美羅培南治療膿毒癥休克合并急性腎功能不全患者的臨床效果

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美羅培南治療膿毒癥休克合并急性腎功能不全患者的臨床效果

周麗琴, 韓冰, 馮紅

(遼寧省遼陽市中心醫院, 遼寧 遼陽, 111000)

關鍵詞:美羅培南; 膿毒癥休克; 腎功能不全

膿毒癥是指機體感染外界細菌侵襲從而引起全身發生炎癥反應，是重癥監護室中危重患者(休克、創傷、燒傷等)嚴重并發癥之一，嚴重時可引起休克合并急性腎功能不全，加重患者病情[1]。對膿毒癥休克合并急性腎功能不全患者早期、及時采用抗菌藥物治療尤為必要[2]。然而，不當的抗菌藥物治療可加重膿毒癥患者的發病率和死亡率。美羅培南是碳青霉烯類抗生素，抗菌作用強，在致病菌診斷不明確膿毒癥危重病患者中應用廣泛[3-4]。本研究分析美羅培南和頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉對嚴重膿毒癥休克合并急性腎功能不全患者的臨床療效，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2013年3月—2014年5月本院重癥監護室(ICU) 符合診斷標準的嚴重膿毒癥休克合并急性腎功能不全71例患者作為研究對象，按治療方法不同分為2組。對照組34例，男19例，女15例，平均年齡為(45.36±9.78)歲，SOFA評分為(9.86±2.35)；感染部位：肺部5例，腹部11例，泌尿生殖系統12例，骨骼或軟組織6例，采用靜脈滴注頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉治療。研究組37例，男21例，女16例，平均年齡為(44.98±10.02)歲, SOFA評分為(9.68±2.41)；感染部位：肺部7例，腹部12例，泌尿生殖系統10例，骨骼或軟組織8例，采用美羅培南溶于氯化鈉注射液中使用微量注射泵持續泵入。2組患者在性別、年齡、SOFA評分及感染部位上無顯著差異(P>0.05)。見表1。

1.2納入標準

① 所有患者均參照嚴重膿毒癥和膿毒性休克的診斷標準[5], 同時合并急性腎功能不全; ② 排除精神患者，孕期或哺乳期婦女及兒童; ③ 排除嚴重慢性心、肝、肺、腎、凝血等器官及系統疾病患者，排除將死亡或停止生命維持治療的患者; ④ 排除對抗生素過敏患者; ⑤ 患者或家屬簽訂知情同意書，積極配合此次研究。

1.3治療方法

對照組34例，采用靜脈滴注注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉(輝瑞制藥有限公司，國藥準字H10960113)治療, 2 g, 1次/d, 7 d為1個療程，治療2個療程。研究組37例，使用注射用美羅培南(石藥集團歐意藥業有限公司，國藥準字H20065284)3 g溶于50 mL氯化鈉注射液中使用微量注射泵持續泵入, 24 h泵完，1次/d, 7 d為1個療程，治療2個療程。2組患者其余治療方式相同，注意維持水、電解質平衡。

1.4觀察指標[6]

臨床療效根據臨床癥狀、體征、細菌學檢查及白細胞計數4個方面評定，痊愈：臨床癥狀包括體溫大于38 ℃或小于36 ℃、心率大于90次/min, 呼吸頻率大于20次/min等；體征包括收縮壓小于90 mmHg或收縮壓較原基礎值減少大于40 mmHg至少1 h，或依賴輸液及藥物維持血壓，平均動脈壓小于60 mmHg, 毛細血管再充盈時間大于2 s, 四肢厥冷或皮膚花斑，高乳酸血癥，尿量減少等；顯效：上述4項評定標準中僅有1項未達正常范圍者；無效：上述4項評定標準中均未達到正常，有效率=(痊愈+顯效)/總例數×100%。

細菌學指標：對患者用藥前后進行細菌學培養，根據結果分為清除、部分清除、未清除、菌群交替和再感染5個等級，病原菌消失且無新病原菌出現為清除；病原菌減少為部分清除；病原菌無變化為未清除；分離出新的病原菌但無需治療者為菌群交替；分離出新的病原菌并產生相應臨床癥狀需要治療者為再感染。細菌清除率=(清除例數+部分清除例數)/總例數×100%。

對2組患者采用平均序貫器官衰竭(SOFA)評分進行評價，分數越高表明器官功能衰竭越嚴重，同時記錄患者住ICU住院時間。記錄治療過程中不良反應狀況。

1.5統計學方法

所有數據均采用SPSS 17.0軟件分析，兩組間臨床癥狀指標采用t檢驗，兩組間臨床療效及細菌學指標等計數資料用構成比(%)表示，采用卡方檢驗，等級資料采用秩和檢驗,P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.12組患者基本狀況分析

