肥胖與多囊卵巢綜合征的關系探討及肥胖型多囊卵巢綜合征治療的研究進展※

賀 飛 陳文信 李 紅

(上海市浦東新區北蔡社區衛生服務中心中醫科，上海 201204)

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肥胖與多囊卵巢綜合征的關系探討及肥胖型多囊卵巢綜合征治療的研究進展※

賀 飛 陳文信 李 紅△

(上海市浦東新區北蔡社區衛生服務中心中醫科，上海 201204)

從胰島素抵抗(IR)、雄激素水平升高、月經失調、排卵障礙等方面探討肥胖與多囊卵巢綜合征(PCOS)的關系，并從現代醫學、中醫、中西醫結合3個方面闡述了對肥胖型PCOS的治療。闡明了肥胖型PCOS的中醫病機多為脾腎虧虛，痰濕阻滯，治宜健脾補腎，化痰祛濕，并闡述了中醫中藥和中西醫結合治療本病的優勢。

多囊卵巢綜合征；代謝；肥胖癥；綜述

多囊卵巢綜合征(polycystic ovarian syndrome，PCOS)是一種生殖功能障礙與糖代謝異常并存的內分泌紊亂綜合征。因Stein和Leventhal于1935年首先報道，故又稱Stein-Leventhal綜合征[1]。其主要以胰島素抵抗(IR)、雄激素過多及持續性無排卵為主要特征，是育齡期婦女月經紊亂最常見的原因，病因尚未闡明，目前研究主要認為與遺傳、精神、體質和環境因素有關[2]。PCOS在育齡婦女中的發病率約為5%～10%，占無排卵性不孕的50%～70%，而且近幾年隨著生活、學習、工作壓力的加重，PCOS的發病率升高，尤其肥胖型PCOS患者的發病率逐年升高[1]。目前，診斷標準醫學界一般參照2003年鹿特丹標準[2]，符合以下3條標準中的2條即可：①排卵期無排卵或少數；②超聲檢查發現多囊性卵巢并除外其他疾病，如先天性腎上腺增生、甲狀腺疾病、庫欣綜合征及糖尿病等其他內分泌疾病；③臨床或生化有高雄激素表現[3]。

肥胖一般是按照體質量指數(BMI)定義的，一般正常人BMI為18.5～24，BMI 24～27為超質量，BMI>27為肥胖。隨著生活水平的提高，肥胖已成為一種普遍的社會現象，其發病過程復雜，危害嚴重。近幾年的研究表明，肥胖是一種由食欲和內分泌調節紊亂引起的疾病，與遺傳、環境、膳食結構等多種因素有關，其中基因是主要的決定因素。而且越來越多的研究發現，肥胖與心腦血管疾病、糖尿病等有密切關系[4]，近年來臨床上大量的病例發現肥胖與PCOS有著密不可分的關系，肥胖不僅是PCOS的一種癥狀，更能影響PCOS的進展及預后，兩者相互影響。

1 肥胖與PCOS的關系

肥胖是PCOS最常見的一種癥狀，有研究表明PCOS患者肥胖的發生率為30%～45%[5]，而PCOS又多見于超質量和肥胖的女性，有研究表明肥胖育齡婦女PCOS發病率為28.3%，而非肥胖的同城育齡婦女PCOS發生率只有5.5%[6]。肥胖患者大多有IR的現象存在，而IR也是PCOS患者常見的一種現象，又會導致雄激素分泌過多，進而月經推遲甚至閉經，導致不孕，促進PCOS的發生。而PCOS患者由于雄激素水平升高抑制了性激素結合球蛋白(SHBG)的合成，故游離睪酮(FT)和雌二醇(E2)增加，促使脂肪細胞生長。其中雄激素還有抑制α腎上腺素能受體的作用，能抵抗脂肪分解，導致脂肪積聚而肥胖。因此，肥胖與PCOS的生理機制關系密切，兩者之間有很大的相關性。

