慢性心力衰竭患者心電圖變化的臨床研究

?

慢性心力衰竭患者心電圖變化的臨床研究

黎曉蘭, 楊波

(武漢大學人民醫院 心內科, 湖北 武漢, 430060)

關鍵詞:慢性心力衰竭；心電圖；超聲心動圖；腦鈉尿肽

慢性心力衰竭(CHF)是由各種原因導致心臟供血不能滿足機體組織器官代謝需要而引起的各種心臟疾病的共同通路和最終結局。CHF具有發病率高、治療困難及預后差的特點，是導致心血管疾病患者死亡的主要原因之一，并且伴有一系列神經、內分泌及代謝的變化[1]。相關統計資料[2]表明，目前約有10%的老年人在經受心力衰竭的困擾。一項最新的多國聯合研究[3]表明，心力衰竭患者常常出現新發心電圖檢查的異常。本研究探討慢性心力衰竭患者心電圖變化特征，并分析QRS時限與心力衰竭心功能、預后的關系。

1資料與方法

1.1一般資料

選取本院心內科2013年5月—2014年5月收治的85例慢性心力衰竭患者，其中男50例，女35例，年齡58～83歲，平均(69.1±10.2)歲，均符合Framingham心力衰竭診斷標準[4]。原發病包括冠狀動脈粥樣硬化性心臟病50例，高血壓性心臟病22例，心肌病13例。根據紐約心臟病協會心功能分級(NYHA)包括Ⅰ級16例，Ⅱ級20例，Ⅲ級30例，Ⅳ級19例。排除合并急性心肌梗死、先天性心臟病、惡性心律失常、肝腎等重要臟器功能不全及惡性腫瘤患者。

1.2診斷標準

符合以下主要條件1～2項或者1～2項次要條件即可診斷為心力衰竭，其中主要條件: ① 患者有夜間陣發性呼吸困難和(或)睡眠時憋醒的表現; ② 有心臟擴大的表現; ③ 雙肺底可間及肺部啰音; ④ 頸靜脈怒張或搏動增強; ⑤ 交替脈; ⑥ 急性肺水腫的臨床表現; ⑦ 可聞及第三心音奔馬律; ⑧ 頸靜脈壓增高; ⑨ 胸片可見上肺野紋理增粗; ⑩ 循環時間在25 s以上，肝頸靜脈征陽性。次要條件包括: ① 踝部水腫、尿量減少; ②夜間咳嗽但是無上呼吸道感染; ③ 淤血性肝腫大; ④ 勞力性呼吸困難; ⑤ 胸水; ⑥ 心動過速，潮氣量降低最大量的1/3。

1.3研究方法

1.3.1治療方法：所有患者入院后均給予常規的抗心衰治療，治療方案包括針對原發病和具體病情給予吸氧、休息、限鹽，以及利尿劑、洋地黃、硝酸酯類、β受體阻滯劑、他汀類藥物、血管緊張素轉換酶抑制劑/血管緊張素II受體拮抗劑等。

1.3.2心電圖檢查及心功能指標：所有患者入院后在24 h內行心電圖檢查，采用12導聯心電圖記錄儀，電壓10 mm/mV，走紙速度25 mm/s，QRS時限為V5導聯上最寬，節點為120 ms, 心電圖特征根據第5版臨床心電學[5]判斷。并采用美國通用GE Vivid Pro彩色多普勒超聲心動儀，探頭頻率2.5 MHz, 患者取左側臥位，由經驗豐富的心臟超聲醫生測量患者左室長軸切面左室舒張末內徑(LVEDD) 及左室射血分數(LVEF)水平；同時抽取空腹靜脈血，采用熒光免疫法檢測BNP(試劑盒上海研晶生物科技有限公司提供)，具體操作均嚴格按照說明書進行。

1.4 隨訪指標

患者出院后由專門的醫務人員對患者進行電話或門診隨訪，記錄6個月內患者發生包括惡性心律失常、反復心力衰竭發作再住院、心源性休克及心源性死亡等心血管事件情況。

2結果

2.1不同心功能分級CHF患者心電圖情況比較

本研究中，心電圖異常主要表現為心房顫動等快速型心律失常，ST段壓低、T波改變、QRS波時限增寬，束支傳導阻滯、缺血性J波、高側壁心電軸左偏、前間壁胚胎性r波等，其中NYHA Ⅰ～Ⅱ級患者心電圖異常發生率為55.56%, 明顯低于Ⅲ～Ⅳ級患者的81.63%，且NYHAⅠ～Ⅱ級患者QRS時限為(104.4±12.5) ms, 明顯短于Ⅲ-Ⅳ級患者的(119.6±22.7) ms, 差異均有統計學意義(P<0.05)。

