在新醫改下對公立醫院藥品價格定價的思考

張秀華

摘要：在新醫改形勢下，公立醫院在藥品集中招標的情況下如何對藥品的價格進行定價，以及用這種藥品定價機制所帶來的社會效益加以說明和這種定價機制需要國家有關部門加強監督的思考。

關鍵詞：藥品價格 集中招標 議價

由于公立醫院藥品價格對患者看病費用影響極大，對藥品采購價格制定必須立足于制度建設，對每個環節進行控制和監督，不僅要實行事后監督，更要在事前，事中進行監督，使醫院藥品采購價格的制定過程中做到行為自律，公開透明，把降低藥品價格的工作落到實處。2014年7月以前公立醫院都是按照省醫藥招標采購平臺上的各種藥品的中標價格嚴格執行，但目前根據《國務院辦公廳關于完善公立醫院藥品集中采購工作的指導意見》國辦發〔2015〕7號的精神，對臨床用量大、采購金額高、多家企業生產的基本藥物和非專利藥品，發揮省級集中批量采購優勢，由省級藥品采購機構采取雙信封制公開招標采購，醫院作為采購主體，按中標價格采購藥品；對部分專利藥品、獨家生產藥品，建立公開透明、多方參與的價格談判機制。談判結果在國家藥品供應保障綜合管理信息平臺上公布，醫院按談判結果采購藥品；對婦兒專科非專利藥品、急（搶）救藥品、基礎輸液、臨床用量小的藥品（上述藥品的具體范圍由各省區市確定）和常用低價藥品，實行集中掛網，由醫院直接采購。對臨床必需、用量小、市場供應短缺的藥品，由國家招標定點生產、議價采購。對麻醉藥品、精神藥品、防治傳染病和寄生蟲病的免費用藥、國家免疫規劃疫苗、計劃生育藥品及中藥飲片，按國家現行規定采購，確保公開透明。醫院使用的所有藥品（不含中藥飲片）均應通過省級藥品集中采購平臺采購。省級藥品集中采購機構應匯總醫院上報的采購計劃和預算，依據國家基本藥物目錄、醫療保險藥品報銷目錄、基本藥物臨床應用指南和處方集等，按照上述原則合理編制本行政區域醫院藥品采購目錄，分類列明招標采購藥品、談判采購藥品、醫院直接采購藥品、定點生產藥品等。《在藥品集中招標采購新政在全國實施—國家衛生計生委藥政司相關負責人詳解新政變化》一文中指出：直接掛網采購藥品可能會占公立醫院全部藥品種類的 70%—80%，由醫療機構與生產企業直接議價，賦予其更大的自主權，以后在省藥品集中招標采購網上有一定數量的藥品在網上只標有中標產地而價格需要公立醫院自行定價。本文從三種情況對公立醫院的藥品定價進行闡述。

在省級藥品集中采購目錄并且省藥品集中采購招標平臺上有中標價格的藥品，嚴格按照省藥品集中采購招標平臺上藥品中標價格執行。

在省級藥品集中采購目錄，但臨床用量小的藥品和常用低價藥品且在省藥品集中采購招標平臺上只標有品種和規格沒有中標價格的藥品，需要由公立醫院自行定價。這類藥品由公立醫院組織招標辦、藥學部、臨床藥學辦公室、醫院藥事管理與藥物治療委員會、審計室，監察室等部門組成藥品議價小組，向公立醫院的配送商進行竟價招標。具體操作如下：藥品議價小組制定出需要議價的藥品目錄，包括藥品的名稱、規格、產地；藥品議價小組辦公室組織有關人員對需議價的藥品在全國各省市最新最低交易價格及該藥品在其他同級別的醫院銷售價格進行收集，低價藥品參照國家規定的銷售價格不得突破政策規定的日均費用標準（西藥3元以下，中成藥5元以下）其他藥品按照不違返國家有關規定的情況下制定出醫院可以接受的最高采購限價；藥品議價小組辦公室確定議價日期后，提前一天通知配送公司按時到公立醫院指定的議價現場，對于遲到或不到議價現場的取消參加議價的資格。在議價現場各配送公司提交本公司能正常供應藥品議價目錄中藥品的價格。議價結果的選取：在同樣報價情況下，藥品產地是大企業，實力強、信譽好的配送公司取得藥品的配送資格；在產地、規格一致，藥品價格報價最低者取得藥品配送權；因低價藥品價格市場價格變動比較大所以簽訂配送協議為三個月，在這三個月之內，中標的配送公司不得申請該藥品價格的上漲，并且足量保證公立醫院的臨床應用，否則，將取消該配送公司在公立醫院藥品的配送資格。