臨床上肥胖型PCOS較多見，典型特征主要為IR、高雄激素血癥、排卵功能障礙、多囊卵巢[7]及肥胖，而肥胖型PCOS患者的脂肪多分布于腹部，主要以腹型肥胖為主，近來的臨床研究也顯示PCOS患者有明顯更高的腹部脂肪及血清胰島素水平[8]，更加說明肥胖與PCOS的關系密切。

1.1 IR IR一般認為是正常的胰島素水平不足，以致不能使胰島素作用的靶組織產生正常的生理效應。肥胖所產生的長期的高血糖和高血脂會導致其自身代謝途徑紊亂，最終導致IR的產生[9]，同時IR又會間接刺激腎上腺和卵巢分泌雄激素，進一步促進PCOS的發生。同樣PCOS本身也會產生IR，且越來越多的研究表明肥胖型PCOS患者較非肥胖型PCOS患者IR現象更嚴重[10]。

1.2 雄激素水平升高 肥胖會間接導致雄激素水平升高，而雄激素水平升高是PCOS的最基本特征，PCOS的發生主要是由于原發性下丘腦機制不全或雌激素(E)分泌失調，血液中黃體生成激素(LH)和E持續升高，但卵泡刺激素(FSH)正常或稍偏低，導致LH/FSH比值增高，雄激素分泌增加，從而產生一系列癥狀。國內外眾多研究表明，女性30歲以后，隨著年齡的增長腎上源性雄激素會逐漸下降，而PCOS患者的腎上源性雄激素反而升高[11]，肥胖是PCOS患者雄激素過多的重要因素，與肥胖相關的高IR、高胰島素血癥是PCOS患者雄激素升高的一部分原因[12]，因此肥胖型PCOS合并雄激素水平的升高更明顯，病情更嚴重。

1.3 月經紊亂，無排卵性不孕 月經紊亂是PCOS患者最典型的癥狀，一般正常女性月經初潮后1～2年會建立起比較規律的月經周期，而PCOS患者一般建立規律的月經周期的時間較長，月經周期一般不規律，月經初潮較早，患者以肥胖女性居多[13]，更嚴重的會導致患者無排卵性不孕，肥胖型PCOS患者無排卵性不孕的發生率比非肥胖型PCOS患者高，而且兩者用促排卵藥物的劑量，肥胖型PCOS患者明顯高于非肥胖型PCOS患者[14]。

