]，檢驗科開展病例討論，可以促進工作人員更加全面掌握和應用本專業各領域的知識，并加強對臨床醫學知識的掌握和應用，得到臨床思維的良好訓練。組織病例討論時，要注意把握“立足檢驗結果分析，整體聯系、全面分析、有的放矢、注重鑒別、條理邏輯、語言簡練”的原則，過程中注意引導建立邏輯思維，循序漸進地改進和克服片面思維、簡化思維、表象思維、印象思維[4]，逐步提高針對性，使病例討論言之有物、有理、有據，邏輯清晰，層次分明、表述合理[1]。必要時邀請臨床醫生共同參與，與臨床進行互動，提高討論效果。

2.6分析型實驗診斷報告是最佳載體檢驗科分析型檢驗報告參照病理、超聲、醫學影像等輔助診斷科室的診斷報告形式作出，與現有的數值型檢驗報告最大的不同點是：它直接提供對檢驗數據的分析意見，體現出檢驗人員對檢驗結果結合臨床、整體聯系、全面分析的臨床思維，特別是對關聯性檢驗結果的分析，可為臨床提供更多深入、直觀的臨床檢驗信息，有助于臨床醫生對檢驗資源的充分利用，提高診療質量水平。在編制的過程中，能夠促進檢驗人員養成臨床思維，提高結合臨床能力，對促進檢驗醫學學科發展、鞏固學科地位有益[5]。

參考文獻

[1]趙強元，榮揚，齊永志，等．檢驗科開展病例討論的模式探討[J].國際檢驗醫學雜志，2014，35(16)：2121-2122．

[2]楊娜，楊娟．構建高素質檢驗醫學隊伍新思路[J]．國際檢驗醫學雜志，2013，34(16)：2196-2197．

[3]邢云利，王翠英，孫穎．重視病例教學加強臨床思維能力培養[J]．臨床和實驗醫學雜志，2012，11(24)：1997.

[4]徐長妍，林紅，郭放．臨床病理討論會的模式探討[J]．中國病案，2013,14(9)：20-21．

[5]趙強元，尹華．檢驗科提供分析型實驗診斷報告的探討[J]．檢驗醫學與臨床，2015，12(11)：967-969．

(收稿日期：2016-01-26)

DOI:10.3969/j.issn.1673-4130.2016.06.069

文獻標識碼：B

文章編號：1673-4130(2016)06-0858-02

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