王清任及其五逐瘀湯芻議

王海娟　劉小菊　高杰　劉婉青

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王清任及其五逐瘀湯芻議

王海娟劉小菊高杰劉婉青

250355濟南，山東中醫藥大學中醫學院[王海娟(碩士研究生)、劉小菊、劉婉青(碩士研究生)、高杰]

【摘要】王清任在其《醫林改錯》中重點闡述了臟腑理論、腦髓理論和氣血理論。他主張“諸病之因，皆由血瘀”，注重辨別瘀血的部位，創制了最負盛名的“五逐瘀湯”用治各種血瘀病癥，善用黃芪補氣活血，提出氣虛血瘀理論，對現代中醫病機理論具有深刻影響。他所創制的“五逐瘀湯”經近幾年臨床研究發現可有效改善和治療多種疾病，且與當代血瘀、痰瘀理論有密切聯系。

【關鍵詞】王清任；《醫林改錯》；五逐瘀湯；氣血理論

1王清任生平及著作

王清任(1768-1831)，又名全任，字勛臣，今河北省玉田縣鴉鴻橋河東村人。王清任性情耿直不阿，20歲習醫，30歲已成名醫，他醫病用藥獨到，治愈不少疑難病癥，據《玉田縣志》載，其曾用一方，治愈兩癥(一人須以物壓胸方可成眠；一人胸間稍蓋被便不成眠)。他曾去多地、多次解剖并觀察尸體，最先明確橫隔膜是人體內臟上下的分界線。王清任勇于沖破封建綱常倫理的束縛，對人體內在臟腑、血管等結構進行解剖并深入觀察，同時將古書中記載的臟腑形態錯誤之處進行更正，歷經40余年著成《醫林改錯》，此書記載了王清任一生的心血，包括：(1)改正古人臟腑圖：如更正“肝居于左”，提出當在右脅下，其中膽在右葉間，并非“附于肝之短葉(左葉)”[1]；(2)倡導氣虛血瘀說：提出“元氣即虛，必不能達于血管。血管無氣，必停流而瘀”[1]；(3)創制活血化瘀方：“五逐瘀湯”。縱然書中有些許不足之處，如對解剖方面的認識還比較淺顯，只是粗略地把解剖臟器等同于中醫的藏象，但其更正的許多錯誤對當代醫療實踐有很深刻的影響，因而被后世稱為不朽之作。

2王清任學術思想回顧

2.1臟腑理論

王清任最重要的學術思想就是臟腑理論，其《醫林改錯》最大的“改錯”亦為臟腑。他主張[1]“醫診病，當先明臟腑”“治病不明臟腑，何異于盲子夜行”；認為人體臟腑形態是醫學的“本源”、疾病的“本源”，“本源一錯，萬慮皆失”。同時指出，前人所著醫書言臟腑多與解剖形態不符，且有自相矛盾之處，故其重新建構人體臟腑圖，以供后世學習與應用。如通過解剖觀察后改正肺的形態：“肺管至肺分兩杈，入肺兩葉……肺外皮實無透竅，亦無行氣之二十四孔。”[1]

2.2 腦髓理論

《醫林改錯·腦髓說》[1]：“靈機記性不在心在腦。”從解剖形態上，認為“心在胸中”，王清任認為腦是神明、記性、靈機的器官，這是對《內經》“心主神明”的改變，與現代醫學對腦的認識基本一致。他直接論證了腦的聽覺、記憶功能。“神”藏腦中，即“靈機”“記性”在腦，故腦髓的充盈程度決定了人“靈機”“記性”的強弱。王清任認為嬰幼兒時期的語言智力發育為“腦髓漸滿”的過程；而老年人“腦髓漸空”則記憶力衰退。