2 肥胖型PCOS的治療

2.1 現代醫學治療

2.1.1 改善IR IR是肥胖型PCOS最常見癥狀，近幾年用胰島素增敏劑治療本病的研究越來越多，二甲雙胍是一種胰島素增敏劑，可以抑制肝臟合成葡萄糖，并增加外周組織對胰島素的敏感性，通過降低血中胰島素水平，從而糾正高雄激素狀態，改善卵巢排卵功能，提高促排卵療效[15]。鄭建淮等[16]觀察鹽酸二甲雙胍片在肥胖型PCOS患者伴IR中的臨床作用。46例肥胖型PCOS伴IR患者中，未婚組20例，已婚組26例，采取自身對照法，口服鹽酸二甲雙胍片12周。結果：未婚組20例，恢復排卵18例，閉經2例；已婚組26例，恢復排卵16例，妊娠4例，6例無明顯作用。2組治療后血胰島素和雄激素水平均降低(P<0.01)，胰島素敏感指數上升(P<0.01)，與本組治療前比較差異均有統計學意義。說明二甲雙胍可有效改善肥胖型PCOS患者的IR，降低血雄激素水平并恢復排卵，而且二甲雙胍還有減肥作用，對肥胖型PCOS患者有較好的治療效果。2.1.2 降低雄激素水平 雄激素水平的升高是肥胖型PCOS患者臨床特征的一種，因此降低雄激素水平是治療的一種有效手段。首先，口服避孕藥是最常見的降低雄激素水平的方法。夏和霞等[17]多年研究表明，口服避孕藥可有效降低雄激素水平，進而形成規律的月經周期，改善內分泌失調，更能改善患者多毛、痤瘡等癥狀。其次，炔雌醇環丙孕酮片亦可降低雄激素水平。仇燕霞[18]對85例高雄激素血癥患者給予炔雌醇環丙孕酮片治療，觀察患者的性激素水平及子宮、卵巢變化。服藥后患者的FSH、LH、LH/FSH、睪酮(T)、SHBG及游離雄激素指數(FAI)等性激素水平均較服藥前有明顯變化，其中FSH、LH、LH/FSH、T及FAI水平較治療前降低(P<0.05)，SHBG水平較治療前升高(P<0.05)；治療后患者卵巢體積減小和子宮內膜厚度降低明顯(P<0.05)。說明炔雌醇環丙孕酮片對肥胖型PCOS患者的高雄激素血癥有較好療效。螺內酯也是降低雄激素水平的一種藥物，可用于肥胖型PCOS的治療，螺內酯可破壞睪丸及腎上腺的微粒體細胞色素P450，從而導致雄激素酶活性下降，它又是一種周圍性抗雄激素藥物，在靶器官水平競爭性地阻滯二氫睪酮的細胞溶質受體，從而使雄激素水平降低[19]。2.1.3 促排卵 月經紊亂、排卵障礙是肥胖型PCOS患者最典型的癥狀，因此促排卵治療對于有生育要求的育齡婦女顯得尤為重要。枸櫞酸氯米芬膠囊是最早的口服促排卵藥物，目前仍是多數無排卵PCOS患者促排卵治療的首選，枸櫞酸氯米芬膠囊還可與垂體雌激素受體結合，直接刺激FSH、LH的釋放，其中枸櫞酸氯米芬膠囊誘導排卵成功率為70%～85%，但妊娠率僅10%～40%。來曲唑片是具有高度特異性的非甾體類第三代芳香化酶抑制劑，能夠可逆地抑制芳香化酶的活性，阻斷雄烯二酮及睪酮向雌激素轉化，降低雌激素的合成。近幾年的研究表明人絨毛膜促性腺激素(HCG)也可用于促排卵治療，其主要用于對枸櫞酸氯米芬膠囊抵抗的無排卵PCOS患者的促排卵治療，促性腺激素排卵率>80%，妊娠率可達每周期40%[20]。但促排卵藥物容易影響正常卵泡的成熟和排卵，有較大的副作用。

2.2 中醫治療 中醫古籍文獻并無肥胖型PCOS這一病名，當屬中醫的肥胖、不孕、痰濕范疇，相比現代醫學治療本病帶來的副作用，中醫藥治療肥胖型PCOS逐漸顯現優勢。

2.2.1 辨證治療 王必勤等[21]應用清胃健脾法(藥物組成：蒼術10 g，白術10 g，茯苓20 g，陳皮10 g，石菖蒲10 g，清半夏10 g，膽南星10 g，決明子10 g，生山楂30 g，荷葉20 g，竹茹12 g)治療肥胖型PCOS患者48例，治療6個月，記錄患者治療前后臨床癥狀及體質量變化。結果：臨床癥狀改善有效率83.34%，減輕體質量有效率87.50%，清胃健脾法具有較好的減輕體質量、改善臨床癥狀的效果。周艷艷等[22]應用補腎疏肝化痰法(藥物組成：菟絲子30 g，仙茅10 g，補骨脂15 g，肉蓯蓉10 g，當歸30 g，雞血藤30 g，柴胡15g，枳殼6 g，郁金6 g，制蒼術12 g，厚樸6 g，昆布15 g，陳皮10 g，半夏9 g，澤蘭15 g，石菖蒲30 g，茯苓30 g)治療肥胖型PCOS患者30例，治療3個月，觀察治療前后患者體質量、BMI、月經改善情況及瘦素(LP)、T改善情況。結果：LP、T水平明顯減低(P<0.05)，BMI下降(P<0.05)，月經改善有效率90%，療效顯著。王軼蓉等[23]應用調經湯(藥物組成：熟地黃20 g，山茱萸15 g，茯苓15 g，枸杞子15 g，菟絲子20 g，杜仲15 g，當歸15 g，巴戟天15 g，淫羊藿10 g，香附15 g)加減治療肥胖型PCOS 78例，服用3個月，觀察患者治療前后癥狀改善情況。結果：痊愈16例，顯效24例，有效30例，無效8例，總有效率89.70%；中醫證候積分均較治療前降低(P<0.01)；FSH、LH、T、LH/FSH改善明顯(P<0.05)。孔賽等[24]總結王秀霞教授治療肥胖型PCOS經驗，王教授主張根據患者所處月經周期中的不同階段辨證施治，腎虛為主宜補腎，腎虛夾雜血瘀宜在補腎基礎上聯合活血化瘀，均取得了較好療效。

