醫生集團能成醫改“支點”嗎？

黃祺

與消費品的供給側改革一樣，在醫療領域，原有傳統的醫療服務供給，明顯已經無法滿足國人的需求，因此，才有“號販子”現象，才有出國治病、醫療旅游的紅火。

近期大醫院“號販子”利益鏈被媒體曝光，再次點燃醫改話題。醫改，連續多年是全國兩會的焦點，今年在滬全國政協委員提交的提案中，也有不少為治理醫院“號販子”出謀劃策。

醫院“號販子”首先是一個違法事件，但背后反映的，卻是更深層次的醫療困境。中國醫療資源分布嚴重不均衡，有限的好醫生集中在大城市的大醫院，醫生號源因此有了“倒賣”的價值。需求大而供給太小，這是民眾對現有醫療服務不滿意的根本原因。

十多年來，中國醫療體制已經進行了多方面的改革嘗試，但“供給側”仍未出現太大的變化，到今天，大家都在盼望一個“支點”，能夠撬動醫療資源“寡且不均”這個沉重的難題。

2015年，中國“醫生集團”風生水起，全國有幾十家“醫生集團”成立，今年2月27日，中國醫生集團聯盟成立，表明國內醫生集團已經具有一定數量和規模，正在走向良性的發展。“醫生集團”，就是讓醫生像律師一樣獨立執業，脫離編制和單位，在西方發達國家，“自由的醫生”占了醫生總數的大半，這種自由執業的形式，能夠充分地發揮醫生的能力、實現醫生的專業價值，為患者提供更加多元化的醫療服務。

在現有公立醫院為主的中國醫療市場中，“醫生集團”能否解放醫生生產力？“醫生集團”能否成為突破醫改難題的“支點”？2016年，也許能看到一些答案。

落地關鍵年

3月3日一早，上海回暖，宋冬雷醫生從上海市區的家出發，驅車30多公里，趕到浦東上海國際醫學中心（SIMC）的診室。這是宋冬雷醫生在上海國際醫學中心第一次出診，一上午看了4位病人，患者都是從外地專程到上海看宋醫生的。

每位病人得到的問診時間大約在20多分鐘。門診后，一位患者被安排進一步檢查和治療;一位患者因腦外傷留在醫院做康復治療;還有兩位患者門診后回到外地老家，冬雷腦科醫生集團的醫生助理將與患者保持聯系，對患者的治療進行遠程的指導。

宋冬雷醫生是腦外科業界頂級的外科專家，在業內“金字招牌”的華山醫院神經外科做了20多年醫生，不到40歲升任主任醫師、教授，走到了體制內醫生專業等級的頂端。2014年，宋冬雷辭職離開華山醫院，2015年，成立了自己的醫生集團，終于成為一位徹底的自由執業醫生。

多年后中國醫療歷史上一定會記錄，包括宋冬雷在內的一撥醫生，是中國醫生自由執業最早的嘗試者。

上海國際醫學中心是上海一家高端醫療機構，被稱為“上海醫改試驗田”。今年2月25日，冬雷腦科醫生集團與上海國際醫療中心正式簽約，宋冬雷醫生出任上海國際醫學中心神經外科的學術主任，并將第一執業點設在上海國際醫學中心。

至此，冬雷腦科醫生集團在上海已經擁有了三個落地執業地點，一個是瑞慈門診基地，一個是浦南醫院臨床基地，一個就是上海國際醫學中心臨床基地。

在簽約上海國際醫學中心之前，宋冬雷團隊的手術和住院病人，主要在浦南醫院。位于上海浦東新區的浦南醫院是一家公立二級醫院，冬雷腦科醫生集團負責運營醫院的腦科特需病房，到今年3月，浦南醫院基地病床已經飽和，為此，宋冬雷入駐了上海國際醫學中心，并計劃年內再簽約一家外資高端醫院。宋冬雷認為，目前團隊工作能力有余，可以開辟新的臨床基地，為更多的患者服務。

宋冬雷醫生的團隊一共有5名醫生，從2015年9月成立至今5個月的時間，團隊已經接診患者400余名，完成開顱手術和微創介入手術130多臺，血管造影診斷術100多臺。坐在自己的辦公室里，宋冬雷教授對團隊的工作進展表示非常滿意，他預計，2016年，團隊能夠完成治療性手術和診斷性手術共1000臺，如果達到這個目標，那么冬雷腦科醫生集團的工作量，將不亞于上海最好的三甲醫院腦外科。

冬雷腦科醫生集團成立的2015年，可以叫做中國“醫生集團”元年，現有正在運轉的“醫生集團”都是在這一年進入公眾的視線。但是，對于中國公眾來說，“醫生集團”是一個新事物，很多人在“醫生集團”和民營醫院之間“傻傻分不清”。