2.2正常QRS波和寬QRS波患者BNP及超聲心動圖指標的比較

本研究85例患者中有28例出現寬QRS波(32.94%)，QRS≥120 ms組患者與QRS<120 ms組患者在年齡、性別、體質指數、吸煙、基礎疾病等一般資料方面比較，差異無統計學意義(P>0.05); QRS≥120 ms組患者血漿BNP水平為(232.5±76.4) pg/mL, LVEDD水平為(62.8±5.3) mm, 均大于QRS<120 ms組的(182.8±66.3) pg/mL, (59.3±6.2) mm。LVEF為(46.3±5.1)%，低于QRS<120 ms組的(50.2±6.4)%，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表1、2。

2.3正常QRS波和寬QRS波患者心血管事件發生率的比較

QRS≥120 ms組患者惡性心律失常、心源性休克、死亡等心血管事件發生率與QRS<120 ms組患者比較，差異無統計學意義(P>0.05); 但是QRS≥120 ms組患者再住院發生率及復合心血管事件發生率均明顯高于QRS<120 ms組患者，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表1　正常QRS波和寬QRS波患者臨床資料比較[n(%)]

表2　正常QRS波和寬QRS波患者BNP及超聲心動圖指標的比較

與QRS<120 ms組比較，*P<0.05。

表3　正常QRS波和寬QRS波患者心血管事件發生率的比較[n(%)]

與QRS<120 ms組比較，*P<0.05。

3討論

心室重塑是心力衰竭發生發展的基本機制[6-7]。目前關于診斷CHF技術主要包括超聲心動圖檢查，如射血分數及左心室容積指數測定、中心靜脈壓測定、心肌灌注成像等，但是上述技術檢查均存在有創、操作復雜、技術要求高、費用昂貴等不足[8]。心電圖檢查臨床上早已獲得了廣泛應用，目前的研究[9-10]已經證實慢性心力衰竭患者的預后與心電圖指標提供的信息有關。心率、P波、PR間期、電軸、ST段等是心力衰竭心電圖變化的主要指標，分析其原因可能主要包括CHF患者心肌缺血、缺氧，竇房結及心肌供血減少，心肌發生局部性或彌漫性壞死、纖維化，心室順應性降低，Ca2+滲漏，最終引起心臟電重構和組織重構有關[11-12]。本研究中，心電圖異常主要表現為心房顫動等快速型心律失常，ST段壓低、T波低平或倒置，左前分支傳導阻滯、QRS波時限增寬、高側壁心電軸左偏，缺血性J波、前間壁胚胎性r波等。其中QRS波時限與左、右心室除極的時間，與左心室質量、室壁厚度及舒張末期內徑有正相關性。本研究中NYHAⅠ～Ⅱ級患者心電圖異常發生率為55.56%，明顯低于Ⅲ～Ⅳ級患者的81.63%，且NYHAⅠ～Ⅱ級患者QRS時限明顯短于Ⅲ～Ⅳ級患者，差異均有統計學意義(P<0.05)，說明心電圖異常發生率與心力衰竭程度嚴重程度有關。

本研究85例CHF患者中，QRS波時限增寬發生率較高，為32.94%，其中QRS波反映的是左、右心室除的時間，心室重塑與其時限延長有關。心力衰竭患者因缺血或非缺血原因導致心肌細胞出現了微小結構改變，Na+通道被損傷，減慢了動作電位振幅和0相上升速度，激動從細胞表面至細胞內的傳導速度被干擾，減慢甚至阻滯室內傳導的速率，最終表現為心電圖上QRS波時限增寬[13]。目前不斷有研究[14]認為QRS波時限與心力衰竭程度相關性較好。國外Krüger等[15]報道，QRS波時限增寬對左室收縮功能不全的診斷的特異性和敏感性分別高達87%、65%。BNP是心房和心室分泌的多肽利鈉激素，于20世紀80年代由Sudoh從動物腦組織內分離得到，由32個氨基酸組成，具有利鈉、利尿、擴管、降壓及抑制RAAS和SNS作用。生理狀態下人體血液BNP水平很低，但當心力衰竭患者隨著病情的進展、左心室進行性擴大、壓力負荷過重及室壁張力增加時，促進BNP的合成。BNP一直也是公認的診斷心力衰竭及判斷心功能狀態的可靠指標，具有不可替代的應用價值。本研究85例患者中，有28例出現寬QRS波(32.94%), 以120 ms為QRS波增寬的節點將患者分為2組，即QRS≥120 ms組與QRS<120 ms組。其中QRS≥120 ms組患者血漿BNP水平為(232.5±76.4) pg/mL, LVEDD水平為(62.8±5.3) mm, 均大于QRS<120 ms組的(182.8±66.3) pg/mL, (59.3±6.2) mm。LVEF為(46.3±5.1)%, 低于QRS<120 ms組的(50.2±6.4)%，差異均有統計學意義(P<0.05), 說明QRS時限與BNP、LVEF具有較好的相關性。作者對2組患者心血管事件發生率進行了比較，發現QRS<120 ms組中無死亡病例，QRS≥120 ms組患者死亡1例，但QRS≥120 ms組患者惡性心律失常、心源性休克、死亡等心血管事件發生率與QRS<120 ms組患者比較，差異無統計學意義(P>0.05)；QRS≥120 ms組患者再住院發生率及復合心血管事件發生率均明顯高于QRS<120 ms組患者，差異均有統計學意義(P<0.05)，說明QRS≥120 ms組患者的短期預后差于QRS<120 ms組患者，這也表明心電圖QRS時限可能作為判斷慢性心力衰竭患者預后的有效指標。

