一例剖宮產術后瘢痕子宮妊娠合并子宮假性動脈瘤患者的護理

張秀彩，吳佳，張馨月，麻玉琴，陳靜，蘇慶玲，安敏佳

（蘭州大學第一醫院，甘肅　蘭州　730000）

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一例剖宮產術后瘢痕子宮妊娠合并子宮假性動脈瘤患者的護理

張秀彩，吳佳，張馨月，麻玉琴，陳靜，蘇慶玲，安敏佳

（蘭州大學第一醫院，甘肅蘭州730000）

摘要：總結一例剖宮產術后瘢痕子宮妊娠合并子宮假性動脈瘤患者的護理。根據患者所存在的潛在問題，在系統評估的基礎上，我們采取了針對性及預防性的護理措施，多科協作，給予患者身心全方位無縫隙護理，使患者康復出院。

關鍵詞：剖宮產瘢痕妊娠；子宮假性動脈瘤；子宮動脈栓塞術；護理

DOI10.3969/j.issn.1672-6375.2016.01.029

剖宮產術后子宮瘢痕處妊娠又稱剖宮產瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP），為妊娠物種植于子宮切口瘢痕處，是一種發生在子宮內的異位妊娠。妊娠物完全或部分位于子宮腔外，周圍被子宮肌層及纖維瘢痕組織所包繞，為剖宮產的遠期并發癥之一，比較罕見。在剖宮產史婦女中發生率為0.15%（15例瘢痕妊娠/萬例剖宮產），極易誤診與漏診。近年來，由于我國剖宮產率居高不下，此病的發生率成上升趨勢[1]。子宮假性動脈瘤指由于子宮動脈壁缺陷導致血液外滲被周圍組織包繞而形成的、與動脈腔相通的搏動性血腫，是一種可以繼發于各種婦產科操作的極為罕見卻可能危及患者生命的并發癥，臨床無診斷與治療規范可循，且誤診率高[2]。兩者同時發生的機率更為罕見，因此在診斷與治療上，存在對疾病的認識不足，而可能導致盲目治療，從而造成嚴重后果。所以通過對該病例的治療過程、護理進行分析與總結，使得我們能夠對特殊病例做到正確診斷和積極恰當的處理，應用整體護理程序進行合理護理[3]，有效改善其預后。現將護理體會報告如下：

1　臨床資料

患者，女，28歲，主因“停經63天，發現血小板減少2天，要求終止妊娠”，于2014年12月25日來蘭州大學第一醫院就診，婦產科以“①早期妊娠；②妊娠合并血小板減少；③瘢痕子宮”收住。患者神志清，精神好，偶有惡心、嘔吐等早孕反應，全身皮膚黏膜完整，無破損、無出血點，患者活動自如。自訴于11月前在當地醫院行剖宮產術，于10天前出現惡心、嘔吐等早孕反應，遂就診于當地醫院，查尿妊娠試驗陽性，確診早孕。于2天前就診于當地市醫院，查血小板為42*10∧9/L，B超示：①早孕；②妊娠囊位置低，建議患者到上級醫院就診。診療過程：12月27日（入院第三日）：血液科會診，建議查血小板手工計數；術前復查血常規，若血小板計數＞60*10∧9/L，可行終止妊娠術。12月28日（入院第四日）復查血常規，血小板：83*10∧9/L。12月29日（入院第五日），行清宮術。

術中出血約1 000 ml，患者出現精神緊張，面色、皮膚蒼白，口唇甲床輕度發紺，心率加快，呼吸頻率增加，出冷汗，脈搏細速等癥狀，立即給予縮宮素20 u靜滴、按摩子宮、米索前列醇0.2 mg舌下含服，米索前列醇片0.2 mg入肛后，活動性出血未見停止，立即給予補液治療、備血、聯系介入科：即刻局麻下行經皮選擇性子宮動脈栓塞術，術后給予促宮縮、補液、抗生素預防感染等對癥治療，并給予垂體后葉素24U以1U/h于股靜脈穿刺處泵入。術日查血紅蛋白：84 g/L；紅細胞：2.86*10∧12/L；血小板：89*10∧9/L，遂給予患者紅細胞2U，血漿225 ml輸入。術后第一天，患者自訴下腹疼痛，且不能耐受，給予雙氯滅痛膠漿入肛，復查血紅蛋白102 g/L。術后第二日，復查B超示后聯系介入科醫生給予拔管，并給予加壓裝置持續加壓。術后第三日，給予二級護理，普食，囑患者適當下地活動，以促進宮腔積血的排出。術后第六日，復查B超，查HCG769.5IU/ml，均較前明顯好轉，血常規正常，陰道無出血，無腹痛，生命體征平穩。術后第七日，患者出院。

