膽囊癌并發類白血病反應及高鈣血癥1 1例并文獻復習

鄭永昌　杜順達　趙海濤　盧欣 毛一雷　桑新亭中國醫學科學院北京協和醫院肝臟外科，北京100730

膽囊癌并發類白血病反應及高鈣血癥1 1例并文獻復習

鄭永昌杜順達#趙海濤盧欣 毛一雷桑新亭
中國醫學科學院北京協和醫院肝臟外科，北京100730

膽囊癌；高鈣血癥；類白血病反應

類白血病反應（leukemoidReaction，LR）是機體受到某種刺激而產生的一種類似白血病的血象反應，是反應性白細胞增多的一種類型，1926年由Krumbbaar首次報道。惡性腫瘤相關高鈣血癥（malignancy associated hypercalcaemia，MAH）為最常見的伴癌內分泌綜合征。膽囊癌同時合并類白血病反應和高鈣血癥的報告不多見，現報告1例。

1　病例資料

患者男，64歲，因“陣發性右上腹痛1個月余，皮膚鞏膜黃染10天”入院?；颊哂谌朐呵?個月無明顯誘因出現右上腹隱痛，于當地醫院輸注青霉素、左氧氟沙星等治療1周，癥狀無明顯改善。入院前1周出現皮膚鞏膜黃染及尿色變深，此后因黃疸進行性加重，就診于北京協和醫院門診，以“梗阻性黃疸原因待查”收入院。既往曾因胃潰瘍穿孔行修補術。

查體：皮膚、鞏膜中度黃染，肝掌、可疑蜘蛛痣。腹部平軟，右上腹輕壓痛，無反跳痛及肌緊張。輔助檢查：血常規WBC 75.04×109/L，NEUT 73.09%，HGB 84 g/L，PLT 368×109/L；肝功能ALT105 U/L，Alb 18 g/L，TBil 319.4 μmol/L，DBil 266.3 μmol/L?；颊呷朐汉蟪霈F發熱，急診行PTCD術，予注射用亞胺培南西司他丁鈉、注射用甲硝唑磷酸二鈉等抗感染，同時予保肝、降黃、靜脈營養支持治療，復查肝功能ALT 55 U/L，ALB 27 g/L，TBil 166.9 μmol/L，DBil 123.3 μmol/L。術后患者體溫下降，次日復查血常規血常規WBC 88.10×109/L，NEUT 80.0%，HGB 93 g/L，PLT 295×109/L。外周血涂片：中性桿狀2%，中性分葉91%，淋巴細胞3%，可見中幼粒細胞及晚幼粒細胞。骨髓涂片：粒系中性分葉核粒細胞比例增高，占86.5%，其他各階段比例均減低，形態大致正常。查電解質血Ca 3.01 mmol/L，考慮存在高鈣血癥，予以生理鹽水水化、呋塞米利尿、降鈣素肌注，復查Ca 2.44 mmol/ L。腫瘤指標CEA 6.91 ng/ml、CA242＞150 U/ml、CA19-9 846.6 U/ml，CA125 158.4 U/ml、AFP 2.0 ng/ ml、GP-73 13.84 μg/L；查B超提示膽囊窩實性占位、考慮為癌，膽囊多發結石，左肝低回聲；腹部CT膽總管管壁增厚，周圍多發腫大淋巴結可能，膽囊多發結石，膽囊壁與肝分界欠清，肝內多發占位考慮，轉移灶不除外。綜合考慮患者膽囊癌可能性大，肝內轉移不除外，侵犯肝門，手術切除困難，予以保守治療。

2　討論

類白血病反應常見的病因包括重癥感染、惡性腫瘤及其他原因（包括藥物、中毒、出血和急性溶血等），其中以嚴重感染和腫瘤較為多見。腫瘤導致的類白血病反應稱為腫瘤相關類白血病反應（paraneoplastic leukemoidReaction，PLR），多有明確的腫瘤病史，腫瘤相關類白血病反應可見于肺癌、肝癌、直腸癌等，膽囊癌并發類白血病反應的報告并不多見。