2.2.2 經驗方治療 魏紹斌教授從腎虛痰濕夾瘀入手，自擬壽胎薏苡湯(藥物組成：南沙參、黃芪、菟絲子、桑寄生、續斷、薏苡仁、赤小豆、荷葉、葛根、竹葉、覆盆子、白扁豆、雞血藤)，補腎兼化痰祛瘀，治療肥胖型PCOS療效顯著[25]。包文斐等[26]應用運脾化痰方加減(藥物組成：蒼術12 g，白術9 g，茯苓12 g，桂枝9 g，甘草6 g，香附9 g，陳皮6 g，澤蘭12 g，澤瀉9 g)治療肥胖型PCOS 30例，并與對照組應用鹽酸二甲雙胍片治療30例對照觀察。結果：治療組治療后月經改善情況優于對照組(P<0.05)，患者T、LH、空腹胰島素及BMI、腰臀比(WHR)、總膽固醇均較對照組下降(P<0.05)。劉蘆屏[27]應用蒼術導痰湯(藥物組成：蒼術10 g，陳皮10 g，枳實10 g，半夏10 g，雞內金15 g，牛膝15 g，蠶砂15 g，茯苓15 g，香附15 g，生山楂30 g)加減治療肥胖型PCOS 25例。結果：治愈率68%，且毒副作用小。熊翡[28]應用丹溪治濕痰方(藥物組成：蒼術10 g，白術10g，法半夏10 g，茯苓15 g，制香附12 g，當歸10 g，川芎15 g，滑石10 g，覆盆子10 g，菟絲子10 g，生麥芽30 g)加味治療肥胖型PCOS 46例。結果：治愈15 例，好轉22 例，未愈9 例，總有效率80.43%，BMI、LH、LH/FSH及T均降低(P<0.05)。

2.2.3 針灸治療 施茵等[29]應用針刺治療肥胖型PCOS 40例，將本病分為脾腎陽虛型和痰濕阻滯型2型，取腹部任脈、腎經、脾經、胃經穴和背部膀胱經之臟腑背俞穴為主穴，配合胃經水道穴或腎經大赫穴和經外奇穴子宮穴，補益脾腎，化痰祛濕。王嘉莉等[30]應用針刺聯合穴位埋線治療肥胖型PCOS 30例，取梁門(雙側)、天樞(雙側)、帶脈(雙側)、歸來(雙側)、血海(雙側)、三陰交(雙側)為主穴，加陰陵泉治療脾虛濕盛型，加曲池、支溝、內庭治療胃腸實熱型，加太沖治療肝郁氣滯型，加復溜治療腎陽虛型，加太溪治療陰虛內熱型，癥狀改善明顯。賴毛華等[31]應用腹針(取穴中脘、下脘、氣海等)治療肥胖型PCOS 43例，并與對照組應用鹽酸二甲雙胍片治療43例對照觀察。結果：腹針在調節月經周期，降低WHR、BMI、T水平方面優于對照組(P<0.05)。徐佳等[32]應用電針聯合耳穴貼壓治療肥胖型PCOS 39例，觀察對患者血清胰島素及T的影響。結果：治療后患者BMI、腰圍、血清胰島素及T等指標均較治療前明顯降低(P<0.05)。

