結腸癌伴肝轉移同期手術患者圍手術期護理

周小琴　楊孝亮　沈　麗

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結腸癌伴肝轉移同期手術患者圍手術期護理

周小琴楊孝亮沈麗

目的：探討結腸癌伴肝轉移同步切除術后護理要點。方法：回顧性分析總結我科2010年1月～2015年12月61例結腸癌伴肝轉移同步切除術后患者的病歷資料。結果：61例患者術后發生肝功能衰竭1例，膽漏1例，腸瘺1例。除肝功能衰竭導致死亡1例外，其余均順利出院。住院時間最長24 d，最短10 d，平均14 d。并發癥發生率為4.92%(3/61)，圍術期死亡率為1.64%(1/61)。結論：結腸癌伴肝轉移患者行同步切除術，做好呼吸、營養、腸道等各項準備；術后密切觀察患者病情變化，兼顧肝臟、結腸手術后并發癥的觀察，加強營養支持和疼痛管理，可明顯提高患者的治療依從性，提高手術安全性，促進患者康復。

結腸癌；肝轉移；同期手術；圍手術期

結腸癌是人類最常見的惡性腫瘤之一，其發病率和死亡率分別為癌癥的第3和第4位，目前全世界每年結腸新發病例和病死人數分別約為123萬和60萬[1]。肝臟作為結腸癌血運轉移的最主要靶器官，結腸癌發生肝轉移的機會非常高，有15%～25%的結直腸癌患者在確診時就合并有肝轉移，另有15%～25%的患者在原發病灶根治術后發生肝轉移[2]。有文獻顯示[3]，結直腸癌伴肝轉移患者的自然生存期為3～17個月，但如果進行手術切除原發病灶及肝轉移灶后，其5年生存率可以達到30%～50%。在我國2013年的臨床診治指南中也指出，對于結腸癌確診時就合并肝轉移的患者可采用一期同步切除的方法進行治療。結腸癌伴肝轉移灶同期切除的手術療效越來越為臨床所接受，但該手術創傷大、并發癥多，本文總結分析我科2010年1月～2015年12月收治的結腸癌伴肝轉移行同期手術切除患者的病歷資料，現報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料本組患者61例，男36例，女25例。年齡27～73歲，中位年齡為56歲。原發腫瘤位于右半結腸37例，左半結腸12例，乙狀結腸12例。

1.2手術方法原發病灶及肝轉移灶均給予同期切除，原發灶位于右半結腸者為同一切口，分別行肝轉移灶及右半結腸切除；位于左半結腸及乙狀結腸者為2個切口，分別行肝轉移灶+左半結腸或乙狀結腸切除。

1.3結果術后發生肝功能衰竭1例，膽漏1例，腸瘺1例，除肝功能衰竭導致死亡1例外，其余均順利出院。住院時間最長24 d，最短10 d，平均14 d。

2　護　理

2.1心理護理結腸癌伴肝轉移患者自我判定為晚期腫瘤，生存希望渺茫，使患者產生極度焦慮和恐懼等負性心理，圍手術期強烈的心理應激容易導致患者產生一系列的神經內分泌功能紊亂，免疫功能低下。因此，對結腸癌伴肝轉移患者，尤其是術后出現并發癥的患者及家屬進行心理護理干預尤為重要。首先跟患者建立良好的護患關系，了解不同患者的心理需求和心理特征，進行有針對性地心理疏導，讓患者了解該疾病的治療方法，手術治療甚至可以達到臨床治愈的可能，使患者逐漸建立起自信，改善負性情緒。然后幫助患者建立正性的認知模式，讓患者感受到親友、醫師、護士的關心，讓患者和周圍病房內樂觀積極的病友多做交流，從而改善患者由于疾病導致的焦慮、抑郁及手術后引起的創傷性應激障礙。當患者出現并發癥時應用恰當的語言，及時、耐心的做好解釋安撫工作。我們還鼓勵患者通過音樂、書籍和冥想來放松焦慮和緊張的心情，從美好的回憶中獲得與疾病做斗爭的勇氣，從而增強治療依從性。

2.2術前護理

2.2.1營養管理結腸癌伴肝轉移同期切除手術創傷大，結腸腫瘤又常伴有慢性營養不良，特別是出現腫瘤出血、腹瀉或腸梗阻時，術前營養管理非常重要。制定了相應的食譜，與家屬配合，給予患者高熱量、高蛋白質、高維生素易消化的少渣食物；視需要輔助給予腸內營養液，以增加術前的營養攝入，提高營養儲備；同時避免過硬、難消化、易產氣食物攝入。對于部分營養狀態差、進食差的患者，給予靜脈高營養支持。本組患者中有5例在術前給予靜脈高營養支持。

