1例Ⅱ型小腸血管畸形合并消化道出血患者的護理體會

周春花

1例Ⅱ型小腸血管畸形合并消化道出血患者的護理體會

周春花

報道1例極其罕見的彌漫型小腸血管畸形合并消化道出血患者進行小腸鏡下1%聚桂醇0.5 mL顯露血管周圍多點注射硬化治療的護理。此報道從1例Ⅱ型（彌漫型）小腸靜脈畸形的檢查、治療、圍手術期的護理入手，對全程簡要病史、護理評估、護理問題、護理目標、護理措施及護理評價等進行了全面報道。通過此案例的報道旨在積累經驗，為今后工作中的類似病例臨床診療與護理提供參考與借鑒。

Ⅱ型小腸血管畸形；小腸鏡檢查術；1%聚桂醇；硬化治療；護理

Ⅱ型（彌漫型）小腸靜脈畸形是一種極為罕見的小腸血管畸形，病因不明，與先天小腸血管發育不良和慢性黏膜缺血有關。彌漫型小腸靜脈畸形合并消化道出血發病隱匿，由于小腸的解剖特點和技術限制，被稱為消化道的“盲區”，使其診斷治療護理成為臨床工作中的一個難點[1]。據報道，小腸血管畸形合并出血若出血量低于0.5 mL/min或為靜脈出血，則血管造影常呈陰性；小腸鏡的準確定位診斷成功率達85%～100%。隨著介入治療學的快速發展，對于成人血管畸形的硬化治療，1%聚桂醇瘤體注射是一種安全有效的治療方法[2]。2014年12月，本科室收治1例Ⅱ型小腸血管畸形合并消化道出血患者，現將對該患者的護理全過程報道如下。

1 資料與方法

1.1 病史摘要黃智，男，43歲，于8天前無明顯誘因出現便血3次，為暗紅色，出血量較少，與大便混合，大便有鮮紅色血跡，伴腹瀉，無明顯腹痛、里急后重。腹部CT未見明顯異常，腸鏡示：乙狀結腸息肉，未見明顯出血灶。于次日行乙狀結腸息肉電凝切除，術中見全腸道大量新鮮血跡，小腸末端可見少量新鮮血跡，結腸內未見明顯出血點，遂予以止血對癥治療后，患者仍反復便血，病程中患者血紅蛋白呈進行性下降，于3天前加用生長抑素治療后，仍無緩解，為求進一步診治，以“小腸出血待查”赴重慶醫科大學附屬醫院消化科內鏡會診治療，擬定充分腸道準備后，在全麻下行小腸鏡檢查術及直視下1%聚桂醇0.5 mL行顯露血管周圍多點注射硬化治療。

1.2 護理評估

1.2.1 術前評估 （1）健康史。患者出生、生長于四川，健康狀況較好，否認高血壓、糖尿病、傳染病史及食物藥物過敏史、輸血史；五年前行膽囊切除術；預防接種按規定進行。有吸煙史20年，每日抽煙約10支；偶有應酬飲酒≥200 g/次。（2）入院情況。T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP120/ 70 mmHg。自動體位，步入病房，查體神清合作。皮膚黏膜無皮疹、皮下出血點，瘀斑等；無頭暈、心悸、大汗，無惡心、反胃、嘔吐、關節疼痛；全身淋巴結無腫大；心律齊、未聞及異常雜音；四肢健全，生理反射存在，病理反射未引出。（3）專科情況。訴腹痛、腹脹，查腹平軟，未觸及腫塊，肝、脾肋下未捫及，腸鳴音正常，無氣過水聲，無血管雜音。左上腹輕壓痛，無反跳痛。肉眼血便3～5次/d，色暗紅，50～100 g/次。（4）輔助檢查。2014-12-03腸鏡見乙狀結腸息肉、大量新鮮血跡，小腸尾段見少量新鮮血跡，未見明顯出血點；HB121 g/L，CT提示肝臟左外葉下段血管瘤；凝血酶原時間11.5 s、凝血酶時間17.3 s。2015-12-05乙狀結腸息肉病檢示管狀絨毛瘤、部分上皮輕-中度異型增生。2015-12-07，膠囊內鏡提示：彌漫型小腸靜脈畸形擴張伴陳舊性出血灶。（5）心理社會狀況。患者對該病及相關治療知識了解勝少，因治療方案的選擇及擔心預后十分焦慮，對小腸鏡檢查術及鏡下治療圍手術期的知識不了解。患者家庭和睦，家庭經濟情況較好，家屬能理解并積極配合相關的檢查、治療及護理。

