前囊膜T形切開撕囊法在白色白內障超聲乳化手術中的應用

劉銀萍，蘇丹丹，潘鑫源，梅立新

( 1．皖南醫學院第一附屬醫院 弋磯山醫院　眼科，安徽　蕪湖　241001；2．蕪湖市第二人民醫院　眼科，安徽　蕪湖　241000)

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·臨床醫學·

前囊膜T形切開撕囊法在白色白內障超聲乳化手術中的應用

劉銀萍1，蘇丹丹1，潘鑫源2，梅立新1

( 1．皖南醫學院第一附屬醫院 弋磯山醫院眼科，安徽蕪湖241001；2．蕪湖市第二人民醫院眼科，安徽蕪湖241000)

【摘要】目的：探討前囊膜T形切開撕囊法在白色白內障超聲乳化手術中的應用。方法：對49例53眼白色白內障患者在行超聲乳化白內障摘除術時施行前囊膜T形切開撕囊法。在上方晶狀體前囊膜上三分之一的位置，經上方鞏膜隧道切口用自制4號半截囊針頭或15°角膜穿刺刀自11∶00 ～1∶00方位弧形切開，注吸針頭吸除前房及囊袋內液化的皮質，用囊膜剪自前囊膜切口的中央向晶狀體前極方向做垂直切開，使前囊膜開口呈倒“T”形，用撕囊鑷夾住一端瓣膜，順時針或逆時針完成后續環形撕囊。結果：53眼白色白內障患者有45眼采用前囊膜T形切開撕囊法順利完成后續環形撕囊，成功率達84.91%。結論：前囊膜T形切開撕囊法可以降低白色白內障晶狀體囊袋內張力，清除液化皮質對手術野視線的影響，并達到環形撕囊的目的，是一種安全、簡便而有效的操作方法。

【關鍵詞】白色白內障；前囊膜T形切開；撕囊方法

【DOI】10.3969/j.issn.1002-0217.2016.02.011

白內障超聲乳化摘除聯合人工晶體植入手術是目前臨床上治療白內障患者的主要手術方式，而手術中良好的連續環形撕囊則是保證白內障超聲乳化手術得以順利施行和成功的關鍵步驟。然而臨床上常會遇到一些因晶狀體皮質高度液化呈白色乳糜樣外觀的白內障，稱之為白色白內障[1](如膨脹期、成熟期或過熟期的年齡相關性白內障，部分先天性或外傷性白內障等)，手術中常因無法透見眼底的紅光反射，以及在撕囊時白色的皮質溢入前房，遮擋術野，使得術者無法進行連續環形撕囊操作，最終不得不放棄超聲乳化手術而改行囊外摘除手術方式。為此，筆者在總結多種撕囊方法的基礎上，針對白色白內障應用了一種新的撕囊方法，稱之為“前囊膜T形切開撕囊法”，經過反復臨床實踐，取得了良好效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1研究對象收集2014年1月～2015年11月在皖南醫學院弋磯山醫院眼科行白內障超聲乳化摘除聯合人工晶體植入手術的年齡相關性白內障住院患者共計49例53眼，均為成熟期或過熟期的白色白內障患者，其中男性24例，女性25例；年齡52～87歲。術前視力：光感～眼前手動。

1.2手術方法手術在德國ZEISS手術顯微鏡下進行，超聲乳化儀為Alcon Laureate機型，球周麻醉后，行常規上方3 mm鞏膜隧道切口，2∶00方位角膜緣做1.5 mm輔助側切口，前房注入粘彈劑成形前房，T形切開前囊膜并注吸出液化的晶狀體皮質，前房再次注入粘彈劑，用撕囊鑷夾住任一游離瓣膜環形撕除余下前囊膜，直徑約5～6 mm，采用攔截劈核技術超聲乳化晶狀體核，注吸殘存皮質，前房及囊袋內注入粘彈劑，囊袋內植入折疊式人工晶體，注水密閉上方手術切口。