2.2.2術前呼吸功能鍛煉術前協助有吸煙史的患者戒煙，高齡、肥胖患者在術前進行霧化吸入，鹽酸氨溴索化痰治療。指導患者進行適當的深呼吸、吹氣球、爬樓梯鍛煉，模擬術后的床上咳嗽、咳痰鍛煉。

2.2.3腸道準備術前3 d進少渣半流質飲食，術前1 d進流質飲食，術前3 d遵醫囑口服腸道不吸收抗生素。術前1 d 14∶00給予硫酸鎂50 g加水200 ml沖服，在2 h內飲水 2000 ml，并觀察排便情況。如有腸梗阻、年老體弱或心腎功能不全不能口服硫酸鎂者于術前3 d每晚肥皂水灌腸(肝功能不全者用乳果糖灌腸)。均術前晚和術晨給予清潔灌腸。

2.3術后護理

2.3.1營養支持結腸癌手術的患者由于術后短期內無法正常進食，且患者經受巨大創傷后，處于高代謝狀態，為促進合成、促進組織的修復、促進患者的恢復，常規給予靜脈高營養支持。我科以頸內靜脈作為TPN的途徑，頸內靜脈置管在護理上要做到四防，即防脫落、防感染、防堵塞、防空氣栓塞。使用腸外營養(TPN)期間給予手指血糖測定，4次/日，以便及時調整靜脈高營養的配比，防止低血糖。待患者排氣后給予流質，1周后進少渣飲食，2周以后可進普食。

2.3.2并發癥的觀察與護理

2.3.2.1膽漏本組患者中有1例并發膽漏，主要臨床表現為術后第2天腹腔雙套管引出膽汁樣腹液。觀察與護理：患者生命體征平穩、全麻清醒后取半臥位，以利于引流。妥善固定各引流管，保證順位引流；保持有效負壓(腹腔雙套管負壓0.02～0.04 MPa、盆腔雙套管負壓≤0.02 MPa)，做好患者及家屬的導管宣教。密切觀察引流液的顏色、性質、量，并準確記錄；觀察患者腹部體征，注意有無腹膜刺激征，及切口敷料有無膽汁樣滲出液。腹腔引流管引出膽汁樣腹液，應及時報告醫師給予抑酸、抑酶、加強營養等相應治療；給予持續腹腔沖洗，延長腹腔引流管留置時間[3]；及時準確留取腹液標本，檢測腹液膽紅素、腹液淀粉酶等。該患者于術后第14天康復出院。

2.3.2.2腸瘺本組患者中有1例并發腸瘺，患者術后第3天進食流質飲食；術后第4天出現發熱，腋溫達38.9℃，腹部輕度疼痛伴壓痛；腹腔單腔管引流液呈黃色渾濁樣，伴臭味。給予體位與引流管護理(同膽瘺)。發現患者有腸瘺可能，應立即報告醫師，遵醫囑改禁食，合理使用抗生素，保證充分引流。密切觀察患者腹部體征及腹腔引流液，監測體溫及白細胞計數變化。及時準確留取腹液標本送檢。加強全身營養，以利于瘺口愈合。患者于術后第15天康復出院。

2.3.2.3肝功能衰竭本組患者中有1例并發肝功能衰竭。臨床表現為術后轉氨酶及膽紅素持續升高；凝血時間延長；術后腹液為淡血性，量為600～800 ml/日；尿量為1220～1800 ml/日(呋塞米20 mg靜脈注射，1次/日)；術后第1～3天精神萎靡，第4天出現嗜睡。術后常規給予鼻導管吸氧，氧流量2～4 L/min，以增加肝細胞供氧，改善肝功能。靜脈滴注保肝降黃藥物，根據肝功能指標遵醫囑調整用藥；根據血漿白蛋白、前白蛋白監測結果，遵醫囑靜脈注射人血白蛋白及血漿。密切觀察黃疸情況，遵醫囑及時采集血標本送檢；觀察性格、行為、意識、睡眠等狀態，出現嗜睡給予報告醫師及時治療。術后第5天患者家屬強烈要求轉當地醫院治療，出院后1月隨訪得知患者于術后第10天因肝功能衰竭治療無效死亡。

2.3.2.4出血出血是肝臟術后常見并發癥之一，術前應嚴格掌握手術指征，監測凝血功能變化。術后應嚴密監測血壓、脈搏、CVP變化，觀察尿量、皮溫、腹腔引流液的顏色、性質、量，以及血紅蛋白的變化。傾聽主訴，及時發現異常，防止出血。有出血征象者給予嚴格制動，安撫患者情緒。將腹腔雙套管、盆腔雙套管壓力調低。遵醫囑使用止血藥物、輸血，正確采集各種送檢標本。出血停止后逐漸增加活動量。