2　護理

2.1術前護理

（1）詳細為患者介紹主管醫生、責任護士、病房環境、各項檢查目的、注意事項；（2）向患者宣教剖宮產再孕、血小板減少的危險所在，希望引起患者的重視；（3）積極與醫生溝通，向患者告知其診療計劃。針對患者血小板減少，先請血液科會診，如無明顯禁忌癥，為患者行人工流產術，解除妊娠[4]。因患者入院時查血小板為：49*10∧9/L，觀察患者有無出血的傾向。并指導患者穿棉質、寬松的衣物；指導患者刷牙時，應使用軟毛毛刷，以防牙齦出血；指導患者注意安全，避免磕、碰；指導患者飲食時，應吃易消化、溫和的食物，避免吃過硬的食物，應保持大便通暢并觀察大便的性質；患者行侵入性穿刺時，壓迫穿刺部位時間＞5 min以上。

2.2術后護理

（1）因患者于12月29日行清宮術，術中出血較多，量約1 000 ml。患者面色、皮膚蒼白，口唇甲床輕度發紺，心率加快，呼吸頻率增加，出冷汗，脈搏細速。立即為患者取中凹臥位，將頭部抬高10°～20°，下肢抬高20° ～30°。建立兩組靜脈通路，一組給予復方氯化鈉，另一組給予聚明膠肽以80滴/分靜脈輸入，以擴充血容量。給予面罩氧氣吸入，4 L/min，改善缺氧癥狀。做好急救手術準備，急診行子宮動脈栓塞術。密切觀察患者陰道出血情況，記錄患者出血的量及顏色[4-5]；（2）12月29日，查血常規提示：血紅蛋白84 g/L↓，血小板89×109/L↓，紅細胞2.86×1012/L↓。遵醫囑給予患者紅細胞2u、血漿225 ml靜脈輸入，輸血前認真做好“三查八對”，告知患者及家屬輸血時的不良反應及注意事項，如出現寒顫、發熱、呼吸困難、面部的潮紅、胸悶、腰背疼等癥狀應立即停止輸血，輸血過程中嚴密觀察并記錄。嚴密觀察患者全身皮膚情況，有無散在出血點。觀察患者大便的性狀及顏色。做好口腔護理，每日早晚協助患者漱口。監測患者血常規；（3）12月30日夜間患者自訴“傷口疼痛，不能忍受”（語言評價量表）[6]，遵醫囑給予雙氯滅痛膠漿1/2入肛。按摩患者下腹部，患者的疼痛主要是由于子宮動脈栓塞時子宮血供減少，子宮肌層缺血、缺氧導致，按摩下腹部可緩解疼痛。夜間關閉頂燈，避免強光刺激，為患者營造良好的睡眠環境。與患者交談，分散其注意力；（4）子宮動脈栓塞術后，患者情緒低落，患者及其家屬反復詢問醫護人員今后能否再次生育。與家屬進行積極有效溝通，耐心向患者及家屬說明子宮動脈栓塞術的治療原理，該手術不破壞正常的解剖生理功能，不影響再次生育，安撫緊張情緒。多巡視病房，主動交流了解患者內心所需，關心安慰患者。細化護理工作，讓患者了解整個治療過程，增強患者的治療信心。通過溝通，患者及家屬情緒穩定，愿意配合各項治療護理工作；（5）患者行子宮動脈栓塞術后ADL評分25分[7]。患者存在自理能力缺陷的問題，指導患者進行正確的床上活動及肢體功能鍛煉，如足背、足趾屈伸運動，每日3次，每次5～10 min，頻率為25次/min。協助生活護理，做好三短六潔，為患者剪短指甲，避免抓傷皮膚。保持患者床單清潔干燥無碎屑，給患者提供舒適的臥位。指導患者床上正確使用便器，使用前后囑患者將左側肢體屈曲，抬高臀部作拱橋狀，將便盆大頭放于患者臀部。患者出院時評分95分；（6）子宮動脈栓塞術后患者右側肢體制動，需絕對臥床治療，影響了患者的舒適度，故告知患者介入手術后絕對臥床的目的是有利于穿刺點血管收縮閉合，保持血流通暢，以免引起再次出血的危險，取得患者配合。為患者創造適宜的治療、休息環境，病房應該舒適、安靜，空氣新鮮，減少陪員，固定一人，每日晨間開窗通風30 min，注意保暖。患者患肢制動期間，可指導患者適當活動，方法是：右側肢體平伸制動，病人用手緊壓穿刺處向左側轉動身體，避免屈膝、屈髖，并使用R型墊。每班加強交接，觀察敷料是否干燥，是否出現滲血、滲液，加強巡視；（7）術后活動與飲食，術畢返回病房，囑患者絕對臥床休息，取平臥位，右側肢體絕對制動，防止穿刺置管處滲血。6 h后左下肢可蜷起，做內旋外展運動；右下肢攜帶溶栓導管，應避免做蜷伸運動，但可以做足背、足趾屈伸運動。由于患者臥床休息，消耗量較前下降，術后當日應囑患者多飲水（2 000 ml），促進造影劑排出，進食清淡易消化食物；次日指導其進食高蛋白低脂食物，減少膽固醇的攝入，如雞肉、魚肉等瘦肉，多吃蔬菜水果，如茄子、芹萊、木耳、海帶、香菇等，以保持大便通暢，避免增加腹腔壓力，影響下肢靜脈血液回流；（8）患者12月30日查血常規提示：白細胞11.77×109/L。所以應該積極控制感染，鼓勵患者多飲水，每日飲水量在2 000 ml左右，加速代謝。遵醫囑給予頭孢硫脒+奧硝唑藥物抗感染治療。嚴密觀察患者傷口情況，保持敷料干燥無滲血滲液。遵醫囑定期復查血常規，監測患者白細胞。觀察患者生命體征變化，尤其是體溫波動情況。密切觀察陰道出血情況，做好會陰護理，勤換會陰墊，每日兩次會陰沖洗。囑患者勤換內褲；（9）患者介入手術后Braden評分16分[8]，有皮膚完整性受損的危險，根據Braden評分建立翻身卡。指導患者正確的翻身方法，正確使用R型墊輔助翻身，避免拖拉拽損傷皮膚，避免局部皮膚長期受壓。拔出介入導管后鼓勵病人早期下床活動。囑患者穿棉質寬松的衣褲，保持床單清潔干燥無碎屑，避免潮濕，若有出汗潮濕，為患者及時更換床單。告知患者及家屬皮膚護理的誤區，不能過度清洗，不能使用爽身粉等。每班做好交接，觀察皮膚的顏色、溫度，檢查受壓部位皮膚有無發紅、水皰等異常情況；（10）患者子宮動脈栓塞術后，留置介入導管，導管滑脫評分10分[9]。認真評估患者的情況，建立導管滑脫風險評估表。告知患者攜帶溶栓導管的目的及重要性。告知患者絕對臥床、下肢制動的重要性。保持導管固定穩妥，告知患者翻身時保護好導管，避免導管脫出。每班做好交接，觀察置管側局部情況，周圍有無紅腫、滲血滲液等；（11）介入術后跌倒、墜床危險因素評分4分。在患者床頭給予防墜床的警示牌，告知目前的行動能力及限制。在患者制動期間要求有陪員陪護。患者制動期間打起床擋進行保護，以免發生意外。將床頭呼叫器放在患者可觸及處，方便使用。加強患者的安全意識，無不良事件發生[10]；（12）下肢靜脈血栓的預防，嚴密觀察術側肢體血供情況，注意皮膚溫度、顏色、感覺及足背動脈搏動情況，雙足同時觸摸，以便對照。避免在下肢輸液。注意患肢保暖。指導患者做雙足主動旋轉運動，方法是：踝關節做伸、內旋、屈、外展的“旋轉”運動，每次運動5 min，頻率為15~20次/min。按摩擠壓小腿肌群，一手握患者踝關節，另一只手自比目魚肌和腓腸肌下緣向上擠壓[11]。

