腹腔鏡與開腹手術治療直腸癌的臨床療效及對免疫功能的影響

郭宏斌, 劉　超

(遼寧省遼陽市中心醫院 普外科, 遼寧 遼陽, 111000)

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腹腔鏡與開腹手術治療直腸癌的臨床療效及對免疫功能的影響

郭宏斌, 劉超

(遼寧省遼陽市中心醫院 普外科, 遼寧 遼陽, 111000)

摘要:目的探討腹腔鏡與開腹手術治療直腸癌的近期臨床療效及不同術式對患者免疫功能的影響。方法腹腔鏡直腸癌根治術患者46例設為腹腔鏡組，選取同期接受開腹手術進行治療的患者43例為開腹組。觀察2組手術情況和并發癥情況，檢測術前及術后1、3、7 d時患者T細胞亞群和免疫球蛋白的變化情況。結果腹腔鏡組在術中出血量、排氣時間、肛門功能、VAS評分及住院時間方面均優于開腹手術組(P<0.05); 2組術后1 d、3 d 和7 d CD3+、CD4+顯著降低 (P<0.05), 且腹腔鏡組明顯高于開腹組(P<0.05); 術后1、7 d CD8+顯著升高(P<0.05)，且腹腔鏡明顯低于開腹組。術后2組1 d及3 d IgG、IgM及IgA水平均顯著降低(P<0.05), 腹腔鏡組降低的幅度小于開腹組(P<0.05)。結論腹腔鏡直腸癌根治術具有微創、出血量少、恢復快等優勢，且與開腹手術比較對患者機體產生的影響較小，有利于保護患者免疫功能。且與開腹手術比較對患者機體產生的影響較小，有利于保護患者免疫功能。

關鍵詞:直腸癌; 腹腔鏡結腸癌根治術; 開腹手術; 免疫功能

結直腸癌是消化系統中常見的惡性腫瘤之一，其發病率約占所有胃腸道腫瘤的26%、大腸癌的70%左右[1-2]。目前臨床上主要采用開腹手術、經肛門切除術、放療化療、介入治療等方案治療結直腸癌。近年來，全直腸系膜切除(TME)理念得到普及，腹腔鏡手術在患者術后恢復中體現了一定的優勢，并得到了迅猛發展[3]。本研究對比腹腔鏡手術和開腹手術對直腸癌患者的臨床療效差異和免疫功能的影響，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2013年3月-2015年6月遼陽市中心醫院普外科接受腹腔鏡結腸癌根治術患者46例為腹腔鏡組，其中男25例，女21例；年齡40～72 歲，平均(60.1±7.8)歲；腫瘤直徑平均(3.6±0.8) cm; TNM分期: Ⅰ期12例，Ⅱ期25例，Ⅲ期9例；病理分化程度：高度分化6例，中度分化27例，低度分化13例。選取同期接受開腹手術進行治療的患者43例為開腹組，其中男24例，女19例；年齡40～70歲，平均(59.2±8.1)歲；腫瘤直徑平均(3.6±0.8) cm; TNM分期: Ⅰ期11例，Ⅱ期23例，Ⅲ期9例；病理分化程度：高度分化5例，中度分化24例，低度分化14例。2組患者在年齡、性別、臨床分期和病理分化程度等方面比較差異無統計學意義(P>0.05), 具有可比性。所有患者均經腸鏡檢查確診為直腸癌，且經病理檢查排除其他惡性腫瘤，無胃穿孔、消化道出血、急性腸梗阻等疾病，均簽署知情同意書。

1.2手術方法

2組患者術前經常規腸道準備，腸鏡檢查，病理學檢查。均采用氣管插管及靜脈復合全身麻醉，手術遵循腫瘤根治原則、無瘤接觸原則和全直腸系膜切除(TME)原則。

1.2.1腹腔鏡技術：取患者頭低右側高的膀胱截石位，建立CO2氣腹，氣腹壓力在12～14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa), 避免擠壓腫瘤。臍下建立直徑10 mm觀察孔，并于臍水平線兩側腹直肌外緣2 cm處建立直徑為5 mm的操作孔2個，探查腹腔觀察病灶具體位置。術中采用超聲刀切除腫瘤遠近端腸管，結扎血管根部動靜脈，清除區域淋巴結與脂肪，并于根部切斷腸系膜下動靜脈，切斷直腸雙側處韌帶，于骶前間隙進行銳性分離。下達尾骨尖及兩側提肛肌平面，將腫瘤遠端腸段連同系膜、腹膜后淋巴結及脂肪組織全切除。直腸切除后，用大量消毒水或抗癌藥物溶液經腹多次沖洗盆腔，于骶前剝離面置血漿引流管，由會陰切口引出。檢查腹腔內無活動性出血后，解除氣腹，腹部縫合盆底后腹膜，會陰部切口分層縫合，對已污染的傷口，會陰部切口不易完全縫合，應以油紗布或碘仿紗布填塞。操作時避免直接接觸腫瘤，均在組織間隙內進行，以防止腫瘤細胞擴散。切除后的組織需進行病理檢驗，確認切除邊緣是否為陰性。

