頸椎損傷致氣管插管困難一例

鄭　磊，吳利君

(銅陵市婦幼保健院 第四人民醫院　 麻醉科，安徽　銅陵　244000)

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·短篇報道·

頸椎損傷致氣管插管困難一例

鄭磊，吳利君

(銅陵市婦幼保健院 第四人民醫院 麻醉科，安徽銅陵244000)

【關鍵詞】頸椎損傷；插管困難；困難氣道

【DOI】10.3969/j.issn.1002-0217.2016.02.030

1病例資料

患者，女，49歲，65 kg，身高150 cm,體質量指數35.5 kg/m2。入院診斷：子宮肌瘤、輕度貧血，擬全麻下行腹腔鏡全子宮切除術。既往史：17歲時“頸椎損傷”史(因小伙伴蒙眼)。查體：頸部稍短，頸部肌肉較豐富。實驗室檢查：Hb 95 g/L,Hct0.338。入室后常規監測。麻醉誘導：靜脈注射咪達唑侖 2 mg，舒芬太尼30 μg，丙泊酚100 mg，維庫溴銨6 mg。面罩正常通氣，采用喉鏡插管。不能暴露會厭，采用盲探插管3次均失敗。改用McCoy3喉鏡試插，仍不能暴露會厭，采用盲探插管，氣管導管不能置入。在此過程中間斷面罩通氣，SpO2一度下降到60%，放置口咽通氣道，雙人雙手面罩加壓通氣方能完成有效通氣。改用3#喉罩置入困難，放棄嘗試，決定暫停手術。雙人加壓面罩通氣至患者清醒。氣道評估的核心是綜合考慮張口度、下頜前伸、頭部伸展三個因素[1]。第2天對患者重新進行氣道評估：①頸椎活動度差，后仰<15°；②張口度2.5 cm,下頜前伸受限；③頦甲間距5 cm，下頜骨水平長度7 cm；④Mallampati分級[2]為Ⅲ級；⑤寰枕關節伸展度<10°，屬于Ⅳ級伸展度(Ⅳ級插管困難的可能性為55%～95%)；⑥頸椎正側位片顯示：C1～C2椎體融合，C4～C6椎體明顯前凸，C4椎體已貼近下頜角，前方咽喉部走行明顯改變。通過以上評估，此病例屬于典型的困難氣道。后聯系纖支鏡、新進一套quicktrachⅡ套件[3]和氣管切開包備用。在椎管內麻醉下行經腹全子宮切除手術，手術順利。

2討論

依據中華醫學會麻醉學分會《困難氣道管理指南》困難氣道[4](difficult airway)的定義是：具有5年以上臨床麻醉經驗的麻醉科醫師在面罩通氣時遇到了困難(上呼吸道梗阻)，或氣管插管時遇到了困難，或兩者兼有的一種臨床情況。根據本例患者的實際氣管插管情況，實屬困難氣道的范疇。本例患者發生困難氣道是術前訪視對氣道評估嚴重不足，忽視了患者頸椎損傷史，術前沒拍頸椎正側位片，沒能有效評估和準備不充分導致，根據《困難氣道管理指南》困難氣道應選擇清醒鎮靜復合表麻下插管[4]，而本例選擇快速誘導常規給予中時效肌松藥是本例麻醉中最大的失誤。

本例患者17歲時頸椎損傷，加之病人稍顯矮胖，脖子粗短，掩蓋了對氣道評估的真實性，術前沒做頸椎正側位片檢查，喉罩也難以置入。普通喉鏡和McCoy3喉鏡試插均失敗，插管過程中操作粗暴，反復多次試插導致咽喉部軟組織出血水腫，進一步加劇了呼吸道的梗阻，導致了誘導時面罩通氣正常，反復試插后通氣困難，使患者處于危險境地，使困難氣道變成了緊急氣道。

通過本例病例給我們的啟示：術前訪視應做到①不僅要查看病歷資料，全面掌握病人的病史和用藥，而且要對病人進行必要的體格檢查。②無論麻醉大小，只要與氣道有關的病史(口、鼻、咽、喉、頸、甲狀腺、頸椎等部位的病史或病變)均應引起重視，若有病史或病變應完善術前相關檢查。③依據《困難氣道管理指南》推薦的評估氣道的六種方法對氣道評估，即咽部結構分級(Mallampati分級)、張口度、甲頦距離、下顳頜關節活動度、頭頸運動幅度、喉鏡顯露分級，使沒有預測的困難氣道成為預測的困難氣道，從而做到心中有數，避免緊急氣道的發生。當遇到面罩通氣困難和氣管插管困難時應注意以下幾點：①尋求多人幫助，確保現場有一位對困難氣道處理有經驗的高年資麻醉醫師在場；②統一指揮；③遇到困難氣道應依據中華醫學會麻醉學分會《困難氣道管理指南》處置，切忌慌亂。

【參考文獻】

[1]RONALD D.MILLER.米勒麻醉學[M].7版.北京:北京大學醫學出版社,2011：1587.

[2]莊心良，曾因明，陳伯鑾.現代麻醉學[M].3版.北京:人民衛生出版社,1987：930.

[3]趙亮，張建欣，李志英.應用quicktrachⅡ套件處理術中困難面罩通氣一例[J].臨床麻醉學雜志,2014,30(5):465.

[4]于布為,吳新民,左明章,等.困難氣道管理指南[J].臨床麻醉學雜志,2013,29(1):93-98.

【文獻標識碼】【中圖號】R 614A

作者簡介：鄭磊(1980-)，男，主治醫師，(電話)13856267971，(電子信箱)349214048@qq.com.

收稿日期：2015-10-26

文章編號：1002-0217(2016)02-0203-01