2.2.4 針藥結合 陶莉莉等[33]應用穴位埋線(取穴肝俞、中極、膈俞、足三里、三陰交、帶脈、關元等)聯合蒼術導痰湯(藥物組成：蒼術10 g，香附10 g，法半夏10 g，陳皮6 g，石菖蒲10 g，茯苓30 g，黃芪30 g，皂角刺10 g，淫羊藿15 g，當歸10 g，丹參15 g，山藥20 g)治療肥胖型PCOS 22例，并與針灸組(取穴同治療組)治療20例、中藥組(藥物組成同蒼術導痰湯)治療19例對照觀察。結果：針藥結合組對患者BMI、腰圍及糖脂代謝的改善優于針灸組、中藥組(P<0.05)。施茵等[34]應用電針聯合天癸膠囊(藥物組成：淫羊藿、黃精、補骨脂、龜甲)治療肥胖型PCOS 33例，針刺任脈要穴調和沖任，溫腎生血，足太陰脾經穴位健脾利濕化痰，天癸膠囊溫腎助陽。結果：針藥結合可改善肥胖型PCOS患者IR，改善糖脂代謝，促進患者排卵。陳明等[35]針刺肝俞、腎俞、關元、陰陵泉、豐隆、三陰交、脾俞、天樞穴聯合柴胡疏肝散合蒼術導痰丸加減治療肥胖型PCOS 50例，并與對照組口服鹽酸二甲雙胍片、枸櫞酸氯米芬膠囊及肌肉注射促性腺激素(HMG)和人絨毛膜促性腺激素(HCG)治療50例對照觀察。結果：治療組在下調LH、LH/FS方面，促進卵泡成熟、排卵方面均優于對照組(P<0.05)。蘇健等[36]應用針刺(取穴關元、三陰交、帶脈、腎俞、血海、子宮)聯合補腎化痰中藥(藥物組成：熟地黃、當歸、菟絲子、枸杞子、肉蓯蓉、陳皮、柴胡、茯苓、石菖蒲、路路通、雞血藤、雞內金等)治療肥胖型PCOS患者40例，并與對照組應用補腎化痰中藥治療40例對照觀察，療程3個月。結果：針藥結合組月經改善情況優于對照組(P<0.05)，受孕率高于對照組(P<0.05)。

