LC術后腹痛25例原因分析

于毅，曹文聲，謝敖文，王攀，趙春博

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·經驗交流·

LC術后腹痛25例原因分析

于毅，曹文聲，謝敖文，王攀，趙春博

（郴州市第一人民醫院 肝膽外科，湖南 郴州 423000）

［摘 要］目的 探討LC術后出現腹痛的可能原因。方法 回顧性分析我院2010年6月1日至2015年6月1 日25例LC術后腹痛患者的臨床資料。結果 25例患者中：①迷走膽管膽漏5例，4例采取保守治療后治愈，1例術后第8天行“膽漏床縫扎、OB膠封閉”后治愈；②膽總管結石3例，保守排石治療1例，行EST術2例；③急性胰腺炎4例，外院轉入重癥胰腺炎1例，死亡，2例膽源性胰腺炎及1例水腫型胰腺炎經過保守治療后痊愈；④殘余膽囊及膽囊管結石4例，行再手術切除殘余膽囊及膽囊管后治愈；⑤胃竇及十二指腸潰瘍4例，應用藥物保守治療后治愈；⑥右側肋軟骨炎2例，應用激素等藥物后治愈；⑦合并消化道癌3例，轉胃腸外科后手術治療。結論 LC術后出現腹痛的原因復雜，重點在于術前認真完善病史詢問、體格檢查、輔助檢查，術中注意遵循膽囊切除的基本原則。

［關鍵詞］膽漏；膽總管繼發結石；膽囊管結石

腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）經過30余年的發展，已經成為一種非常成熟的手術，是膽囊結石及膽囊息肉患者治療的金標準。但在臨床工作中，部分行LC術后出現腹痛患者，我科于2010年6月1日至2015年6月1日成功行LC術共2 886例（中轉開腹者未統計入內），術后出現腹痛22例，另收治外院行LC術后腹痛3例，共25例，經治療后24例痊愈出院，1例死亡，現總結報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組共25例，男10例，女15例。年齡36～76歲，平均45.6歲。其中慢性結石性膽囊炎23例，膽囊息肉2例。

1.2 手術方法

LC術依據患者膽囊切除的難易程度行一針兩孔法或三孔法及四孔法。按常規操作完成膽囊切除術。外院3例LC術后腹痛患者中2例為四孔法，1例為三孔法，膽囊管及膽囊動脈均以鈦夾夾閉。

2 結果

LC術后出現腹痛25例。原因復雜，總結如下：（1）迷走膽管膽漏5例：4例予禁食、抗感染、解痙、利膽、B超定位下穿刺等保守治療后痊愈出院。1例術后第6天出現劇烈腹痛，B超提示膽囊窩積液逐漸增大，于第8天行剖腹探查術，術中發現為膽囊床一針尖大小處膽漏，行“膽漏床縫扎、OB膠封閉”后治愈。（2）膽總管結石3例：1例為術前漏診膽總管結石，術后出現腹痛行CT檢查發現膽總管內2顆黃豆大小結石，予抗感染、解痙、利膽、補液等保守治療后，結石排出，順利出院。2例為術中結石自粗而短的膽囊管內墜入膽總管，術后行EST術取出結石治愈。（3）急性胰腺炎4例：外院轉入1例LC術后患者，術后第7天進食油膩食物后，出現暴發性胰腺炎，于轉入我院ICU后第2天死亡；我院2例于術后第2天出現不明原因休克、暈厥，進一步檢查發現為膽源性胰腺炎，經抑酶、抗感染、解痙、利膽、補液等保守治療后治愈；1例患者進食油膩食物后出現水腫性胰腺炎，經保守治療后治愈。（4）殘余膽囊及膽囊管結石4例：2例為外院轉入，2例為我院既往行LC術，術前經彩超及CT、MRCP證實，均行“殘余膽囊及膽囊管切除術”后治愈。（5）胃竇及十二指腸潰瘍4例：均于術后一周內出現劍突下偏右處疼痛，考慮與胃竇及十二指腸潰瘍位置相符，行胃鏡檢查后證實，予口服或靜脈應用護胃藥物后治愈。（6）右側肋軟骨炎2例：LC術后反復出現固定右上腹脹痛點，仔細行體格檢查提示右側肋軟骨炎，經強的松及抗病毒藥物治療后痊愈出院。（7）膽囊結石合并消化道癌3例：LC術后1周內出院，后出現不同程度的上腹部脹痛，行胃鏡及結腸鏡發現胃癌2例，結腸癌1例，后轉胃腸外科手術后出院。

3 討論

LC術后有極少數患者出現術后腹痛，這在臨床工作中容易引起醫療投訴及醫療糾紛，因此有必要分析LC術后出現腹痛的原因及治療過程中經驗教訓所在，避免類似情況的發生。

3.1 迷走膽管膽漏

膽囊床部毛細膽管的發生率為0.4%～4.0%［1］，術中如何能發現毛細膽管漏，我們的體會是迷走膽管患者多伴肝臟實質萎縮，剩余白色膽管系統，易將其誤認為纖維結締組織，離斷后稍不注意則易造成術后膽漏。因此，術畢應養成良好的習慣，即用一塊紗條仔細從膽囊床、膽囊三角、膽囊管、膽總管一路擦拭，發現紗條有黃染則高度警惕膽漏可能。我科術后發生迷走膽管膽漏5例，分析原因可能為當時患者為麻醉抑制狀態，膽汁分泌不明顯，而膽管直徑極小，術中難以發現；而術后患者從麻醉抑制狀態恢復后，膽汁分泌增加，出現迷走膽管膽漏。對于迷走膽管膽漏的患者的治療，可先予禁食、抗感染、解痙、利膽、B超定位下穿刺等綜合治療。若綜合治療無效，腹痛持續加重，出現彌漫性腹膜炎體征，需要當機立斷，果斷再次手術行膽漏處縫扎，再次手術需要注意術野中膿苔最多、粘連最重的地方就是膽漏口所在處。

