腹腔鏡膽囊大部切除術臨床應用體會

時吉慶，侯玲，李俊，胡紅強，肖青川，陳炯，秦紅軍，羅偉

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·經驗交流·

腹腔鏡膽囊大部切除術臨床應用體會

時吉慶，侯玲，李俊，胡紅強，肖青川，陳炯，秦紅軍，羅偉

（武警四川總隊醫院 肝膽一科，四川 樂山 614000）

［摘 要］目的 探討腹腔鏡膽囊大部切除術在膽道外科手術中的臨床應用體會。方法 回顧性分析近2年來我院實施的腹腔鏡膽囊大部切除術病例資料436例。結果 除1例Mirizzi綜合征I I型與1例膽總管損傷中轉開腹。8例發生術后并發癥，其中膽漏7例，十二指腸瘺1例，均經引流后痊愈。無膽道狹窄、膽道反復感染、腹腔感染等嚴重并發癥。結論 腹腔鏡膽囊大部切除應用于膽道術中，主要目的是確保手術安全有效，減少各種嚴重并發癥，是膽道外科值得重視的手術技巧之一。

［關鍵詞］膽囊大部切除術；腹腔鏡

膽道外科治療膽囊疾病分為開腹膽囊切除和腹腔鏡膽囊切除術，目前腹腔鏡膽囊切除占據主導地位，為膽囊切除的金標準手術。由于一些主動因素和被動因素，腹腔鏡膽囊大部切除術保留部分膽囊床膽囊壁。我院自2013年11月至2015年11月共施行腹腔鏡膽囊大部切除術436例，預后良好，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組436例，男204例，女232例，年齡13～94歲，中位年齡41.2歲。其中膽囊結石伴急性膽囊炎295例，膽囊結石伴慢性萎縮性膽囊炎72例，膽囊周圍致密粘連21例，膽囊結石伴肝硬化46例，Mirizzi綜合征1例，腹腔鏡膽囊切除術中損傷膽總管1例。

1.2 治療方法

急性膽囊炎295例中，63例已出現膽囊穿孔并包裹，膽囊壁已不完整，直接行腹腔鏡膽囊大部切除術；其余232例膽囊壁充血水腫、化膿壞疽，在分離粘連或剝離膽囊床時進入膽囊腔即轉為大部切除術。72例膽囊萎縮膽囊壁增厚變硬患者，由于不易分層，一旦進入膽囊腔也行膽囊大部切除。膽囊與肝臟、胃腸道、大網膜形成致密粘連21例，分離粘連極為困難，主動行腹腔鏡膽囊大部切除以保護周圍臟器。肝硬化膽囊結石46例，主動行腹腔鏡膽囊大部切除，保護肝床防止大出血。1例Mirizzi綜合征I I型，1例膽總管壁損傷致缺損1/3，均中轉開腹行膽囊大部切除術，保留膽囊壺腹部修補覆蓋膽管缺損處。

1.3 結果

428例患者術后均恢復順利，7例出現膽漏，1例出現十二指腸瘺，經充分引流5～33 d后痊愈。無膽道狹窄、膽道反復感染、腹腔感染等嚴重并發癥。

2 討論

腹腔鏡膽囊大部切除術根據術中情況分為被動因素和主動因素。被動因素包括：（1）急性膽囊炎膽囊壁充血水腫朽脆、化膿壞疽，部分已經穿孔被網膜包裹，分離粘連與剝離膽囊床時極易進入膽囊腔，此時可順勢而為行膽囊大部切除。急性膽囊炎常因膽囊頸部或膽囊管結石嵌頓，膽囊張力高，很難鉗夾固定，常需要人為減壓，減壓處膽囊壁常會因鉗夾而造成破口擴大，也適用膽囊大部切除術。本組295例急性膽囊炎選用膽囊大部切除縮短了手術時間，減少不必要的出血。膽囊大部切除基本可取代既往所用的膽囊造瘺，避免了造瘺后再次手術［1］，本組436例無一例行膽囊造瘺手術。（2）膽囊萎縮膽囊壁增厚變硬，尤其是無膽汁充盈的膽囊，分離膽囊壁與膽囊床極其困難，分離過程中如果分破膽囊，再想完整切除膽囊難度加大，建議順勢行膽囊大部切除術，縮短手術時間、防止膽道損傷。筆者同意徐宇等［2］的意見：