參考文獻

[1]戴永文, 沈華春. 米力農治療慢性心力衰竭急性發作期臨床療效觀察[J]. 實用臨床醫藥雜志, 2013, 17(21): 149.

[2]Angelino E, Fioretti P, Miani D, et al. The Italian MacNew heart disease health-related quality of life questionnaire: a validation study[J]. Intern Emerg Med, 2015, 10(3): 359.

[3]Gencer B, Butler J, Bauer DC, et al. Association of electrocardiogram abnormalities and incident heart failure events[J]. Am Heart J, 2014, 167(6): 869.

[4]沈文錦, 徐成斌. 現代心功能學[M]. 北京: 人民軍醫出版社, 2002: 28.

[5]黃宛. 臨床心電學[M]. 北京: 人民衛生出版社, 2007: 10.

[6]Takama N, Koitabashi N, Ichikawa S, et al. Effects of satin therapy on cardiac sympathetic nerve activity and left ventricular remodeling in patients with chronic heart failure: a propensity score-matched analysis[J]. Medicine (Baltimore), 2014, 93(27): e214.

[7]Daubert MA, Massaro J, Liao L, et al. High-risk percutaneous coronary intervention is associated with reverse left ventricular remodeling and improved outcomes in patients with coronary artery disease and reduced ejection fraction[J]. Am Heart J, 2015, 170(3): 550.

[8]Obata H, Minamino T. Cardiomyopathy: progress in diagnosis and treatments. Topics: IV. Selection of therapy for improvement of prognosis and QOL；1. Up-to-date on drug therapy for chronic heart failure[J]. Nihon Naika Gakkai Zasshi, 2014, 103(2): 378.

[9]張萍, 婁美娜, 孫麗卿, 等. 心電圖在慢性心力衰竭患者猝死中的價值研究[J]. 現代實用醫學, 2014, 26(4): 410.

[10]Gencer B, Butler J, Bauer DC, et al. Association of electrocardiogram abnormalities and incident heart failure events[J]. Am Heart J, 2014, 167(6): 869.

[11]張敏慧, 張政祥. 心力衰竭合并心律失常138例動態心電圖分析[J]. 中國誤診學雜志, 2012, 12(14): 3697.

[12]Angeli F, Verdecchia P, Iacobellis G, et al. Usefulness of QRS voltage correction by body mass index to improve electrocardiographic detection of left ventricular hypertrophy in patients with systemic hypertension[J]. Am J Cardiol, 2014, 114(3): 427.

[13]鄧春榮, 范洪偉. 心力衰竭加重并左室射血分數降低患者的QRS時限與預后[J]. 中國心血管病研究, 2013, 11(5): 341.

[14]孫麗杰, 張媛, 何榕, 等. QRS時限對慢性心力衰竭患者遠期預后的影響[J]. 中國循環雜志, 2013, 28(1): 44.

[15]Krüger S, Filzmaier K, Graf J, et al. QRS prolongation on surface ECG and brain natriuretic peptide as indicators of left ventricular systolic dysfunction[J]. J Intern Med, 2004, 255(2): 206.

通信作者:楊波, 教授、主任醫師、博士生導師, E-mail: yybb1234@qq. com

收稿日期:2015-10-13

中圖分類號:R 541.6

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)01-135-03

DOI:10.7619/jcmp.201601049