腫瘤相關類白血病反應一般有外周血白細胞明顯增多（多數≥30×109/L），可伴有貧血、血小板降低，外周血中可出現幼稚細胞和異常淋巴細胞[1]。缺乏特異性骨髓象，骨髓象檢查不能提供確診類白血病反應的陽性條件，但可用來排除其他類型的血液病。類白血病反應根據骨髓象分型可有中性粒細胞型、淋巴細胞單核細胞型、嗜酸性粒細胞型，其中以中性粒細胞型最為多見。

對腫瘤相關類白血病反應的治療一般應對原發腫瘤進行治療，對于能夠外科手術的患者，應該積極考慮手術治療，如不能手術，則可根據腫瘤類型采取化療等方法，可能有助于改善預后。對于術后患者，如未見明顯感染，單純血白細胞升高可不予以處理。一般認為，若是原發腫瘤獲得緩解，腫瘤相關類白血病反應可獲得好轉或者改善。

惡性腫瘤相關高鈣血癥（malignancy associated hypercalcaemia，MAH）為最常見的伴癌內分泌綜合征，國外報道10%～30%的腫瘤患者在其病程中可伴發高鈣血癥[2-3]，發生高鈣血癥概率較高的腫瘤為肺癌（35%）、乳腺癌（25%）、血液系統腫瘤（14%）、頭頸部腫瘤（14%）、腎癌和前列腺癌（3%）等[3]，而膽囊癌伴發高鈣血癥的報道較少。

惡性腫瘤相關高鈣血癥的發病機制較復雜，研究表明腫瘤細胞的直接骨轉移或血液轉移可導致骨組織周圍局部因子的分泌，直接激活破骨細胞引起骨質破壞從而導致血鈣升高，也可能同時影響骨組織、腎臟及腸道等鈣代謝相關靶器官，破壞了鈣離子的代謝平衡綜合作用導致血鈣升高。近年來發現腫瘤相關高鈣血癥患者體內存在一類被稱為甲狀旁腺激素相關蛋白（parathyroid hormonerelated protein，PTHrP）的因子，有研究提示PTHrP除直接介導高鈣血癥外，還具有參與促進腫瘤骨轉移、調節腫瘤細胞生長等作用。PTHrP的發現可能為高鈣血癥的診斷、治療、及預后判斷等提供了重要參考[4-5]。

惡性腫瘤相關高鈣血癥的治療主要在于積極治療原發病，同時可進行降鈣治療（包括雙膦酸鹽、降鈣素、小劑量糖皮質激素、水化等）。一般認為，腫瘤出現高鈣血癥多為晚期，提示預后不良。

[1]Kutluk-t,Emir-s,Karnak-I,et al.Mesenteric inflammatory pseudotumor:unusual presentation with leukemoidRaction and massive calcified mass[J].J Pediatr Hematol Oncol, 2002,24(2):158-159.

[2]Grill V,Martin TJ.Hypercalcemia of malignancy[J].Rev Endocr Metab Disord,2000,1(4):253-263.

[3]Clines GA,Guise TA.Hypercalcaemia of malignancy and basicResearch on mechanismsResponsible for osteolytic and osteoblastic metastasis to bone[J].EndocrRelat Cancer,2005,12(3):549-583.

[4]Takeuchi K,Murata K,Funaki K,et al.Immunohistochemical detection of parathyroid hormone-related pRotein in a squamous cell carcinoma arising from mature cystic teratoma causing humoral hypercalcemia of malignancy[J].Gynecol Oncol,2000,79(3):504-507.

[5]Wysolmerski JJ,Dann PR,Zelazny E,et al.Over expression of parathyroid hormone-related pRotein causes hypercalcemia but not bone metastases in a murine model of mammary tumorigenesis[J].J BoneMinerRes,2002,17(7): 1164-1170.

R735.8

A

10.11877/j.issn.1672-1535.2016.14.01.26

（corresponding author），郵箱：shundadu@hotmail.com

2015-12-08）