具體的前囊膜T形切開撕囊步驟：前房注入粘彈劑后，即在上方晶狀體前囊膜上三分之一的位置，經上方鞏膜隧道切口用自制一次性使用4號半截囊針頭或15°角膜穿刺刀自11∶00～1∶00方位切開前囊膜，手法控制切口使之呈弧形，切口弦長約4～5 mm左右，此時可見白色乳化的晶狀體皮質溢出，隨即用注吸針頭將前房及囊袋內液化的皮質盡可能吸除干凈，前房及囊袋內再次補充粘彈劑，從上方主切口用囊膜剪自前囊膜切口的中央向晶狀體前極方向做垂直剪開，使前囊膜開口呈倒“T”形，此時前囊開口形成兩個三角形瓣膜，用撕囊鑷夾住任一瓣膜，順時針或逆時針完成后續環形撕囊。

2結果

2.1前囊膜T形切開撕囊成功率本組49例患者53眼中，有45眼均采用上述T形切開撕囊法順利撕除前囊膜，環形撕囊成功率達84.91%。

2.2術中并發癥發生情況49例53眼中有8眼囊膜在撕除過程中出現放射狀撕裂，遂及時改行夾持另一端三角形囊膜瓣進行后續環形撕除。該8眼患者中有4眼放射狀撕裂延伸至瞳孔區外無法直視，前囊膜放射狀撕裂嚴重，撕除過程中存在明顯阻力，判定囊袋穩定性差，遂及時改行小切口白內障囊外摘除術，其余49眼患者均施行超聲乳化術。超聲乳化及吸除皮質過程中仍有3眼出現囊袋口放射狀撕裂，其中1眼發生后囊膜破裂，經及時前段玻璃體切割后，行前房型人工晶體植入，另外2眼行睫狀溝人工晶體植入。

2.3術后視力恢復情況49例患者53眼出院時裸眼視力達到0.6及以上者47眼，0.3～0.5者3眼，0.3以下者3眼，視力恢復不佳(即0.3以下者)的3眼均為存在原發眼底病變所致，其中2眼為年齡相關性黃斑變性，1眼為視神經萎縮。

3討論

正常的晶狀體囊袋張力以及良好的眼底紅光反射是連續環形撕囊成功的基礎。其優點在于前囊口邊緣完整而光滑，囊袋具有很好的彈性和張力，能抵抗較強的液流涌動等外力作用，是施行后續囊袋內超聲乳化步驟的關鍵所在。而白色白內障患者，其囊膜已發生變性，失去了原有的韌性和彈性，存在囊膜質地脆弱菲薄、晶狀體皮質膨脹液化、囊袋內壓力高等特點，這些特點一方面使得眼底紅光反射消失，另一方面因撕囊過程中囊膜刺開后晶狀體皮質液化溢入前房，使得術者無法看清前囊結構，最終導致無法進行常規的連續環形撕囊操作，從而影響后續超聲乳化手術步驟的進行。為解決這一問題，目前常用以下幾種方法：①放棄超聲乳化手術，改行現代白內障囊外摘除手術，目前最常用的是行小切口白內障囊外摘除手術[2]，但眾所周知，超聲乳化手術具有術后散光小、術后眼內炎癥反應輕、視力恢復更快更好等諸多優點[3]，而這些優點是現代囊外白內障手術無法比擬的。②使用晶狀體前囊膜染色劑[4-6]，如吲哚青綠、臺盼藍等，但缺點是增加了手術費用、無法解決液化溢入前房的皮質干擾術野的問題，而且染色劑存在對眼內組織有一定的毒副作用的可能。③使用特殊的眼內粘彈劑輔助裝置或超聲乳化儀自帶的灌注抽吸系統[7-8]。但很多基層醫院并不具備這些設備。④使用各種改良的撕囊方法[9-12]，如改良信封式撕囊法、粘彈劑聯合水下撕囊法、晶狀體囊袋減張撕囊法等等，這些方法確實有一定的借鑒作用，但目前尚沒有一種被大家一致認可并普遍采納的方法。