2.3氣血理論

血瘀理論始于《黃帝內經》，清代以前在病因病機方面認識到[2]寒邪、熱邪、燥邪、氣滯、外傷、血虛、痰阻可致血瘀。在診斷方面認識到具備以下一個或幾個癥狀可診斷為血瘀[2]：(1)舌青；(2)口燥但欲漱水不欲咽；(3)病者如熱狀脈反不熱；(4)腹不滿其人言我滿；(5)少腹急結；(6)煩悶或發狂或如狂或喜忘；(7)肌膚甲錯；(8)固定性疼痛；(9)肢體麻木；(10)爪甲青紫。王清任根據自己的實踐觀察和臨床經驗論述了20多種氣虛證、50多種血瘀證的證治和方藥。他認為氣血乃人體最重要的生命物質，診治疾病首先要辨清氣血的虛實。“無論外感、內傷，所傷者無非氣血”“元氣即虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀”[3]。同時認為，氣虛多見血瘀，血瘀多因氣虛所致，故治療上應“審氣血之榮枯，辨經絡之通滯”。王清任以氣虛血瘀理論為法，創補陽還五湯，創立了補氣活血與逐瘀活血兩大治法。其所創黃芪赤風湯、黃芪桃紅湯、黃芪防風湯等都體現了標本兼治、補氣活血的學術思想。他首創氣虛血瘀致中風論，指出中風“既無表癥，則知半身不遂非風邪所中”“半身不遂無疼痛之癥……由此思之又非風火濕痰所中”[1]，因此認為“半身不遂，虧損元氣是其本源”，創補氣消瘀大法[4]。

3五逐瘀湯原意與今用

王清任認為許多疾病都是由瘀血所致，導致瘀血的主要因素有[5]氣虛、風寒濕熱、情志異常、食積、失治誤治、季節交替、久病、瘟疫等，并特別強調氣虛致瘀，主張“諸病之因，皆由血瘀”，他認為血瘀證的共同病機是瘀血阻滯，并注重辨別瘀血的部位、注重引藥及氣機通暢，從而創制了五逐瘀湯，彰顯出中醫“異病同治”“同病異治”學術思想。

血府逐瘀湯本用治“胸中血府血瘀之證”，是近年研究較多的活血化瘀方劑，當代學者[6]將血府逐瘀湯的應用指征歸納為：(1)色素改變：顏面色素沉著，皮膚紫癜或干燥，甚至肌膚甲錯，鞏膜有瘀斑或血絲，舌有瘀點、瘀斑，唇黯；(2)疼痛：刺痛或灼痛，疼痛拒按，久痛不愈；(3)口干不欲飲；(4)癥瘕積聚；(5)月經不調，痛經；(6)失眠多夢，善愁多疑，心中煩熱，干嘔呃逆，幻覺幻視等神經、精神系統癥狀。膈下逐瘀湯破瘀之力較強，本用治膈膜以下、上腹部血瘀積塊等病。當代學者[7，8]通過臨床實驗發現膈下逐瘀湯可治冠心病心絞痛、慢性萎縮性胃炎[9]、胃潰瘍[10]。少腹逐瘀湯本用治“瘀血積于少腹之證”，現代研究證實可有效治療子宮內膜異位癥、寒凝血瘀型痛經[11]、慢性前列腺炎[12]。通竅活血湯本用治“頭面四肢周身血管血瘀之證”，現代研究表明它可明顯改善老年性眩暈[13]、瘀血頭痛[14]、血管性癡呆[15]。身痛逐瘀湯本用治瘀血痹阻經絡所致的肢體痹痛或周身疼痛，現階段研究發現它可有效治療胸腰椎單純楔形壓縮性骨折[16]、惡性腫瘤[17]、腰椎間盤突出癥[18]。五方原意均是[19]以活血化瘀為主，理氣行氣為輔，佐以他品治療兼證，其精華在于大量活血化瘀之品為主，明確主攻方向，藥力集中，攻逐瘀血，輔以理氣行氣之品，提高活血化瘀功效，同時又兼顧他證，而經當代學者大量臨床試驗證實五方均可有效改善瘀血證或治療諸多疾病，因而其現代研究對于指導臨床意義非凡。

4五逐瘀湯與當代血瘀、痰瘀學術思想的聯系

中醫認為氣血失和易致血管內外血瘀，因而特別重視氣血兩和、通補兼施理論，王清任獨擅其秀首創“五逐瘀湯”，陳可冀院士認為氣血乖常乃致病重要因素，重病、久病多有血滯、血瘀之嫌，活血化瘀常有起沉疴之效[20]，并通過系統研究“活其血脈、消其瘀滯”治療大法，進一步提出[21]急瘀、慢瘀、寒瘀、熱瘀、傷瘀、老瘀、毒瘀、痰瘀、氣瘀、潛瘀“十瘀”及十綱辨證(傳統八綱辨證再加氣血)等新理論，創制冠心2號并對其藥效進行深入探索，發展了一系列血瘀證動物實驗模型。王永炎院士認為[22]活血、化瘀、通絡法雖同治血瘀證，但層次不同，臨床運用治療各種腦病時，常依據瘀滯狀態的輕重，病變病位的淺深，采取不同層次的祛瘀治法。血氣不和者，病程較短、病情較輕，宜調氣活血；血聚成瘀者，病程相對較長、病情較重，宜活血化瘀；血瘀絡脈者，病程更久、病情纏綿反復，宜化瘀通絡。用藥層層深入，療程逐漸延長，使藥達病所，瘀疾可除。王院士首提“毒損腦絡”乃中風病機，腑氣不通是毒邪形成的樞紐。氣血逆亂，郁積阻滯，腑氣不通，痰飲、瘀血更加重腑氣不通之病理，因而采用化痰通腑法因勢利導，使毒邪迅速排出[23]。

