眼內窺鏡下聯合手術治療晚期新生血管性青光眼的療效

鐘沐睿，江 林，李明德，劉聰慧，劉少山

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·臨床報告·

眼內窺鏡下聯合手術治療晚期新生血管性青光眼的療效

鐘沐睿，江 林，李明德，劉聰慧，劉少山

?METHODS: Fifteen cases (15 eyes) with late neovascular glaucoma with above light perception vision in our hospital between Jul.2012 to Jul.2013 were treated with trabeculectomy and endoscope-assisted vitrectomy combined with retinal photocoagulation. The clinical data were retrospectively analyzed.

?RESULTS: All the patients were followed up for 6mo. A total of 15 cases (15 eyes) of mean postoperative intraocular pressure (IOP) (12.53±3.73mmHg) (1mmHg=0.133kPa) at 1 week compared with preoperative IOP (58.81±5.9mmHg) was decreased obviously (P<0.05). One month (18.26±4.31mmHg), 3mo (17.06±3.65mmHg) and 6mo (16.13±3.66mmHg) mean postoperative IOP respectively compared with preoperative IOP (58.81±5.91mmHg) were significantly difference (P<0.05). The postoperative visual acuity improved in 2 eyes (13%), had no change in 11 eyes (73%) and decreased in 2 eyes (13%). During follow-up period, 4 eyes IOP were higher than 21mmHg and decreased to the normal range after the drug treatment. The pain of patients was alleviated. The iris neovascularization of all patients eliminated. No eyeball atrophy, retinal or choroidal detachment occurred during follow-up period.

?CONCLUSION: Trabeculectomy and endoscope-assisted vitrectomy combined with retinal photocoagulation is a safe and effective therapy to reduce IOP, saving the residual vision and relieve suffering of patients with NVG.

目的：觀察小梁切除術結合眼內窺鏡技術下前部玻璃體切割術聯合視網膜激光光凝術治療晚期新生血管性青光眼的療效。

方法：對2012-07/2013-07期間在我院住院的15例15眼伴光感以上視力的新生血管性青光眼患者使用小梁切除術結合眼內窺鏡技術下前部玻璃體切割術聯合視網膜激光光凝術治療的臨床資料進行回顧性分析。

結果：所有患者出院后隨訪6mo。15例15眼術后1wk眼壓12.53±3.73mmHg (1mmHg=0.133kPa)， 較術前眼壓58.81±5.91mmHg明顯降低，差異有統計學意義(P<0.05)，術后1mo患者平均眼壓18.26±4.31mmHg，術后3mo患者平均眼壓17.06±3.65mmHg，術后6mo患者平均眼壓16.13±3.66mmHg，患者術后隨訪各時段的眼壓與術前比較，差異具有統計學意義(P<0.05)。術后視力提高2例2眼(13%)，無變化者11例11眼(73%)，視力下降者2例2眼(13%)。隨訪中有4例4眼眼壓增高，使用1～2種降眼壓眼藥水及局部按摩眼球使得患者眼壓<21mmHg。術后眼部疼痛癥狀明顯緩解。15例15眼虹膜及房角新生血管均有不同程度回退。術后隨訪眼部B超檢查未見眼球萎縮、脈絡膜及視網膜脫離。

結論：小梁切除術結合眼內窺鏡技術下前部玻璃體切割術聯合視網膜激光光凝術治療晚期新生血管性青光眼，能有效降低眼壓，挽救患者殘存視力，解除疼痛，為一種較安全而有效的治療方法。