2.3.3術后疼痛管理疼痛是人的感覺和情緒對強烈刺激的綜合反應，是一種內在的主觀體驗。正確評估疼痛程度對有效的鎮痛治療至關重要[4]。結腸癌伴肝轉移患者手術創面大，術后患者的疼痛程度極高，通過改善患者對術后疼痛相關知識的掌握，堅定其術后鎮痛的信念，加強其術后自我鎮痛管理行為，可以提高疼痛控制的效果[5]。我科采用“長海痛尺”評估法，術前詳細講解“長海痛尺”的使用方法，并對患者進行疼痛的健康教育。術后使用自控鎮痛泵，患者可根據疼痛程度自行增減藥量，鎮痛泵在48 h后停止，根據患者需要進行臨時非靜脈鎮痛藥物治療。本組患者術后鎮痛效果較好，促進了患者早期下床活動，有效防止了術后機械性腸梗阻的發生。

3　小　結

結腸癌伴肝轉移患者同期手術切除可以顯著延長患者的生存期，隨著臨床對結腸癌伴肝轉移認識的日益加深，可以預見，對結腸癌和肝轉移灶同期切除的手術開展也將越來越多。此類手術具有創傷大、風險高、心理應激反應明顯的特點。術前的護理要協助患者及家屬改變以往的腫瘤一旦轉移就無法挽救的認識，使患者及家屬以積極的心態來面對治療，同時要為手術做好呼吸、營養、腸道等各項準備工作以迎接手術。術后要密切觀察患者病情變化，兼顧肝臟、結腸手術后并發癥的觀察，一旦發現并發癥的征兆及時匯報爭取早期處理。引流管的護理是外科護理工作的一個重要組成部分[7],對于膽漏、腸瘺的患者，充分引流是治療的關鍵。在本組患者中，有1例膽漏，1例腸瘺，均是通過對引流液的觀察，早期發現，并給予及時處理，從而患者得以康復出院。同時，術后還應加強營養支持和疼痛管理，以降低并發癥發生率、促進患者早日康復。

[1]Jemal A,Bray F,Center MM，et al.Global cancer statistics[J].CA Cancer J Clin,2011,61(2):69-90.

[2]中華醫學會消化病學分會胃腸動力學組，中華醫學會外科學分會結直腸肛門外科學組.中國慢性便秘診治指南(2013，武漢)[J].胃腸病學,2013,18(10):605-607.

[3]羅家音，楊建華.1例多發腸瘺合并腹腔開放患者的護理[J].中華護理雜志,2014,49(7):893-895.

[4]劉洋，張慧.癌性疼痛的影響因素及管理現狀[J].解放軍護理雜志，2011,28(20)：43-45.

[5]王曉慶，段培蓓，陶艷，等.腹部術后患者疼痛知識、態度及行為的現狀調查[J].解放軍護理雜志[J].2013,30(4):5-8.

[6]董禮楓,黃慧選，高麗紅.膽管手術后T管引流護理體會[J].中國中醫藥咨訊,2011,3(7)：231.

(本文編輯馮曉倩)

Perioperative period nursing of patients having colon cancer along with liver metastasis in homochronous operation

ZHOU Xiao-qin，YANG Xiao-liang，SHEN Li

(Eastern Hepatobililary Surgery Hospital of Second Military Medical University, Shanghai200438)

Objective: To investigate the nursing points for colon cancer after homochronous resection of liver metastasis.Methods:We reviewed, analyzed and summarized the medical records of 61 cases of patients having colon cancer along with liver metastasis in homochronous operation from January 2010 to December 2015.Results:For the 61 cases, one patient had liver failure, among them, one with liver failure died and other patients had left hospital successfully. The longest hospital stays was 24 days, the shortest was 10 days, and the average hospital stays was 14 days. The occurrence rate of complication was 4.92%(3/61) and the morality rate during perioperative period was 1.64% (1/61).Conclusion: For patients having colon cancer along with liver metastasis in homochronous operation, we shall make good preparation in breath, nutrition and intestinal tract, etc. After surgery, carefully observe patients′ condition, as well as complication after liver & colon surgery and improve nutrition and relieve pain. Meanwhile, obviously improve patients′ treatment compliance and improve the surgery safety, to boost patients′ recovery.

Colon cancer；Liver metastasis；Homochronous operation；Perioperative period

2015-09-13)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.13.013

200438上海市中國人民解放軍第二軍醫大學東方肝膽外科醫院

周小琴:女，本科，護師

沈麗

※外科護理