肝移植術后肝動脈并發癥研究進展

李明霞，彭貴主，葉啟發，2

（1.武漢大學中南醫院 武漢大學肝膽疾病研究院/武漢大學移植醫學中心/移植醫學技術湖北省重點實驗室，湖北 武漢 430071；2.中南大學湘雅三醫院，衛生部移植醫學工程技術研究中心，湖南 長沙410013）

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肝移植術后肝動脈并發癥研究進展

李明霞1，彭貴主1，葉啟發1，2

（1.武漢大學中南醫院 武漢大學肝膽疾病研究院/武漢大學移植醫學中心/移植醫學技術湖北省重點實驗室，湖北 武漢 430071；2.中南大學湘雅三醫院，衛生部移植醫學工程技術研究中心，湖南 長沙410013）

［摘 要］目前，肝移植是許多終末期肝病患者的首選治療手段。然而，肝動脈并發癥作為肝移植術后的嚴重并發癥，可導致移植肝失功，嚴重時可致受體死亡，最終需二次肝移植來挽救患者生命。本文就肝移植術后肝動脈并發癥的危險因素、臨床表現、診斷方法、預防和治療措施做一綜述。

［關鍵詞］肝動脈并發癥；肝移植；風險因素；治療

在過去的五十年間，肝移植逐漸成為許多終末期肝病患者的首選治療手段。盡管血管吻合技術有了很大提高，但血管并發癥仍是肝移植術后的嚴重并發癥之一，尤以肝動脈并發癥最為常見。血管并發癥可導致移植物無功能，甚至使受體死亡，其在兒童中發病率為16%～18%，成人中的發病率約8%～10%［1］。Khalaf等［2-4］報道的血管并發癥發病率更高，為7%～25%。血管并發癥包括肝動脈并發癥、門靜脈并發癥和腔靜脈并發癥，發病率分別為5%～10%、1%～3%和2%［5］。肝動脈并發癥主要包括肝動脈血栓、肝動脈狹窄、肝動脈吻合口破裂、假性動脈瘤等，本文就其發生的危險因素、臨床癥狀、診療和預防做一綜述。

1　肝動脈的解剖特點

肝動脈的正常解剖結構是肝總動脈起源于腹腔干，肝左、中、右動脈來自于肝固有動脈，其余的均可視為肝動脈變異。目前，文獻報道肝動脈的變異率約30%，且國際上較為認可的肝動脈變異分類標準是Michel標準和Hiatt標準，國內李家開等［6］提出的胃-肝動脈概念尚未得到廣泛認可。現有資料已表明，肝動脈最常見的變異類型為起源于胃左動脈的替代肝左動脈（Michel II型），其次是起源于腸系膜上動脈的替代肝右動脈（Michel III型）［7-8］。Pérez Saborido等［9］對91例肝移植供受體的肝動脈變異分析后發現：供體的Michel III型肝動脈變異易導致供肝較長時間的冷缺血損傷，且移植術中受體需要動脈重建以及大量的紅細胞輸入，通常受體預后較差，但受體Michel III型變異并不影響患者的長期存活率。

肝動脈變異在一定程度上增加了肝臟獲取和修補的技術難度。相較于尸體肝移植，活體肝移植吻合動脈管徑更細小，結構更復雜，手術技術難度更高，術后更易出現肝動脈并發癥。因此，手術中特別是活體肝移植時，原則上應保留變異的肝動脈，明確變異肝動脈的走行及血液供應區域，盡量避免損傷，便于術中血管重建［10］。

2　肝動脈血栓（hepatic artery thrombosis，HAT）

HAT栓塞部位多見于吻合口處，是肝移植術后的嚴重并發癥之一，常常會致移植物無功能及受體死亡。HAT發生率為1.6%～9.2%，其中兒童為7%～17%；活體肝移植更易于發生肝動脈血栓，發病率為2.9%～16.7%［11-12］。肝動脈是術后移植受者膽道和吻合口的血供來源，肝動脈血流異常與膽道并發癥有直接關系。