2.3 中西醫結合治療 近年來在肥胖型PCOS治療方面，越來越多的學者將中醫中藥治療手段與現代醫學治療相結合，療效顯著。宋玲[37]應用促孕自擬方(藥物組成：鳳慶南五味子25 g，酸棗仁22 g，黃芪20 g，桃樹寄生10 g，女貞子12 g，山藥10 g，熟地黃12 g，菟絲子12 g，赤芍藥12 g，白芍藥12 g，三枝九葉草9 g，鹿茸6 g等)聯合炔雌醇環丙孕酮片及枸櫞酸氯米芬膠囊治療肥胖型PCOS 10例，并與西藥組應用單純西藥炔雌醇環丙孕酮片及枸櫞酸氯米芬膠囊治療10例對照觀察。結果：中西醫結合組患者妊娠率高于對照組(P<0.05)，對患者LH、FSH、T值水平的降低優于西藥組(P<0.05)。黃習韜等[38]應用調經促孕丸(藥物組成：鹿茸6 g，炙淫羊藿12 g，菟絲子12 g，仙茅12 g，桑寄生12 g，續斷12 g，覆盆子12 g，枸杞子12 g，山藥20 g，黃芪20 g，茯苓20 g，白芍藥12 g，酸棗仁20 g，蓮子12 g，丹參14 g，赤芍藥14 g，鉤藤12 g，雞血藤24 g)聯合炔雌醇環丙孕酮片和枸櫞酸氯米芬膠囊治療肥胖型PCOS 11例，并與西藥組單純應用炔雌醇環丙孕酮片和枸櫞酸氯米芬膠囊治療10例對照觀察。結果：妊娠率中西醫結合組54.5%，西藥組30.0%，2組妊娠率比較差異有統計學意義(P<0.05)，中西醫結合組療效優于西藥組。中西醫結合組改善患者的IR、高雄激素、月經紊亂及排卵障礙等狀況均優于西藥組(P<0.05)。宋艷華等[39]應用益腎化痰方(藥物組成: 黃芪15 g，生地黃12 g，熟地黃12 g，當歸12 g，蒼術12 g，白術20 g，陳皮12 g，半夏12 g，石菖蒲12 g，菟絲子20 g，淫羊藿15 g)聯合鹽酸二甲雙胍片治療肥胖型PCOS 30例，并與中藥組應用益腎化痰方治療30例、西藥組應用鹽酸二甲雙胍片治療30例對照觀察。結果：總有效率中藥組、西藥組及中西醫結合組分別為70.00%、76.67%和83.33%，中西醫結合治療肥胖型PCOS可顯著緩解臨床癥狀，調節患者內分泌紊亂及性激素水平，促進排卵。李荔等[40]應用針刺(取穴中極、關元、子宮、三陰交、復溜、足三里等)聯合鹽酸二甲雙胍片治療肥胖型PCOS 53例，并與針刺組(取穴同治療組)治療49例、西藥組應用鹽酸二甲雙胍片治療51例對照觀察。結果：治療組排卵率78.20%，臨床妊娠率34.61%；針刺組排卵率67.60%，臨床妊娠率28.17%；西藥組排卵率68.45%，臨床妊娠率29.53%。治療組排卵率、臨床妊娠率均高于其他2組(P<0.05)，對癥狀的改善情況也明顯優于其他2組(P<0.05)。

3 總結與展望

隨著生活節奏的加快，PCOS的發病率越來越高，尤其在育齡婦女中其發病率逐年增高，且以肥胖者居多。PCOS最主要的危害當屬排卵障礙、不孕，因此近幾年越來越多的學者開始關注PCOS，發現PCOS與肥胖關系密切，尤其是腹型肥胖，PCOS患者常合并肥胖，而肥胖者又常發生PCOS。肥胖型PCOS較非肥胖型PCOS發生率高，現代醫學治療主要有改善IR、降低雄激素水平和促排卵治療，顯效較快，但副作用大，因此我們更應該探索肥胖型PCOS的有效治療手段。許多學者提出中醫藥治療肥胖型PCOS療效顯著，越來越多的研究也表明中醫藥治療顯現出特色優勢，大多數中醫學者認為本病與先天稟賦相關，又受到后天環境與飲食因素等影響，因此本病多以脾腎虧虛為本，以痰濕阻滯為標，治宜補腎益脾為主，兼化痰祛濕，另外結合傳統醫學的針刺治療療效更明顯。未來對肥胖型PCOS的治療應將中醫中藥與現代醫學治療相結合，采用中西醫結合的手段，才能在未來中西醫結合治療肥胖型PCOS能有更大的突破。

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(本文編輯：習 沙)

10.3969/j.issn.1002-2619.2016.09.038

※ 項目來源：上海市浦東新區名中醫繼承人培養建設項目(編號：PDZYXK-6-2014042)

賀飛(1978—)，男，主治醫師，學士。研究方向：2型糖尿病及肥胖的防治。

R711.75；R589.2；R-05

A

1002-2619(2016)09-1422-06

2015-12-29)

△ 通訊作者：上海中醫藥大學附屬龍華醫院內分泌科，上海 200032