新生血管青光眼；內窺鏡；小梁切除術；前段玻璃體切除手術；視網膜激光光凝

引用：鐘沐睿，江林，李明德，等.眼內窺鏡下聯合手術治療晚期新生血管性青光眼的療效.國際眼科雜志2016;16(12):2323-2325

0引言

新生血管性青光眼(neovascular glaucoma，NVG)是一組繼發于各種眼部疾病及全身血管疾病的青光眼，以虹膜及房角新生血管為其主要臨床表現[1]。NVG常常由于頑固性高眼壓引起患者眼脹、頭痛、惡心、嘔吐，嚴重影響患者生活質量。晚期NVG患者由于各種原因，比如屈光介質混濁、瞳孔固定等喪失了常規進行視網膜激光光凝的機會，其治療一直是眼科臨床醫生面臨的一個棘手問題。近年來，隨著眼內窺鏡技術和激光技術的發展, 眼內窺鏡下激光已成為青光眼治療中的一類有效方法[2-3]。2012-07/2013-07 我院眼科對NVG患者行改良小梁切除術結合眼內窺鏡技術下前部玻璃體切割術聯合視網膜激光光凝術，取得較好療效?，F對診療情況進行回顧性總結分析，報告如下。

1對象和方法

1.1對象 2012-07/2013-07入住我院眼科的NVG患者15例15眼，其中男8例，女7例。年齡58～75(平均65.7±4.77)歲。術前視力:光感4眼，眼前手動6眼，數指/10cm 5眼。其中繼發于糖尿病視網膜病變9眼，繼發于視網膜靜脈阻塞5眼，外傷后1眼。術前平均眼壓58.81±5.91mmHg (1mmHg=0.133kPa), 5例為人工晶狀體眼，10例患者晶狀體在位，晶狀體部分混濁，晶狀體表面色素沉著，所有患者均有眼痛及頭痛，結膜充血，角膜霧狀水腫，虹膜新生血管，瞳孔固定，不能明確眼底情況及進行處理。所有患者使用3種降眼壓藥物均無效。所有患者通過B超檢查排除嚴重的增殖性玻璃體視網膜病變。手術設備：德國POLYDIAGNOST GmbH眼內窺鏡激光系統，德國Geuder公司超聲乳化玻璃體切割一體機。

1.2方法

1.2.1手術方式 術前給予患者肌肉注射止血藥物及靜脈滴注甘露醇處理?；颊哐雠P位，常規消毒鋪巾，20g/L利多卡因和7.5g/L布比卡因1∶1混合2.5mL球后麻醉。在角鞏膜緣后3.5mm，用鞏膜刀做鞏膜切口。在時鐘位5∶00位鞏膜切口處，放置BSS液灌注頭, 5-0絲線結扎固定。開瞼器下沿10∶00～2∶00位角鞏膜緣剪開球結膜，暴露鞏膜，上方120°鞏膜冷凝，做以角膜緣為基底的3mm×4mm 1/2厚板層鞏膜瓣，鞏膜瓣下行1mm×3mm小梁切除，完成寬基底周邊虹膜切除。自鞏膜切口處置入玻璃體切割頭行前部玻璃體切除，拔出玻璃體切割頭。將激光顯微內窺鏡探頭(20G、波長532mm)經鞏膜切口伸入玻璃體腔，通過電視屏直視下行全視網膜激光光凝，激光光斑大小200～300μm、曝光時間0.20～0.50s，輸出功率300～500mW,光斑間隔0.5～1DD，共行1200～1500激光斑?？p合鞏膜瓣2針，均為外置可調縫線。經穿刺口注水形成前房，結膜瓣原位縫合。地塞米松注射液前房沖洗及球結膜下注，術后給予抗生素、糖皮質激素抗炎等抗感染。術后可根據前房深度及濾過情況拆除外置可調縫線，同時進行眼球按摩。

1.2.2觀察指標 隨訪6mo觀察患者眼壓、視力、術后降眼壓藥物使用情況、眼部情況及手術并發癥等。

2結果

2.1眼壓 患者15例術后第1wk眼壓12.53±3.73mmHg，較術前眼壓58.81±5.91mmHg明顯降低，差異有統計學意義(P<0.05)，術后均無一過性眼壓增高。術后1mo患者平均眼壓18.26±4.31mmHg，術后3mo患者平均眼壓17.06±3.65mmHg，術后6mo患者平均眼壓16.13±3.66mmHg，患者術后隨訪各時段的眼壓與術前比較，差異具有統計學意義(P<0.05)。