2.1危險因素

肝動脈血栓形成的病因至今尚未明確，目前認為主要與手術操作、供體以及受體狀況相關。（1）手術操作方面主要包括肝臟長時間缺血損傷、動脈扭曲、成角、血管阻斷鉗鉗夾性損傷、動脈吻合口直徑＜3.5 mm、肝切除時間＞180 min、動脈吻合時間在凌晨1∶00～5∶00、動脈吻合不當等。（2）供體因素包括老齡供體（＞60歲）、肝動脈變異、ABO血型不符、巨細胞病毒感染、凝血功能能紊亂［13-14］。（3）受體因素主要包括女性、兒童、長期吸煙史、排斥反應、原發病（肝癌，原發硬化性膽管炎）、受體/供體體重＞1.25、V因子突變、動脈粥樣硬化、肝動脈狹窄［11，15-20］。Fan等［18］報道V因子突變的肝移植受者發生術后肝動脈栓塞的風險是正常肝移植患者的10倍。Miyagi等［15］認為受體低體重是肝動脈栓塞的獨立危險因素。低體重的兒童無法維持自身水和電介質平衡，但也有人認為是感染、發熱致使患者無法維持自身水和電介質平衡，與體重無關。Sabrina E等［21］對129例兒童肝移植病例分析發現惡性腫瘤兒童，術后肝動脈栓塞的發生率比非腫瘤兒童要高出5倍。

2.2臨床表現

肝動脈栓塞的臨床表現取決于栓塞時間，以及肝周是否有側支循環形成。現在多采用Bekker對HAT的定義，術后30 d內發生的肝動脈栓塞稱為為早期HAT，30 d后的稱為為晚期HAT［22］。許多受者HAT常伴有膽漏和感染，但膽道并發癥是HAT的不良結局或原因還尚未定論。早期HAT可表現為膽漏、血清轉氨酶急劇升高、急性肝功能衰竭、局部肝組織壞死、膿腫、膽汁瘤等［21］。晚期HAT常常伴有大量側支循環的形成，可無明顯的臨床表現，有時僅僅伴有輕度的肝功能異常。

2.3診斷

多數移植中心在肝移植受者術后一周內，每日行常規多普勒彩超檢查，若顯示肝動脈血流中斷或存在填充物時可診斷為HAT。目前，多普勒彩超因其創傷小、費用低、操作簡便、敏感度高（75%～100%）等優點，被多數移植中心納為HAT首選診斷手段。此外，彩色多普勒可明確血栓是否存在以及肝臟的血流情況，利于早期發現異常，明顯改善HAT預后，可以避免行有創的血管造影檢查。因此，一旦懷疑HAT，應立即行多普勒彩超檢查，但易受胃腸道氣體、呼吸、肥胖以及肝動脈側支循環的影響，有一定的假陰性率［16，23-24］。Miyagi等［15］在對151例肝移植術后患者的隨訪中發現，1例患者術后3個月～7年之間多次多普勒彩超檢查均無肝動脈血流，而實驗室檢查指標均正常，后發現可能與肝旁大量細小的側支循環形成有關。若HAT發生超過兩周以上或多普勒超聲診斷不明確且缺乏相關的臨床表現，此類患者必須行肝動脈造影來明確肝動脈情況。選擇性肝動脈造影是一種侵入性的檢查手段，可能會導致其他并發癥，但動脈造影是目前診斷HAT的金標準［23］。因此，HAT的確診依賴于臨床表現、實驗室檢查和影像學檢查的結合。