2組患者在性別、年齡、SOFA評分及感染部位上無顯著差異(P>0.05)。見表1。

表1　2組患者基本狀況分析

2.22組患者病原菌檢出情況比較

71例患者治療前分離出菌株共132例，血培養檢測出40例陽性。革蘭陰性菌以大腸埃希菌、銅綠假單胞菌多見，革蘭陽性菌以金黃色葡萄球菌多見。對照組61例，陽性率為31.1%(19/61), 研究組71例，陽性率為29.6%(21/71), 2組無顯著差異(χ2=0.038,P>0.05)。見表2。

表2　2組患者病原菌檢出情況比較[n(%)]

2.32組患者治療效果及細菌學指標狀況分析

在治療效果上，對照組有效率為61.8%(21/34), 研究組有效率為83.8%(31/37), 存在顯著差異(Z=-2.194,P=0.028)；在細菌清除狀況上，對照組細菌清除率為76.5%(26/34), 研究組細菌清除率為94.6%(35/37), 存在顯著差異(Z=-2.905,P=0.001)。見表3。

表3　2組患者治療效果及細菌學指標狀況分析[n(%)]

與對照組比較，*P<0.05。

2.42組患者用藥后主要癥狀、體征及住院時間比較

2組患者在治療后WBC含量存在顯著差異(t=2.05,P<0.05), 在SOFA評分、溫度、及ICU住院時間上存在顯著差異(t=3.31、5.67、6.21，P<0.01)。見表4。

表4　2組患者用藥后主要癥狀、體征及住院時間比較

與對照組比較, *P<0.05。

2.52組患者藥物不良反應的發生情況分析

研究組發生不良反應5例(14.71%), 2例出現惡心、納差，1例輕度白細胞減少，1例輕度肝臟轉氨酶升高，1例皮疹；對照組發生不良反應3例(8.11%)，1例出現腹瀉癥狀、皮疹。2組患者不良反應均較輕微，停藥后癥狀可消失。2組患者不良反應發生率比較無顯著差異( χ2=0.771，P>0.05)。

3討論

嚴重膿毒癥休克是內外科危重患者常見的并發癥之一，隨著病情進一步進展，臟器血流灌注減少，微血管循環障礙甚至衰竭，嚴重時可危及生命[7]。臨床上對嚴重膿毒癥采用有效的治療手段，但患者死亡率高達30%～60%。其中44.0%的患者發生急性早期腎損傷與膿毒癥休克相關，膿毒癥休克合并急性早期腎損傷進一步增加死亡率，這可能與患者循環有效血容量不足、低血壓休克等引起腎臟血流灌注不足等因素關系密切[8]。研究[9]發現及時適當的抗生素治療可以減少膿毒癥休克患者腎功能不全的發生率，降低膿毒癥休克與急性早期腎損傷的死亡率。有證據[10]表明，早期合理使用抗生素是治療膿毒癥等危重病患者前期感染的重要手段。對于膿毒癥休克這類嚴重感染，在獲得細菌學檢驗結果前及時、準確使用抗生素尤為關鍵。然而，抗生素的濫用是導致細菌耐藥性的重要因素?？咕幬飸貌缓侠頃又鼗颊卟∏椋娱L住院時間及增加住院費用，嚴重時危及生命。

膿毒癥治療中，一是有針對性地應用敏感抗生素，二是確定最有效的抗生素給藥方案[11]。美羅培南(meropenem)是新型碳青霉烯類抗生素，對包括產B內酞胺酶菌、銅綠假單胞菌在內的革蘭陽性菌及革蘭陰性菌具有廣譜抗菌活性。研究[12]發現碳青霉烯類抗生素(包括美羅培南)對腹部膿毒癥殺菌作用效果顯著，繼發細胞毒素發生，引起全身炎癥反應的危險性較小。本課題研究人員針對ICU患者膿毒癥休克和急性腎功能不全的病理生理狀況，結合實驗室檢查結果，根據美羅培南PK/PD進行治療。

本研究發現，在71例患者治療前，分離出132例菌株中革蘭陰性菌以大腸埃希菌、銅綠假單胞菌多見，革蘭陽性菌以金黃色葡萄球菌多見，與大多數文獻研究一致。在治療效果和細菌清除率上，美羅培南效果遠遠優于廣譜抗生素(P<0.05)，說明采用美羅培南能用于普通抗生素無效的各種需氧、厭氧革蘭陰性桿菌和革蘭陽性球菌，尤其是它對多重耐藥的需氧革蘭陰性桿菌仍然具有抗菌活性。SOFA評分系統是用來評定危重患者的病情，分值越高表示病情越重，研究組在治療后各項臨床癥狀、體征及SOFA評分上均好于對照組(P<0.05)，說明美羅培南對患者預后效果良好，且患者對于不良反應可以耐受。

綜上所述，美羅培南可以顯著提高嚴重膿毒癥休克合并腎功能不全患者的臨床療效，改善臨床癥狀，縮短ICU住院時間，提高預后效果，安全性高，值得推廣。

參考文獻

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收稿日期:2015-10-11

中圖分類號:R 593.1

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)01-119-03

DOI:10.7619/jcmp.201601042