1.2.2開腹手術：開腹手術采用靜吸復合麻醉，根據患者情況行傳統的開腹手術，按《手術學全集-普通外科卷》進行[4]。

1.2.3檢測方法: T細胞亞群指標水平采用流式細胞儀檢測，免疫球蛋白指標水平采用免疫比濁法經全自動生化分析儀測定。

1.3觀察指標

1.3.1臨床療效: ① 手術情況：記錄2組手術時間、術中出血量、淋巴結清除數量; ② 術后肛門功能評價; ③ 術后胃腸道功能恢復時間、疼痛視覺模擬評分(VAS)(0～10分)以及并發癥發生情況。

1.3.2免疫功能：觀察2組患者術前及術后1、3、7 d免疫指標: ① T細胞亞群CD3+、CD4+及CD8+的變化情況; ② 免疫球蛋白IgG、IgM及IgA的變化情況。

1.4評價標準

術后肛門功能評級，優：干稀便能自制，控制時間>2 min, 大便1～2 次/d；良：干便能自制，偶有稀便失禁，控制時間1～2 min, 大便3～4 次/d；差：干稀便失禁，不能區別排便、排氣。VAS疼痛評分標準: 0分：無痛；3分以下：有輕微的疼痛，能忍受; 4～6分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分：患者有漸強烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠。T細胞亞群指標水平采用流式細胞儀檢測，免疫球蛋白指標水平采用免疫比濁法經全自動生化分析儀測定。

1.5統計學處理

2結果

2.12組手術臨床療效對比

2組在手術時間和淋巴結清除數量、并發癥發生率上無顯著差異(P>0.05); 腹腔鏡組在術中出血量、排氣時間、肛門功能、VAS評分及住院時間方面均優于開腹手術組(P<0.05)。見表1、2。

2.22組患者手術前后T細胞亞群變化情況

2組患者術前CD3+、CD4+、CD8+比較無顯著性差異(P>0.05); 與術前比較, 2組術后1、3和7 d CD3+、CD4+顯著降低，術后1、7 d CD8+顯著升高(P<0.05), 且術后1、3及7 d腹腔鏡組CD3+、CD4+明顯高于開腹組，CD8+明顯低于開腹組(P<0.05)。見表3。

表1　2組患者術中情況比較

與開腹組比較, **P<0.01。

表2　2組患者術后情況比較

與開腹組比較，*P<0.05。

表3　2組患者術前及術后T細胞亞群變化情況比較±s)

與手術前比較，*P<0.05; 與開腹組比較，#P<0.05。

2.32組患者手術前后免疫球蛋白變化情況

2組患者術前IgG、IgM及IgA比較無顯著性差異(P>0.05); 術后2組1 d及3 d IgG、IgM及IgA均顯著降低(P<0.05), 腹腔鏡組降低的幅度小于開腹組(P<0.05), 術后7 d基本恢復到術前。見表4。

表4　2組患者術前及術后免疫球蛋白變化情況

與開腹組比較，*P<0.05；與手術前比較，#P<0.05。

3討論

1982年Heald等[5]提出TME原則治療直腸癌的概念, 1991年Jacobs等[6]首次將腹腔鏡技術應用于直腸癌的治療，因其復發率低，現已廣泛在臨床上應用。腹腔鏡可以放大手術視野，對于部分患者瘤體較大、盆腔狹小的問題在腹腔鏡下手術能做到血管裸化。從根部結扎切斷血管時，更好地進行區域分離，且易分辨從而切除小淋巴結，便于完成根治手術[7]。但手術屬于一種有創治療方式，會導致機體產生一系列的應激反應，通過一系列的變態反應影響機體的免疫功能[8]。免疫系統屬于機體保護自身的防御性結構，免疫抑制程度與創傷度、術中出血量、手術時間等因素相關，因此，治療直腸癌手術的關鍵在于最大限度減輕手術創傷、減少出血量、縮短手術時間，以最小的創傷達到最佳的效果。多項臨床研究證實，腹腔鏡下直腸癌根治術是微創手術，在一定程度上維持了機體內環境的穩定，可以較大限度地保護細胞介導的免疫反應，減少手術創傷對患者免疫功能的影響，抑制并發癥的發生及潛在腫瘤細胞的生長[9]。