王清任與陳可冀、王永炎兩位院士皆認識到活血逐瘀在現代中醫疾病診療中的重要性，而王清任善用黃芪補氣活血，陳院士治療心血管疾病血瘀證常用藥為赤芍、延胡索、川芎、丹參、紅花[24]，王院士善用星蔞承氣湯加減治療中風痰熱腑實證，使中醫病機學說更趨完善，這些有效經驗在中醫腦病學科及中醫急癥等方面都是寶貴的。

5影響及評價

自古至今，沒有一位醫家像王清任如此功過難評，也沒有一部醫著像《醫林改錯》這樣毀譽迥異。王清任在辨證論治方面提出[25]：(1)辨病證以四診征象鑒別；(2)辨病因以氣血寒熱為主；(3)辨病性注重虛實，以氣虛為主;(4)辨病位以上、下、外、內劃分；(5)“補氣活血”“逐瘀活血”兩大治則。他最早開展經絡實體形態的實證性研究，雖然結果很粗糙且夾雜很多錯誤，但客觀上卻開創了經絡實證研究的先河，打破了經絡理論傳統研究模式。清代名醫唐宗海直接沿用其所創“五逐瘀湯”治三焦血瘀諸證，且認為“王清任極言瘀血之證最詳”。一方面，梁啟超稱其“誠中國醫界極大膽之革命論者”；是“一個徹底的先覺者”，沖出了傳統中醫學術的智學基礎[26]。另一方面，有人說他“缺乏中醫學的認識論和方法論”[27]；“不把臟腑學說放在形態生理和臨床等方面結合起來研究”[28]；“僅觀察數十具不完整的尸體，而確定古人皆非，殊屬自矜太過，其圖證與現代解剖亦有未合[29]”。而筆者認為評論一種學術，需持慎密的態度；評論一個人，應該站在當時的歷史環境和社會條件下，客觀公正地看待。縱然王清任在改錯的過程中犯有或多或少的錯誤(對解剖學的研究，不僅方法不夠正確，就外形觀察也是粗略的甚至是錯誤的)，但他卻敢于突破當時封建思想的禁錮，勇于實踐，主張“諸病之因，皆由血瘀”的學術思想，打破“血瘀”必是“有形有物的積塊”的觀點。且王清任在其“自序”中已明確指出[1]：“余著《醫林改錯》一書，非治病全書，乃記臟腑之書也。其中當尚有不實不盡之處，后人倘遇機會，親見臟腑、精查增補，抑又幸矣。”這種富有革新精神、注重醫療實踐、對解剖學做出卓越貢獻、品德高尚之人在當時而言是難能可貴的。

站在今天的立場上，對于《醫林改錯》，暫且不管它改對或改錯了多少，只需記住他這種質疑古人、挑戰傳統的精神；對于王清任，醫史學家看重他大膽的革新精神，臨床醫家重視他的具體治療方劑。王清任的這種行為代表的是歷史及醫學的進步，正如蔡元培先生所說：“學問之成立在信，而學問之進步在疑。非善疑者，不能得真信也。”在現代的研究中，不能只揪住他的缺點與不足而大肆批判，而應該看到他對社會的貢獻，尤其是他對血瘀理論及解剖方面的貢獻，取其精華去其糟粕，將其更好地應用、服務于臨床。

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(本文編輯： 董歷華)

作者簡介：王海娟(1990- )，女，2014級在讀碩士研究生。研究方向：中醫藏象學的微觀機制研究。E-mail：dwhjuan@163.com 通訊作者： 高杰(1974- )，女，博士，副教授，碩士生導師。研究方向：中醫藏象學的微觀機制研究。E-mail：jiegaosdutcm@163.com

【中圖分類號】R229

【文獻標識碼】A

doi:10.3969/j.issn.1674-1749.2016.07.026

(收稿日期：2015-11-19)