經乳暈腔鏡手術在甲狀腺良性腫瘤中的應用

王朝暉, 全昌銀

(三峽大學人民醫院 普外科, 湖北 宜昌, 443000)

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經乳暈腔鏡手術在甲狀腺良性腫瘤中的應用

王朝暉, 全昌銀

(三峽大學人民醫院 普外科, 湖北 宜昌, 443000)

摘要:目的探討經乳暈入路腔鏡手術在甲狀腺腫瘤患者中的臨床療效及安全性。方法選擇92例甲狀腺良性腫瘤患者行經乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術治療為腔鏡組，另選取同期80例行開放甲狀腺切除術的患者進為開放組。對比2組的手術時間、切口長度、術后住院時間、術后引流量、疼痛持續時間以及美容效果。結果2組患者的切口長度、術后住院時間、術后引流量之間均有統計學差異(P<0.05, P<0.01); 但2組手術時間、術中出血量、疼痛持續時間以及術后并發癥發生率無顯著差異(P>0.05)。數字分級法評價美容效果，腔鏡組(8.5±1.5)分，顯著優于開放組的(7.1±2.1)分 (P<0.05)。結論與開放甲狀腺手術相比，經乳暈入路腔鏡手術是一種安全可靠的手術方式，具有切口長度小、住院時間短、術后恢復快，并發癥無明顯增加、且美容效果好等優點。

關鍵詞:甲狀腺良性腫瘤; 甲狀腺切除術; 腔鏡; 美容效果

甲狀腺是重要的內分泌器官，甲狀腺疾病是臨床常見病和多發病，其病種多為良性。甲狀腺良性腫瘤好發于20～40歲青壯年，女性發病率多于男性[1]，應盡早進行手術切除[2]。傳統治療方法是經頸前切口入路手術切除，效果確切，但是手術切口較大，術后會遺留6～10 cm疤痕影響術后美觀，因此患者滿意度不高[3-4]。而腔鏡下甲狀腺切除術因其確切的治療方式和良好的美容效果，在臨床上逐漸被患者所接受。本研究對比了經乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術和開放甲狀腺切除術臨床療效和安全性，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2011年1月-2014年12月三峽大學人民醫院收治的92例行經乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術(腔鏡組)和同期80例行開放甲狀腺切除術(開放組)的患者。納入標準：① 病理證實均為良性病變; ② 均為首次行甲狀腺手術; ③ 術前甲狀腺功能正常; ④ 腫塊≤4.5 cm; ⑤ 無甲狀腺癌病家族史和放射治療史。排除標準: ① 術中、術后病理為惡性病變或術中為良性術后病理證實為惡性; ② 中轉開放手術。腔鏡組男9例，女83例；年齡20～63歲，平均(45.3±10.8)歲。開放組男10例，女70例；年齡18～61歲，平均(44.5±10.3)歲。2組患者年齡、性別、腫塊大小和數量、病理類型等比較差異無統計學意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2方法

2組均氣管內插管全身麻醉。 開放組行開放甲狀腺手術：患者取仰臥位，頸肩略墊高，顯露頸部，常規消毒鋪巾。沿皮紋行領式切口6～8 cm, 逐層進入，達外科被膜，切開假被膜，使用電刀游離兩層被膜。充分暴露甲狀腺腺體組織，超聲刀行甲狀腺部分切除或次全切除術。腔鏡組行經乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術。患者采取仰臥位，頭高腳低兩腿分開。術者站在患者兩腿之間，助手站在患者兩側。在胸骨前兩乳暈連線中點做2 cm橫切口，切口達深筋膜淺層(A孔)，然后再在左右乳暈內上緣各做一個0.5 cm 的切口(B孔、C孔)。分別經三孔用特制針在擬做Tocar隧道皮下注射0.2%的腎上腺素鹽水溶液，用分離棒潛行分離胸前皮下間隙，放置10 mm Trocar和30°鏡頭(觀察孔)，注入CO2氣體，維持壓力為6～8 mmHg。于左右乳暈內上緣分別做5 mm弧形切口，置入5 mm Trocar，放入超聲刀和分離鉗，分離筋膜淺層建立操作空間。用超聲刀切開頸白線，顯露甲狀腺體。行腺瘤切除術時，確定腫物位置后，超聲刀直接切除腫物及周圍部分腺體。行甲狀腺大部分切除術時，超聲刀離斷甲狀腺峽部，切斷Berry氏韌帶，游離甲狀腺下極，用分離鉗拉開甲狀腺下極脂肪，超聲刀凝固切斷下極血管，注意保護喉返神經區域。經操作孔留置引流管1條，排出CO2, 外接高負壓吸引瓶，皮內縫合切口，加壓包扎。