2.2視力 患者15例術后視力無變化者11例(73%)，視力下降者2例(13%)，視力提高2例(13%)。

2.3術后降眼壓藥物使用情況 隨訪中有4眼眼壓增高，使用1～2種降眼壓眼藥水及局部按摩眼球使得患者眼壓<21mmHg。

2.4眼部情況及并發癥發生情況 術后當天5例患有眼球疼痛反應，常規口服非甾體消炎藥外，未加用其它止痛藥物均可耐受，此后隨訪過程中無患者出現明顯眼部疼痛癥狀。大部分術后有輕微的前房滲出反應，藥物治療1wk滲出消失。術后15例均早期前房形成良好，無淺前房發生。術中有3例前房少量積血，經1wk止血對癥處理后均吸收。隨訪6mo 15例虹膜及房角新生血管均有不同程度回退。術后隨訪眼部B超檢查未見眼球萎縮、脈絡膜及視網膜脫離。

3討論

新生血管性青光眼是由于各種原因使得視網膜缺血缺氧，視網膜新生血管產生，進一步虹膜紅變，虹膜及小梁處纖維血管膜牽拉，導致房角關閉，眼壓持續升高，治療效果亦較差[4]。這類患者使用傳統手術方法治療效果均不理想，如采用睫狀體破壞手術，不僅不能挽救患者殘存視力而且并發癥較多。此外，外過濾手術雖能保留殘存視力，但視網膜缺血缺氧的情況未能解決，隨著新生血管的長入，眼壓升高，手術失敗。新生血管性青光眼的治療主要針對病因視網膜缺血缺氧情況進行處理，同時抗青光眼治療[5]。然而該病晚期患者疼痛明顯，視力低下，并且由于各種原因，比如屈光介質混濁、瞳孔固定等喪失了常規進行視網膜激光光凝的機會。針對該類患者，此時治療目的是緩解癥狀、保留眼球及挽救僅存的視力。

我國于1990年代初將內窺鏡技術應用于青光眼、玻璃體視網膜病變、淚道手術及整形外科等臨床項目。與傳統顯微鏡技術相比，內窺鏡技術觀察范圍更廣，作用更直接等優點在治療青光眼領域取得一定的療效。眼內窺鏡設備可為術者提供充分的眼內照明和監視通路，術者可通過監視器清晰觀察患者眼內情況，成功突破了直視下玻璃體視網膜手術需要通過透明角膜觀察眼內情況進行眼內操作的限制。Uram等使用內窺鏡對54例患者成功地進行了玻璃體切割和眼內光凝術，術后未出現明顯并發癥，充分體現了眼內窺鏡技術在玻璃體視網膜病變手術中的優點[6-7]。

晚期新生血管性青光眼患者眼部情況復雜, 或多或少存在著屈光間質的混濁，如角膜水腫和混濁，以及瞳孔固定無法散大等原因，使得常規視網膜激光光凝術及玻璃體視網膜手術難以進行。本研究中，針對此類患者我們采用眼內窺鏡下進行視網膜激光光凝，由于眼內窺鏡能充分觀察眼內結構，從而進行直視下視網膜激光光凝。視網膜激光光凝破壞了缺血區視網膜，減少視網膜耗氧量，防止新生血管形成，使已形成的新生血管退化，并能使視網膜與脈絡膜的血管溝通，使氧合作用進入視網膜內層，進一步改善病變區域視網膜的缺血、缺氧狀態，阻止病變繼續惡化[8]，避免了常規睫狀體冷凝術所帶來的視力喪失、眼球萎縮等嚴重并發癥。同時聯合小梁切除術可以更有效、更持久地降低眼內壓。研究采用的手術方式主要是針對晚期光感以上視力患者，由于角膜霧狀水腫及虹膜新生血管出現瞳孔固定，不能明確眼底情況及進行處理，此種術式目的是從根本上解決患者視網膜缺血缺氧情況，并能挽救患者殘存視力。而內窺鏡下睫狀體光凝術對癥解決患者高眼壓情況，并沒能根本上解決患者視網膜缺血缺氧情況。