3.2 膽總管結石

預防的重點在于規范LC術前依據疾病的診治流程［2］。LC術前膽總管內徑超過7 mm、轉氨酶超過正常2倍、黃疸高于30 mol/L以上時需要高度警惕膽總管結石的可能，需要完善CT和（或）MRCP檢查，必要時行ERCP檢查。

3.3 急性胰腺炎

如果在LC術中發現患者膽囊管粗短，需要高度警惕術后患者出現繼發性膽總管結石引起膽源性胰腺炎可能。因為在行ERCP診治過程中，我們體會到ERCP術后2 h及6 h是胰腺炎發生的高危時期，故行LC術后2 h及6 h可急查血常規及血淀粉酶、肝功能等，若發現血淀粉酶升高等異常，及早處理，可減少發展成重癥胰腺炎的幾率。另外，患者行LC術后，膽汁失去了膽囊的緩沖及濃縮功能，膽道系統流力學還是有所改變。此時過早進食油膩食物，很容易引起膽道痙攣，膽胰括約肌水腫，誘發胰腺炎可能。

3.4 殘余膽囊及膽囊管結石

LC術后殘余膽囊及膽囊管的原因主要與膽囊的病理類型、膽囊三角的解剖結構、手術者的技術經驗和主觀態度有很大關系［3］。急性膽囊炎患者首選72 h內行急診LC，或者待患者膽囊炎癥完全控制，膽囊壁厚度＜3 mm再行LC。術中要仔細解剖，盡可能將膽囊管全程游離，并在距膽總管5 mm處離斷膽囊管。必要時可切除膽總管前方的脂肪組織，充分暴露膽總管及肝總管全程。多閱讀專業書籍，牢記膽囊及膽囊管、膽總管的各種解剖變異，做到心中有數，手術游刃有余［4］。

3.5 胃竇及十二指腸潰瘍

我科4例患者LC術后再次出現腹痛，經詳細的詢問病史（既往有饑餓痛、反酸、噯氣）及仔細的體格檢查（劍突下偏右固定點壓痛），并進一步行胃鏡檢查證實，予口服或靜脈應用護胃藥物后治愈。對于既往有胃十二指腸疾病病史的患者，術前可行胃鏡檢查，以排除胃竇及十二指腸潰瘍。發現胃竇及十二指腸潰瘍，可治愈潰瘍后再行LC。

3.6 右側肋軟骨炎

術前體格檢查一定要仔細，右側肋軟骨炎的壓痛點位于肋骨與肋軟骨的連接處，且壓痛點為固定的點壓痛。而膽囊炎的壓痛部位位于整個右上腹（壓痛部位為成人手掌面積大小）。膽囊明顯腫大時可捫及腫大的膽囊，墨菲征陽性。特別是膽囊炎患者肝區叩痛明顯，這個特點可與肋軟骨炎相鑒別。

3.7 膽囊結石合并消化道癌

對于中老年患者，可完善血液腫瘤十二項指標（C-12）的檢查，C-12基本可囊括腹部腫瘤各項指標，若出現明顯升高，警惕合并相關腫瘤，并行胃鏡、腸鏡等相關檢查［5］。

總之，LC術后出現腹痛原因復雜，重點在于術前認真完善病史詢問、體格檢查、輔助檢查，術中注意遵循膽囊切除的基本原則，術后注意患者飲食的調整，以盡可能的避免LC術后腹痛的發生。

參考文獻：

［1］ 范育林, 唐為志, 盛華嵩, 等. 腹腔鏡膽囊切除術后遲發性膽漏的原因分析及處理對策[J]. 肝膽胰外科雜志, 2015, 27(4): 331-333.

［2］ 劉澤良, 孫世明. 腹腔鏡膽囊切除術繼發膽管結石的預防體會 [J]. 肝膽胰外科雜志, 2015, 26(2): 130-132.

［3］ 劉澤良. 腹腔鏡膽囊切除術后膽囊管殘留結石的診治及預防體會 [J]. 肝膽胰外科雜志, 2015, 27(5): 406-408.

［4］ 黃乘龍, 蔣怡帆, 王運兵, 等. 腹腔鏡膽囊切除術3 265例膽囊管變異的臨床總結 [J]. 局解手術學雜志, 2015, 24(1): 79-82.

［5］ 熊仁海, 莫偉明, 王兵, 等. 腹腔鏡膽囊切除術中意外疾病的發現和處理 [J]. 中國內鏡雜志, 2013, 19(9): 1003-1005.

（本文編輯：張和）

［中圖分類號］R657.4

［文獻標識碼］B

Doi:10.11952/j.issn.1007-1954.2016.04.020

［收稿日期］2015-11-30

［第一作者簡介］于毅（1979-），男，湖南永州人，副主任醫師，碩士。