1.2.2 術中評估 患者在全麻下行小腸鏡檢查術，術中發現回腸中段及上段、空腸中段、及下端多條藍色靜脈顯露，并見廣泛粘膜下血管叢擴張。小腸多處陳舊性出血灶,無活動出血。術中予以1%聚桂醇0.5 mL行顯露血管周圍多點注射。手術歷時約7 h，術中補液2 100 mL，無腸穿孔、出血等并發癥。術后修正診斷：彌漫型小腸靜脈出血。

1.2.3 術后評估 術后當日T38.5℃，P108次/分，R26次/分，BP106/62 mmHg，咽痛，尿潴留，輕微腹脹腹痛。血常規示白細胞計數10.6×109，血紅蛋白濃度109 g/L,術后數日大便隱血陽性，未出現肉眼血便。

1.3 護理問題

1.3.1 焦慮 與相關知識缺乏、擔心手術治療方案及術后療效有關。

1.3.2 腹痛 與小腸血管畸形合并出血有關。

1.3.3 有體液不足的危險 與術前禁食、經口全消化道洗腸有關。

1.3.4 咽痛 與經口小腸鏡檢查術時間較長、術中反復摩擦有關。

1.3.5 腹脹 與小腸鏡檢查術中充氣有關。

1.3.6 知識缺乏 彌漫型小腸血管畸形擴張1%聚桂醇注射硬化治療后相關康復健康知識的缺乏。

1.3.7 尿潴留 與術中使用阿托品的平滑肌松弛作用有關。

1.3.8 有受傷的危險 創傷、窒息、誤吸 與長時間經口小腸鏡檢查、分泌物、消化液反流有關。

1.3.9 潛在并發癥 腸穿孔、消化道出血、休克等。

1.4 護理目標 （1）患者知曉疾病相關知識，顧慮消除，情緒穩定，能積極配合檢查治療與護理。（2）患者疼痛、腹脹不適得以減輕及控制，感覺舒適。（3）患者未發生并發癥或發生并發癥得以控制。

1.5 護理措施

1.5.1 術前護理 （1）與患者及家屬闡明小腸鏡檢查及1%聚桂醇硬化治療的必要性及意義，檢查過程中的可能存在的風險，列舉成功案例以增強患者治愈的信心，消除顧慮，以取得信任與配合；患者及家屬均應簽訂相關手術、麻醉等知情同意書。（2）協助完善相關輔助檢查，尤其是傳染病篩查及血常規、出凝血時間、心電圖、肝腎功等。（3）觀察一般情況，精神意識、生命體征、周圍循環等。觀察腹脹腹痛及大便情況，判斷是否出血并估計出血量。遵醫囑應用藥物止血，并觀察療效。（4）術前2 d進少渣、流質飲食，手術當天禁食≥10 h；術前4 h口服復方聚乙二醇電解質散II溶液2 000 mL。慎防虛脫，檢查排便情況，注意有無活動出血，觀察糞渣是否排泄干凈。戒煙戒酒、注意口腔衛生及皮膚清潔。（5）遵醫囑做好術前用藥及術中用藥準備、建立靜脈通路、補液，預防體液不足；備好吸痰管、氧氣、簡易呼吸器、呼吸機、急救藥品等。

1.5.2 術中配合 （1）加強病情觀察，注意生命體征監測、麻醉監護、及時清理口鼻分泌物，慎防窒息。（2）術中協助醫生操作時應遵循循腔而入的原則[3]，在鏡身推進劑拉伸時注意掌握力度，關注鏡身刻度；如遇阻力，及時向內導管注入20 mL潤滑劑，并在導管外涂擦潤滑劑，以減輕摩擦引起咽部不適；術中協助醫生予以1%聚桂醇0.5 mL行顯露血管周圍多點注射，注意注射劑量與部位的精準。（3）因該手術需時較長，注意熟練配合以縮短用時，觀察腹部情況，防止或及時發現處理并發癥。（4）觀察患者生命體征是否平穩；清醒后專人送回病房。