腹腔鏡膽囊大部切除主動因素包括：（1）存在肝硬化、肝纖維化結節樣增生、嚴重脂肪肝等病理性肝臟，膽囊床血供豐富，尤其是肝硬化膽囊床周圍血管增粗變淺，一旦出血后止血異常困難，筆者手術組曾有勉強分離膽囊床而導致出血量達500 mL以上，腹腔鏡下施夾和縫扎處理困難而緊急中轉開腹處理，教訓深刻。術中發現膽囊呈急性炎癥或萎縮，建議主動沿肝床切開膽囊壁行大部切除，可避免損傷膽囊床而導致大出血。（2）膽囊與周圍臟器如肝臟、胃腸道、大網膜等形成致密粘連，分離極為困難時，找到部分膽囊壁，主動切開，取出膽囊內結石，膽囊腔內可辨別膽囊管，判斷有無結石嵌頓。若腔外無法游離膽囊管，可以在腔內縫合膽囊管，陳宏亮等［3］認為此法處理膽囊管安全可靠，可以避免強行分離而導致的消化道瘺、膽道損傷等嚴重并發癥。有的消化道瘺腹腔鏡術中不易發現，強行分離粘連后胃腸道壁漿膜層、肌肉層容易受損，術后胃腸道功能恢復時壓力增高即可能出現消化道瘺，一旦發生后果非常嚴重，必須高度警惕。分離膽囊與消化道致密粘連時，殘留膽囊壁漿膜在粘連組織上，可減少對周圍組織損傷［4］。本組除1例腹腔鏡術后1 d出現十二指腸球部瘺，由于腹腔引流管位置恰當、引流良好，負壓吸引19 d后瘺口閉合痊愈，其余20例均采用該法獲得良好療效。（3）Mirizzi綜合征或膽道損傷時，膽道出現缺損，可主動中轉開腹行膽囊大部切除術，保留有血供的部分膽囊壁進行膽管修補，安全可靠。

腹腔鏡膽囊大部切除術后，殘余膽囊黏膜電凝處理，破壞其分泌功能，亦達到膽囊全切的效果［5-6］。江偉廷等［7］報道膽囊大部切除術后遠期效果良好。術后手術野因膽汁、膿液、結石污染需要徹底清洗，破損的膽囊連同散落結石一并裝入標本袋取出。腹腔鏡膽囊大部切除術后是否放置引流原則同開腹膽囊切除術，局部污染重、可能出現滲血、漏膽的常規放置引流管，與趙懷輝等［8］報道一致。膽囊大部切除術是否會可能遺留膽囊癌病灶呢，筆者認為不必多慮，原因如下：（1）膽囊癌術前常有影像學提示，手術直接選擇膽囊癌根治術，若術中意外發現或高度懷疑應行術中冰凍活檢，確診后及時中轉開腹行根治性切除；（2）如果術后病檢意外發現膽囊癌，單純膽囊切除也不能保證切除效果，而必須行肝V段切除加肝十二指腸韌帶清掃的根治性切除［9］。腹腔鏡膽囊大部切除應用于膽道術中，主要目的是確保手術安全有效，減少各種嚴重并發癥，符合現代損傷控制外科理念。當然其適應癥也應嚴格掌握，不宜盲目擴大，畢竟膽汁或膿液外溢會增加感染機會，結石散落腹腔尤其是多發小結石散落又會延長手術時間。掌握好適應證，無論腹腔鏡還是開腹膽囊切除術中，膽囊大部切除都是值得重視的手術技巧之一。

參考文獻：

［1］ 王衛新. 膽囊大部切除術12例 [J]. 腹部外科, 2013, 26(1): 35.

［2］ 徐宇, 陳緒然. 膽囊大部切除術46例分析 [J]. 中國誤診學雜志, 2011, 11(6): 1450.

［3］ 陳宏亮, 彭成初, 彭永海. 腹腔鏡膽囊大部切除術的技術要點探討 [J]. 腹腔鏡外科雜志, 2010, 15(4): 311-312.

［4］ 刑人偉, 牟永華, 聶寒秋, 等. 膽囊大部切除術在老年急性壞疽性膽囊炎治療中的價值 [J]. 肝膽胰外科雜志, 2013, 25 (2): 162-164.

［5］ 張建, 張新民. 腹腔鏡膽囊大部切除治療急性壞疽性膽囊炎的臨床分析 [J]. 中華普外科手術學雜志(電子版), 2012, 6(1): 87-90.

［6］ 蘇巨存. 膽囊大部切除28例臨床體會 [J]. 實用醫技雜志, 2013, 20(1): 76-77.

［7］ 江偉廷, 楊志英, 寇玉彬. 一組腹腔鏡膽囊大部切除術病例的術后隨訪觀察 [J]. 中華腔鏡外科雜志(電子版), 2014, 7 (5): 402-403.

［8］ 趙懷輝, 楊曉, 金小順, 等. 腹腔鏡膽囊大部切除術166例臨床分析 [J]. 肝膽外科雜志, 2010, 18(4): 294-295.

［9］ 李春生, 鄒奇, 王勇, 等. 腹腔鏡膽囊切除術意外膽囊癌21例臨床診治及預后分析 [J]. 肝膽胰外科雜志, 2015, 27(3): 241-243.

（本文編輯：張和）

［中圖分類號］R657.4

［文獻標識碼］B

Doi:10.11952/j.issn.1007-1954.2016.04.016

［收稿日期］2015-12-10

［第一作者簡介］時吉慶（1972-），男，四川峨眉人，主任醫師，碩士。膽囊管已閉鎖者無須處理，放置引流管即可，但需要警惕膽囊管近端有無結石嵌頓。