3　出院指導

3.1飲食教育

對患者及家屬進行飲食宣教，首先必須重視蛋白質的攝入，可多吃瘦肉、魚、奶制品等；其次要注意合理營養結構，多樣化搭配，多吃新鮮蔬菜和水果，避免貧血和營養不良等情況出現，這也有利于防止便秘。

3.2會陰部護理

保持外陰清潔干燥，勤換內褲，穿純棉內褲，養成良好的衛生習慣，比如內褲應與其他衣服分開清洗，并涼在通風處。

3.3堅持做好避孕

術后卵巢和子宮功能逐漸恢復，卵巢按期排卵，如果不堅持做到避孕，很快又會懷孕。因此，術后應及早采取避孕措施，必須堅持以避孕為主，可采用宮內節育器避孕、避孕套避孕、陰道隔膜避孕以免再次懷孕。

3.4及時復診

刮宮術后子宮內膜留有創傷，手術后兩周內會有陰道出血，一般血量少于月經量或相似月經量，均為正常，如超過兩周血仍未干凈，或期間超過出血量者，請立即到醫院就診。出院一周后復查血HCG。

4　結束語

剖宮產瘢痕子宮妊娠是一種罕見的異位妊娠，也是剖宮產術后長期并發癥之一，如果誤診為早孕而行人工流產，可造成大出血，出血不止可能導致子宮被切除，給患者帶來了嚴重的創傷[12]；而子宮假性動脈瘤的發生也極為罕見，兩者同時發生的機率更為罕見。因此，在診斷與治療上，存在對疾病的認識不足，而可能導致盲目治療，從而造成嚴重后果。另外，筆者認識到通過介入手術，可以找明患者出血的真因，且具有手術時間短、成功率高、可保留子宮、保留生的優點，因此對于護理人員，不僅要掌握介入手術的相關護理知識，而且還應該在吸取經驗、教訓的基礎上保持高度的警覺性和良好的預見性[13]，協助醫生早期診斷，對保證患者安全，保存患者生殖功能和生存質量具有重要意義。

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作者簡介：張秀彩（1968-），女，漢族，甘肅榆中人，大學本科，副主任護師，主要從事婦產科護理工作。

收稿日期：2015-10-20

中圖分類號：R714

文獻標識碼：A