2.4預防和治療

目前，對于抗凝治療是否作為肝移植術后預防HAT的常規方案仍存在爭議。Wolf等［19］在使用阿司匹林組和未使用組對比研究中發現，兩組發病率分別為3.7%和4.0%，無統計學差異。Vivarelli等［13］調查發現使用阿司匹林預防治療可使晚期肝動脈栓塞的發病率由2.2%降至0.4%，并且不增加術后出血風險。 Shay等［19］認為血小板聚集在血管內皮損傷部位是HAT形成的重要因素。因此，術后給予阿司匹林抗凝治療對預防血栓形成十分有益。目前這種預防性抗凝治療方案雖存在爭議，但已有部分移植機構采用術后抗凝治療。Miyagi等［15］對移植術后患者靜脈滴注甲磺酸加貝酯40 mg/（kg·d）來預防血栓。在東方肝膽外科醫院，肝移植患者在術后7～14 d常規給予低分子右糖旋酐0.7 mL/（kg·h）靜脈滴注，同時口服小劑量的阿司匹林［25］。對于肝移植術后懷孕的患者，Tronina等［20］不主張服用維生素K，因其可增加患者出血和流產的風險。

迄今，國際上仍未對HAT頒布規范化治療指南［20］。HAT常用治療方案主要有血管重建和再次肝移植。再次肝移植是HAT的最佳治療手段，但往往受限于供肝短缺和巨額醫療費用［21］。HAT一旦確診，應立即行介入溶栓治療。陳塵等［26］對4例肝移植術后單純HAT進行介入溶栓治療，均取得滿意療效。肝移植術后兩周內行介入溶栓治療易造成創面大出血，因此，多數移植中心把介入溶栓放在術后3～4周進行。介入溶栓術失敗后應立即行急診取栓術后血管重建。血管重建在早期無癥狀的HAT受者中可取得滿意療效，可避免再次肝移植［25］。雖然急診取栓后肝動脈血流得以恢復，但仍有可能會出現嚴重的膽道并發癥，需要多次介入治療和膽道引流［21］。

晚期HAT受者常常伴有大量的肝周側支循環形成，無明顯臨床表現。若患者無肝功能異常，且不伴有膽道并發癥可繼續觀察，不必給予特殊處理［25］。

3　肝動脈狹窄

肝移植術后肝動脈狹窄（hepatic artery stenosis，HAS）的發生率約5%～13%，其發生部位多位于吻合口處。按照狹窄口徑的大小可分為輕度（＜50%）、中度（50%～75%）、重度（＞75%）［5，27］。

3.1危險因素

HAS的發生與術者手術技術以及免疫學及血流動力學等多方面因素的有關。手術技術方面主要包括器官獲取及手術過程中不當操作導致的肝動脈損傷、動脈過長造成吻合口扭曲、術中吻合位置或吻合方式不當以及肝外動脈壓迫等。非手術因素包括排斥反應、肝動脈管徑細小和圍手術期凝血功能紊亂等。

3.2臨床表現和診斷

肝移植術后第一天肝動脈血流阻力值會先升高隨后又恢復正常。若術后高度懷疑HAS，應立即行多普勒彩超、CT、磁共振血管成像等檢查。輕度HAS早期可無明顯癥狀，常常可自行恢復正常。中重度HAS可表現為明顯的肝功異常、膽道缺血、肝動脈栓塞、肝膿腫等。多普勒彩超示：血流阻力指數＞0.5，或肝動脈吻合口收縮期峰值速度大于400 cm/s，或狹窄前段出現湍流時，可診斷為HAS，但其準確性常常易受肥胖和胃腸道氣體的影響［5，27］。若HAS不予治療，其6個月內發展為HAT的可能性高達65%［28］。肝移植受者術后1～2周每天應行常規多普勒彩超檢查，以便及時發現肝動脈異常。對于輕度HAS，Thorat等［29］建議采取經皮腔內血管成形術（PTA），嚴重的HAS可放置冠脈支架。由于肝動脈吻合口徑細小，普通球囊極易造成動脈內膜損傷，血管痙攣。因此可選用小球囊或冠狀球囊治療HAS。PTA禁忌證包括：狹窄部位較長、動脈遠端血供較差、動脈閉塞、吻合口處假性動脈瘤形成以及吻合口破裂等。PTA多于術后3～4周進行，術后2周內行PTA極易造成吻合口破裂［30］。