視網膜光凝術后由于早期炎癥反應，前房形成延遲，使得房水逆流進入玻璃體，玻璃體體積的增加造成了晶狀體隔前移，從而使玻璃體體積進一步增加，惡性青光眼發生的幾率明顯增大[9]。長期淺前房存在，為小梁引流通道阻塞、角膜內皮功能失代償提供了條件，亦為患者僅存的視力帶來了極大威脅。行前段玻璃體切除術可以穿破前部和后部玻璃體，使逆流進入玻璃體的房水向前流入前房，既減少玻璃體積的增加，又解除房水逆流在玻璃體腔的蓄積，減少后房房水向前流動的障礙，重新建立了前后房房水的動態平衡。我們聯合前部玻璃體切除術，一方面可使前房空間增加，給內窺鏡下行視網膜激光光凝創造條件，同時避免前房延緩形成；另一方面部分玻璃體切除清除玻璃體內成纖維細胞刺激素及部分抗原或有機物，配合行視網膜激光，有助于對視網膜缺血狀態的改善，達到治療原發病的目的。另外，術中于鞏膜瓣兩端頂角緊密縫合(外置可調縫線)，防止了術后濾過功能過強引發的淺前房，同時利用鞏膜外置可調整縫線達到調整房水濾過量，形成理想的功能性濾過泡及控制眼壓的目的[10-11]。使用局部降壓藥物均能使眼壓降至正常范圍內。

本研究中術后患者眼壓均有不同程度下降，隨訪過程中73%患者眼壓<21mmHg，使用局部降壓藥物均能使眼壓降至正常范圍內，具有較高的手術成功率。術后患者視力未出現明顯下降，保留了患者殘存視力。隨訪過程中15例虹膜及房角新生血管均有不同程度回退。術后隨訪未見眼球萎縮、脈絡膜及視網膜脫離等嚴重并發癥。

綜上所述，小梁切除術結合眼內窺鏡技術下前部玻璃體切割術聯合視網膜激光光凝術在治療晚期新生血管性青光眼療效肯定，安全有效，為臨床治療晚期新生血管性性青光眼提供了一條途徑,具有重要的臨床意義。

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Clinical effect of endoscope-assisted combined operation for late neovascular glaucoma

Mu-Rui Zhong,Lin Jiang, Ming-De Li, Cong-Hui Liu, Shao-Shan Liu

Department of Ophthalmology, 452 Hospital of People’s Liberation Army, Chengdu 610000, Sichuan Province, China

Shao-Shan Liu. Department of Ophthalmology, 452 Hospital of People’s Liberation Army, Chengdu 610000, Sichuan Province, China. shanliu1127@163.com

?AIM:To observe the clinical efficacy of trabeculectomy and endoscope-assisted vitrectomy combined with retinal photocoagulation in management of late neovascular glaucoma.

neovascular glaucoma; endoscope; trabeculectomy; anterior vitrectomy; retinal photocoagulation

(610000)中國四川省成都市，中國人民解放軍第四五二醫院眼科

鐘沐睿，女，畢業于重慶眼科大學，碩士，住院醫師，研究方向：眼底病、眼外傷。

劉少山，男，畢業于第四軍醫大學，博士，主任醫師，研究方向：眼底病.shanliu1127@163.com

2016-08-15

2016-10-27

:Zhong MR, Jiang L, Li MD,etal. Clinical effect of endoscope-assisted combined operation for late neovascular glaucoma.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(12):2323-2325

10.3980/j.issn.1672-5123.2016.12.41

Received：2016-08-15 Accepted：2016-10-27