1.3觀察指標

記錄和觀察2組患者的手術時間、切口長度、術中出血量、術后住院時間、術后引流量、術后并發癥發生情況以及美容效果。美容效果以患者對疤痕外觀的滿意度評分評判：采用數字分級法, 0～10分代表患者的滿意度, 0分表示非常不滿意, 10分表示非常滿意。得分越高說明術后美容效果越好。

1.4統計學方法

2結果

2.12組患者術中情況比較

2組患者均順利完成手術。所有病例術中冰凍病例切片均被證實為良性。腔鏡組的術中出血量少于開放組，而手術時間稍長于開放組，但2組比較差異無統計學意義(P>0.05)。但切口長度明顯小于開放組，差異具有統計學意義(P<0.01)。見表1。

表1　2組患者術中情況比較比±s)

與開放組比較, **P<0.01。

2.22組患者術后情況比較

腔鏡組術后住院時間比開放組短，差異具有統計學意義(P<0.01)。2組的疼痛持續時間比較無統計學差異(P>0.05)。但腔鏡組術后引流多于開放組(P<0.01)。見表2。

表2　2組患者術后情況比較±s)

與開放組比較, **P<0.01。

2.32組患者并發癥發生率及美容效果比較

腔鏡組術后皮下積液發生6例，喉返神經損傷2例，并發癥發生率為8.7%(8/92), 開放組術后切口感染3例，喉返神經損傷7例，并發癥發生率為12.5%(10/80), 2組的術后并發癥發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。開放組術后滿意度得分為(7.1±2.1)分，腔鏡組滿意度為(8.5±1.5)分，2組比較差異具有統計學意義(P<0.01), 說明腔鏡組的美容效果顯著優于開放組。

3討論

開放甲狀腺手術的安全性、有效性以及費用低已得到認可，但需經頸部切口進行操作，而且切口較大，術后易留下疤痕影響美觀，會給患者帶來心理負擔[5]。因此，大多女性患者難以接受。近年來，隨著內鏡技術的日臻完善以及手術器械的不斷改進，腔鏡手術已逐漸在甲狀腺腫瘤中應用起來[6]。目前普遍認為，經乳暈腔鏡甲狀腺手術切口小，術后疼痛時間縮短，并且在一定程度上縮短了住院時間，恢復快，術后不留疤痕，美容效果好[7-11]。因此，備受醫生和患者青睞。

經乳暈腔鏡甲狀腺手術是一種專業性較強的腔鏡手術，對術者的醫學解剖知識、內鏡下操作技術、技巧以及經驗均有很高的要求[12]。本研究作者深有體會：首先，良好的手術操作空間的建立是確保手術順利進行的必要前提；其次是要熟練使用超聲刀，皮下分離要確保分離層次正確，術中應注意保護喉返神經，防止損傷甲狀旁腺和神經。另外，術前詳細檢查對確保手術成功亦至關重要，術前對甲狀腺腫塊進行高頻彩超檢查，既可掌握結節的數量、大小和位置，又可以明確結節周圍的血管走向、內徑以及血流變化情況，從而避免盲目手術。腔鏡下甲狀腺切除術手術入路包括胸骨上窩入路、乳暈入路、腋窩入路和鎖骨下入路4種[13-15]。胸骨上窩入路和鎖骨下路會在頸部留下疤痕，腋窩入路手術疤痕雖可被上臂掩蓋，但處理對側甲狀腺和甲狀旁腺比較困難。而經乳暈入路是目前為止比較理想的手術路徑，雖然游離頸前區皮瓣范圍相對較大，但可以同時處理雙側甲狀腺腫瘤，手術相對容易。由于頸部無手術切口，胸部手術疤痕較隱蔽，因而美容效果是最好的。

因此，本研究對對92例甲狀腺患者行經乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術治療，并與同期80例行開放甲狀腺切除術的患者進行對比，有患者均順利完成手術，腔鏡甲狀腺手術時間比開放甲狀腺手術稍長，這可能與主治醫生對手術的操作熟練度有關，隨著術者技術嫻熟度的增加，手術時間會越來越短。腔鏡組術后引流量多于開放組(P<0.01)，原因在于經乳腔鏡甲狀腺切除手術需要的人造空間會產生較多的滲出和較大的創面，從而導致引流液較多，這一點與李鵬等[16]研究結果一致。但經乳暈腔鏡手術的切口長度明顯小于開放手術(P<0.01), 術后住院時間比開放組短(P<0.01), 說明該手術創傷小、恢復快、安全性高、效果肯定。此外，腔鏡組術后滿意度為(8.5±1.5)分，顯著高于開放組(7.1±2.1)分(P<0.01), 表明腔鏡組的美容效果顯著優于開放組。

綜上所述，經乳暈入路腔鏡手術是一種安全可靠的手術方式，具有切口長度小、住院時間短、術后恢復快、并發癥無明顯增加且美容效果好等優點，值得臨床推廣使用。

參考文獻

[1]王建彪. 高力腔鏡甲狀腺手術的徑路和建腔方式的研究進展[J]. 浙江醫學, 2013, 35(12): 1228.