本文采納前囊膜T形切開撕囊法共完成49例53眼手術，有45眼順利撕除前囊膜，最終達到了和常規環形撕囊術相似的效果，環形撕囊成功率達84.91%。僅有8眼在囊膜撕除過程中出現放射狀撕裂，但均經過及時改行夾持另一端三角形囊膜瓣完成后續撕囊，最終有49眼順利施行了后續超聲乳化手術。患者出院時有47眼裸眼視力達到0.6及以上，取得了滿意的視力恢復效果。我們總結，前囊膜T形切開撕囊法具有如下優點：①操作簡單，不需要任何的輔助設備和染色劑，減少了患者的手術費用，適用于基層醫院或手術中缺少染色劑使用的場合。②獨特的弧形口前囊膜切開，相對于文獻報道[13]的直線口切開法，由于截開的囊袋口有一定的弧度，從而具有更好的彈性緩沖，不容易造成囊袋口的放射狀撕裂。③前囊膜T形切開，很好地減小了囊袋的張力，同時將液化或膨脹的晶狀體皮質抽吸去除，進一步降低了囊膜邊緣的張力，并避免了液化的皮質進入前房，保證了手術野的清晰，使后續環形撕囊能夠得以順利進行。④使用15°角膜穿刺刀切開前囊膜，相對于使用一次性4號半針頭截開前囊膜，前者刀口更加鋒利，使得前囊口邊緣更加整齊，不容易造成放射狀囊口撕裂，更有利于提高后續撕囊的成功率。總之，前囊膜T形切開撕囊法，為白內障手術醫生提供了一種新的撕囊方法，其具體操作步驟較為簡單，容易掌握，手術安全有效，同時節約了患者的手術費用，筆者認為該法是白色白內障超聲乳化手術中一種較好的前囊膜撕除方法，值得臨床上推廣應用。

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T-tube-free left lateral hepatectomy for choledocholithiasis and hepatolithiasis:Clinicalexperience in 20 cases

WANGGuannan,WANGXiaoming,HUMinghua,SUNWeidong,JIANGYaqi,HANMeng,FANGXiaosan

Department of Hepatobiliary Surgery,The First Affiliated Hospital of Wannan Medical College,Wuhu 241001,China

Novel T-shaped capsulorrhexis in phacoemulsification surgery for patients with white cataract

LIUYinping,SUDandan,PANXinyuan,MEILixin

Department of Ophthalmology,The First Affiliated Hospital of Wannan Medical College,Wuhu 241001,China

【Abstract】Objective：To investigate the efficiency of novel T-shaped capsulorrhexis in phacoemulsification surgery for patients with white cataract.Methods:A total of 53 eyes of 49 patients with white cataract underwent phacoemulsification surgery by novel T-shaped capsulorrhexis via topical scleral tunnel incision at the one third of anterior lens capsule.Then the capsule was curvedly incised from 11 to 13 o′clock position with 15° stab knife,followed by cataract infusion-suction needle to remove the colliquative cortex in the anterior chamber and lens bags.In the middle of the curved incision,the capsule was vertically incised to the anterior lens with vannas capsulotomy to make the incision into inversus T-shaped.Subsequently,circular capsulorhexis was performed in clockwise or counterclockwise fashion by clamping one tip of the capsule membrane.Results:T-Shaped capsulorrhexis was completed in 45 of 53 eyes.The successful rate was 84.91%.Conclusion:Novel T-shaped capsulorrhexis has several advantages,including easy reducing the tension of the lens bags in the patients with white cataract and removing the obstacle of the colliquative cortex in wider operative field as well as safe and simple completion of circular capsulorhexis.

【Key words】white cataract;T-shaped capsulorrhexis;capsulorrhexis

【文獻標識碼】【中圖號】R 779.66A

作者簡介：劉銀萍 (1969-)，女，副主任醫師，博士，(電話)13695671933，(電子信箱)liuyp8888@163.com；

收稿日期：2016-01-05

基金項目：皖南醫學院弋磯山醫院引進人才科研基金項目(YR201205)；皖南醫學院弋磯山醫院三新項目[Y1567]

文章編號：1002-0217(2016)02-0143-03

梅立新，男，主任醫師，(電子信箱)liuyp8888@163.com，通訊作者.