3.3預防和治療

動脈吻合過程中對肝動脈的細致修剪，對吻合方式的恰當選擇以及對循環系統及凝血功能的監測是預防HAS發生的重要保障。術后加強肝動脈多普勒彩超的檢測，及時發現異常，及早診斷并采取合理有效的治療措施是避免HAS再次肝移植的關鍵。

4　肝動脈假性動脈瘤

肝動脈假性動脈瘤（hepatic artery pseudoaneurysm，HAP）是肝移植術后的罕見的遲發性并發癥，其發病率不足1%，但致死率高達69%～100%［31］。HAP分為肝外和肝內HAP，常常伴有大量出血和局部感染［29］。

4.1危險因素

肝外HAP多與醫源性損傷、局部曲霉菌感染以及吻合不當有關。肝內HAP多與肝穿刺活檢有關［32-33］。

4.2臨床表現和診斷

HAP多表現為膽道出血、血紅蛋白含量急劇下降、不明原因的發熱、胃腸道出血、腹腔內積血及移植物功能紊亂等，甚至導致肝功能衰竭。磁共振血管成像、CT、多普勒彩超有助于肝動脈假性動脈瘤的診斷，但確診應依賴選擇性肝動脈造影。

4.3預防和治療

對于體積較小，無明顯癥狀的肝內HAP，可行保守治療，并密切關注病情變化。Thorat等［29，34］發現肝內HAP動脈插管行動脈栓塞治療和支架植入治療也取得一定療效。肝外HAP處理包括再次移植、手術切除、損傷區域的血管重建、肝動脈結扎等。真菌感染形成的HAP需要手術切除。因此，預防真菌感染對于術后HAP的防治十分重要。

5　其他肝動脈并發癥

除上述肝移植術后肝動脈并發癥，肝移植術后尚可發生弓狀韌帶綜合征、肝動脈盜血綜合征（arterial steal syndrom，ASS）、肝動脈膽管瘺等，但這幾類病癥較為少見，確診多依賴于多普勒彩超和血管造影檢查。弓狀韌帶綜合征多表現為呼氣期肝動脈血流明顯減少甚至完全中斷，通常需游離弓狀韌帶。ASS多表現為肝動脈血流量減少，而脾動脈血流顯著增加。肝動脈血流減少可致移植物功能紊亂，誘發缺血性膽管并發癥。對于癥狀輕微的ASS，可介入栓塞脾動脈。對于較嚴重ASS，可行脾切除術，脾動脈結扎［2-3］。

總之，肝動脈血管并發癥是肝移植術后的嚴重并發癥之一，一旦發生，后果十分兇險。積極預防、早期診斷、妥善處理是提高患者生存率及改善患者長期預后的重要保障［35-36］。術前充分評估肝動脈的變異情況，術中特別是活體肝移植時應靈活選擇吻合方式，盡量減少缺血損傷，減少冷凍血漿的輸注，慎用溶栓藥物［19］，術后嚴密監測肝動脈血流變化是預防肝動脈并發癥的重要手段。隨著手術技術的不斷提高，術后管理的不斷完善，肝移植術后肝動脈并發癥必將得到有效的預防和治療，最終改善患者生存質量，使其獲益最大化。

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（本文編輯：張和，魯翠濤）

［通訊作者簡介］葉啟發，博士，教授，博士生導師，E-mai：yqf-china @163.com。

［第一作者簡介］李明霞（1990-），女，河南南陽人，在讀碩士。

［基金項目］國家自然科學基金重點項目（U1403222）；中央高校基本科研業務費專項資金重點重大項目培育專項（2042015kf1016）。

［收稿日期］2015-11-16

［中圖分類號］R657.3

［文獻標識碼］A

DOI：10.11952/j.issn.1007-1954.2016.03.024