1.5.3 術后護理 （1）按全麻術后常規護理，觀察意識狀態，監測生命體征。注意胸腹體征、24小時大便顏色，如發生劇烈腹痛、腹脹、面色蒼白、脈數、下壓下降、腸鳴音活躍、大便次數增多呈暗紅色或黑色等，提示有腸道出血、腸穿孔等并發癥，應及時報告醫生、協助處理。（2）麻醉清醒后平臥2～3 h，之后可取俯臥位并勤變換體位；囑患者利用打嗝及肛門排氣盡量將氣體排出體外，以減輕腹脹。解痙藥效消失后任腹脹這應下床活動。（3）患者尿潴留，予以心理疏導、放松，告知該癥狀會隨解痙藥效消失而逐漸減輕，行小腹部按摩及誘導排尿，必要時進行無菌導尿術。（4）術后禁食4 h，3 d內予以流質飲食，宜溫涼少渣。咽痛可用鹽水漱口，以減輕咽部不適及粘膜充血。（5）遵醫囑給予抗生素、止血、補液治療，做好發熱的護理，注意監測體溫，必要時予以物理降溫，及時補充熱量、水份及維生素。復查大便隱血直至3次陰性。（6）實時動態心理評估，及時溝通解釋，減輕心理壓力，消除顧慮。

1.5.4 健康教育 （1）術后休息1周，避免劇烈活動。生活起居有規律，勞逸結合、保持積極樂觀情緒、避免長期精神緊張、過度勞累，科學鍛煉，增強機體抵抗力。（2）指導患者掌握飲食衛生知識，規律進食，忌暴飲暴食。飲食宜清淡易于消化，低糖低脂的食物開始逐漸恢復正常飲食。攝入適量的優質蛋白、含鐵、維生素等含量豐富、如瘦肉、魚類、木耳、乳制品等，應盡量避免粗糙、過熱、過冷、產氣多的食物或飲料，禁煙戒酒，防止復發出血。（3）疾病知識指導 講解本病主要誘因、預后及并發癥知識，指導患者及家屬掌握自我護理及識別出血征象及應急措施。觀察腹痛、腹脹、及大便情況，必要時復查復查大便常規及隱血，如出現腹痛、腹脹、腹瀉、便血/黑便等及時就診。

1.5.5 個性化隨訪 出院后1周電話隨訪，2～3周第2次電話隨訪。術后1周復查大便隱血連續2～3次，2～3個月行膠囊內鏡復查，必要時重復進行小腸鏡下1%聚桂醇0.5 mL顯露血管周圍多點注射硬化治療。

1.6 護理評價

1.6.1 患者腹痛、腹脹、咽痛及尿潴留等問題均得以及時控制。

1.6.2 患者未發生窒息、腸穿孔、休克等并發癥。

1.6.3 患者能陳訴彌漫型小腸血管畸形擴張及相關治療與自我識別出血的知識，知曉隨訪、復查的意義及具體時間。

1.6.4 患者情緒穩定，能積極配合診療與護理。

2 結果

患者住院共9天，術后3天出院，無護理并發癥；患者住院滿意度測評：非常滿意。術后第1次隨訪大便隱血陰性，訴偶有腹脹、消化不良；術后第2次隨訪訴無不適。術后第3個月復查膠囊內鏡提示小腸血管擴張顯露靜脈不明顯，未見新生及陳舊性出血灶。該個案的延伸護理得到患者及家屬高度認可。

3 討論

Ⅱ型（彌漫型）小腸靜脈畸形病變范圍較大，且較廣泛，發病年齡小于50歲，可位于腸道任何部位，因常規檢查及剖腹探查難以發現病灶部位，以致得不到治愈，或者給予錯誤的手術治療。在該例患者的診療護理過程中，通過對患者的術前、術中、術后身、心、社會狀況等多維度評估與個性化的整體責任制護理，有效的確保了診療護理安全，提高了護理質量，獲得了滿意的治療效果與患者的高度認可。該病例的報道，為基層醫院類似疑難病例的診斷與治療提供了參考方案，也為其多維度的全程護理積累了值得借鑒的經驗。

[1] 張德中.小腸出血的病因和診治原則[J].胃腸病學，2002,7（2）：96-98.

[2] 胡超.1%聚桂醇在成人血管畸形治療中的應用研究[J].安徽醫科大學學報，2015,50(5):686-690.

[3] 鄧衛萍.無痛雙氣囊推進式小腸鏡檢查的護理與配合[J].浙江臨床醫學，2009,11(7):776-778.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.36.097

四川 642350 安岳縣中醫醫院（周春花）