本研究中, 2組患者術后均治愈，在手術時間和淋巴結清除數量、并發癥發生率上無顯著差異(P>0.05), 腹腔鏡組術中出血量明顯少于開腹組(P<0.05), 證明腹腔鏡手術與開腹手術在根治性方面無顯著差異。術后指標包括肛門功能、胃腸道功能恢復時間、VAS評分等，評價腹腔鏡手術臨床療效較開腹術有優勢。近年來各國大型研究的數據[10-12]顯示腹腔鏡手術對治療直腸癌方面療效與開腹組手術無顯著差異，與本研究結果相近。

細胞免疫是機體抗腫瘤免疫中最主要的方式。CD3+細胞存在于成熟的T淋巴細胞外周，代表總T細胞的水平，其降低表示機體免疫功能也在下降[13]；CD4+T細胞是輔助性和誘導性T細胞，通過活化釋放大量細胞因子來增強抗腫瘤效應，其降低表示免疫誘導效應不足，影響抗腫瘤的特異性；CD8+T細胞抑制CD4+細胞和B細胞，具有病毒清除和黏附功能[14-15], 能抑制抗體形成且阻止細胞免疫反應。本研究中，與術前比較，2組術后1 d、7 d CD3+、CD4+顯著降低，CD8+顯著升高(P<0.05); 術后腹腔鏡組1、3及7 d CD3+、CD4+水平顯著高于開腹組，CD8+明顯低于開腹組(P<0.05)。體液免疫是通過激活補體系統，溶解腫瘤細胞，同時調理抗體來發揮抗腫瘤的免疫效應。IgG與相應抗原結合后，在補體、巨噬細胞等參與下，引起細胞溶解或促進其他細胞對靶細胞的殺傷作用；IgM主要是激活補體和調理吞噬功能，通過補體介導以組織損傷為主，促進吞噬作用；IgA是機體黏膜防護的重要元素。本研究中，術后1 d及3 d IgG、IgM及IgA均顯著降低(P<0.05), 且腹腔鏡組明顯高于開腹組(P<0.05), 說明腹腔鏡組創傷比開腹組程度低，且恢復時間短，術后免疫功能下降[16-18], 但開腹組免疫功能受到的影響更大。

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Clinical efficacy of laparoscopic operation versus laparotomy operation in treatment of rectal cancer and their influence on immunological function

GUO Hongbin, LIU Chao

(GeneralSurgeryDepartment,LiaoyangCityCentralHospital,Liaoyang,Liaoning, 111000)

ABSTRACT:ObjectiveTo explore the short-term clinical effect of laparoscopic radical rectectomy versus laparotomy operation for rectal cancer and their influence on immunological function of patients. MethodsTotally 46 patients with rectal cancer performed with laparoscopic radical rectectomy were designed as laparoscope group and 43 patients with rectal cancer undergoing laparotomy operation at the same period were as open group. The surgical condition and complications of 2 groups were observed, and the changes of T-lymphocyte subset and immune globulin were detected and compared before surgery and 1, 3 and 7 days after surgery. ResultsIntraoperatve blood loss, evacuation time, anus functions, VAS score and hospital stays in laparoscope group was superior to open group (P<0.05). The levels of CD3+、CD4+of 2 groups decreased obviously (P<0.05), and were higher in laparoscope group than in open group 1, 3 and 7 days after surgery (P<0.05), but the level of CD8+significantly increased (P<0.05), and was lower in laparoscope group than in open group 1 and 7 days after surgery (P<0.05). The levels of IgG, IgM and IgA of 2 groups decreased obviously (P<0.05), and the decreased degree was lower in laparoscope group than in open group 1 and 3 days after surgery (P<0.05). ConclusionLaparoscopic radical rectectomy for rectal cancer, which is minimally invasive surgery, with less blood loss and rapid recovery, has a little influence on the body and helps protect the immune function of patients compared with laparotomy operation.

KEYWORDS:rectal cancer; laparoscopic radical rectectomy for rectal cancer; laparotomy operation

基金項目:中國高校醫學期刊臨床專項資金(11523456)

收稿日期:2015-10-20

中圖分類號:R 735.3

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)01-065-04

DOI:10.7619/jcmp.201601020