[2]翁山耕, 石錚, 林春忠, 等. 腔鏡下甲狀腺切除術的臨床應用[J]. 福建醫科大學學報, 2008, 42(6):544.

[3]梁鴻, 張輝, 張超, 等. 經乳暈入路腔鏡良性甲狀腺瘤切除術與開放手術的對比研究[J]. 腹腔鏡外科雜志, 2012, 17(9): 667.

[4]王大川, 于穎娟. 鎖骨上側入路甲狀腺切除術與腔鏡術治療甲狀腺效果比較[J]. 海南醫學, 2015, 26(11): 1666.

[5]祝玉祥, 章佳新, 蔡鳳林, 等. 全腔鏡手術與傳統手術治療早期分化型甲狀腺癌的臨床比較[J]. 中國普通外科雜志, 2014, 23(5): 605.

[6]蔣超, 莊茂友, 魚海峰, 等. 乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術與開放手術的臨床對比分析[J]. 中國現代普通外科進展, 2012, 15(8): 627.

[7]Yang Y, Gu X, Wang X, et al. Endoscopic thyroidectomy for differential thyroid cancer[J]. Sci World J, 2012, 12: 11.

[8]Yu J J, Bao S L, Yu S L, et al. Minimally invasive video-assisted thyroidectomy for the early-stage differential thyroid carcinoma[J]. J Transl Med, 2012, 10 (Suppl 1): S13.

[9]毛忠琦, 徐露, 周曉俊, 等. 胸乳入路腔鏡下甲狀腺切除術的臨床應用[J]. 江蘇醫藥, 2012, 38(1): 93.

[10]尚忠明, 張波, 蒲艷. 乳暈緣切口治療乳腺良性腫瘤的近期臨床療效及對乳房美觀的影響[J]. 四川醫學, 2015, 36(5): 653.

[11]馬冰, 田文, 陳凜, 等. 腔鏡下甲狀腺切除術的臨床應用[J]. 軍醫進修學院學報, 2011， 32(7): 712.

[12]王東, 許軍, 劉昶. 經胸前入路腔鏡甲狀腺手術臨床分析[J]. 腹腔鏡外科雜志, 2011, 16(8): 602.

[13]蘇磊, 桑劍鋒, 姚永忠,等. 經胸乳入路腔鏡甲狀腺切除的手術技巧[J]. 中國普外基礎與臨床雜志, 2013, (5): 512.

[14]段永慶, 甘平, 張家驊, 等. 經胸乳入路腔鏡下甲狀腺切除8例臨床分析[J]. 昆明醫科大學學報, 2011, 1(6): 151.

[15]唐輝蓉, 張建先, 廖陳,等. 經胸乳入路腔鏡甲狀腺手術應用與優勢[J]. 中華腔鏡外科雜志：電子版, 2015, (2):139.

[16]李鵬, 楊維楨. 經乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術臨床觀察[J]. 安徽醫藥, 2013, 17(4): 611.

Application of endoscopic sugery via breast areola in patients with benign thyroid tumor

WANG Zhaohui, QUAN Changyin

(DepartmentofGeneralSurgery,People’sHospitalofChinaThreeGorgesUniversity,Yichang,Hubei, 443000)

ABSTRACT:ObjectiveTo investigate the clinical effects and safety of endoscopic sugery via breast areola in patients with benign thyroid tumor. MethodsA total of 92 patients with benign thyroid tumor underwent endoscopic thyroidectomy (ESTC) via breast areola were recruited as endoscopic group, another 80 patients with open thyroidectomy were set as open group. The operation duration, incision length, length of stay after operation, amount of post-operation drainage, pain duration and cosmetology effect were compared between two groups. ResultsEndoscopic group had better outcomes in incision length, length of stay after operation and amount of post-operation drainage when compared with the open group (P<0.05). The score of cosmetology effect assessed by numeric rating scale was(7.1±2.1) in open group and (8.5±1.5) in endoscopic group(P<0.05). ConclusionEndoscopic sugery via breast areola, with less incision and faster postoperative recovery, is an effective and safe method for patients with benign thyroid tumor.

KEYWORDS:benign thyroid tumor; thyroidectomy; endoscopy; cosmetology effect

基金項目:中國高校醫學期刊臨床專項資金(11522656)

收稿日期:2015-07-16

中圖分類號:R 736.1

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)01-062-03

DOI:10.7619/jcmp.201601019