在省級藥品集中采購目錄，臨床用量大的藥品且在省藥品集中采購平臺上沒有標明價格，只是標明可以采購的產地的藥品。對于這一部分的藥品，首先由藥學部列出公立醫院所有這部分藥品品種，然后提交藥事管理委員會討論公立醫院所用品種的規格。藥學部依據所提出的藥品規格在省級藥品集中招標采購平臺上找出在本省中標的藥品企業并列出表格上交給公立醫院由招標辦、藥學部、臨床藥學辦公室、醫院藥事管理與藥物治療委員會、審計室，監察室等部門組成藥品議價小組。由藥品議價小組采取邀請招標的方式向各個企業發出投標文件。邀請招標就是指采購人或委托的政府采購代理機構以投標邀請書的方式邀請三家或三家以上特定的供應商參與投標的采購方式。投標邀請書上的具體內容：列明醫院所要采購藥品的品種，規格和計劃采購量；列明醫院所要求藥品從計劃下達到配送到醫院的時間；列明醫院本次投標的有效時間和投標文件接收的截止日期；列明醫院承諾的藥品款項的結算周期；列明醫院要求藥品企業提供的資格證明以及藥品的報價和投標各個項目的記分規則。藥品議價小組審核確認應標人資格和提交的各類文件。向各應標企業發出談判的邀請。在談判現場讓各應標企業標出自已所能供應藥品的價格，藥品從計劃下達到配送到醫院的配送時間，要求醫院的匯款周期，藥品在臨床應用中出現問題到問題解決的時間承諾。議價小組分別給這四個方面賦予不同的分值，計算出每一個應標企業的分值，分值最高者即為這種藥品的供應商。并與中標供商簽訂供貨協議，供貨協議的有效期為一年。在協議中要求供應商對自已所供應的品種的質量，配送時間，藥品的售后服務以及保證金交納金額，違約責任，以及雙方不可抗力可以免責的條件加以確，公立醫院所應承擔的責任如：匯款周期，藥品的儲存條件等。在整個談判過程接受公立醫院主管藥品的院長，醫院紀委和社會新聞媒體的監督，充分體現公立醫院藥品價格招標的公開，公平，公正。

通過以上辦法對公立醫院藥品進行價格的制定，有利于破除以藥補醫機制，加快公立醫院改革；有利于降低藥品虛高價格，有效控制藥價，減少不合理藥費增長，減輕人民群眾用藥負擔；有利于預防和遏制藥品購銷領域腐敗行為，抵制商業賄賂；有利于推動藥品生產流通企業的銷售行為，促進合理用藥；有利于減少環節，節約管理成本，讓利于患者。但是對于獨家生產和具有壟斷性的藥品的藥品價格公立醫院是無能為力，因為有些藥品是臨床上必須的而又無其他藥品可以替代，例如：地高辛片（規格2.5mg*100片/瓶）從以前的零售價7.9元/瓶上漲到現在的54元/瓶，甲氨蝶嶺片（規格：2.5mg*100片/瓶）從以前零售價19.5元漲到在218元/瓶，這兩個品種都是在國家低價藥品目錄，現在買的最高零售價也不違返國家規定的西藥低價藥品日均量不超過3元的規定，但這么高的漲價幅度是否是藥品的真實定價？這就需要國家價格主管部門加強調研，必要時應開展專項調查；對不合理的藥品提價行為要依法重點監管，并向有關部門通報情況；對價格違法違規行為，要依法嚴肅查處，以此來促進我國藥品實現公平的市場竟爭機制形成。

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