事實上，“醫生集團”只有人沒有醫院，如果把“醫生集團”比作航空公司，那么醫院就是飛機場，在西方國家，“醫生集團”落地執業的醫療機構并不限公立還是民營，只是在當前中國現實環境和政策下，“醫生集團”主要在民營醫療機構開展執業。

公眾的陌生并不奇怪，中國“醫生集團”剛剛萌芽，數量太少。但2016年，隨著“醫生集團”簽約醫療機構落地的步伐加快，會有更多患者接受“醫生集團”的服務，這種執業模式正在進入良性的發展中。

醫療的“供給側”

醫院“號販子”首先是一個違法事件，但背后反映的，卻是更深層次的醫療困境。

記者探訪冬雷腦科醫生集團位于上海華山路一幢商用高樓里的辦公室，隔壁鄰居是一家律師事務所，宋冬雷醫生告訴《新民周刊》，醫生職業理想的工作方式，就是像律師一樣，用自己的專業能力為患者服務，“醫生集團”，就是醫生的“事務所”。“醫生獲得自由，首先是可以提高工作效率，為患者提供更多更優質的服務。”

2015年，“供給側改革”成為政府和民間的熱詞，中國游客買空日本馬桶蓋和電飯煲的現實，使得中國消費品生產領域的升級改造變得急迫。與消費品的供給側改革一樣，在醫療領域，原有傳統的醫療服務供給，明顯已經無法滿足國人的需求，因此，才有“號販子”現象，才有出國治病、醫療旅游的紅火。

從公立醫院走出來的宋冬雷，對供需矛盾有切身的體會。在公立醫院工作時，宋冬雷醫生半天看40多個門診病人，每個病人只能說幾分鐘的話，一些患者花高價買了“黃牛號”，卻沒有得到期待中的服務，自然是一肚子不滿。而醫生呢，除了應付病人，還有醫療以外的各種工作負擔。大醫院醫生，大多跟宋冬雷一樣感到“疲憊”，對不能為患者更好地服務也心懷芥蒂。

“在業內人士看來，我這兩年挺折騰的，對于我來說，我卻切身地感受到了我自己以及與我志同道合的醫生同仁的變化：我們開始思考如何在看完病的時候，看好病。這個‘好字不是傳統意義上說的治病的成功，更包含患者體驗的好。這在傳統的承載高負荷的公立醫院中，我們常常是有心無力的。因為排隊的人那么多，你無法把服務做細致。”宋冬雷醫生說。

怎樣才能增加供給呢？在宋冬雷醫生看來，解放醫生，讓一部分醫生選擇自由執業，是增加醫療服務供給最有效的方法。

在中國，醫生“自由執業”的概念被“多點執業”替代，主管部門試圖用“多點執業”來增加供給。早在2009年，原衛生部就發布了醫師多點執業的相關文件，但由于中國絕大多數醫生都受雇于公立醫療機構，都是體制內的醫生，因此所謂的醫師多點執業，并沒有太多體現醫生的意愿，更像是醫療機構之間公對公的合作。

而另一邊，公立醫院的好醫生事實上已經實現了自己的“多點執業”，他們利用休息時間到異地“飛刀”，只不過這樣的“多點執業”往往處于灰色地帶，并不能得到受雇醫院的支持。“飛刀”的普遍存在說明，醫生有意愿也有能力為患者提供更多的服務。

宋冬雷認為，打破以上兩方隔膜的唯一辦法，只能是讓醫生脫離體制，變成“自由人”。如果醫生變得“自由”，最為受益的，是像上海國際醫學中心這樣新興的平臺式醫療機構。

上海于2011年12月15日開始實施執業醫師多點執業，上海國際醫學中心是上海市醫生多點執業試點的單位之一。至今，在上海國際醫學中心多點執業的醫生已經達到近200名，其中，上海多家三甲公立醫院的專家團隊在醫院執業。與其他新興醫療機構一樣，上海國際醫學中心最需要的是名醫。就像冬雷腦科醫生集團簽約上海國際醫療中心，不僅填補了中心在腦外科學科上的空白，由于腦外科是外科金字塔的塔尖，對醫院綜合實力的要求非常高，宋冬雷團隊的入駐，也將會提升醫院整體的硬件和軟件水平。

當然，醫生集團與匹配的醫療機構合作，最終受益的自然是患者，對于患者來說，在公立醫療系統之外，有了一種性價比上更加切合自己需求的選擇。

醫生集團抱團成長

醫生集團是世界上大多數發達國家和地區的醫生自由職業方式，是保險公司、患者、醫療服務提供者三方博弈的結果。醫生集團的開創者是于1863年創辦的梅奧診所，據美國醫療協會2012年報告統計，僅有5.6%的美國醫生直接受雇于醫院，而高達83%的醫生則加入了“醫生集團”中。

冬雷腦科醫生集團的專家在上海國際醫學中心為患者服務。

與已經成熟運轉數十年的西方國家相比，中國“醫生集團”還是稚嫩的幼苗。

在簽約上海國際醫療中心后的第三天，宋冬雷醫生飛到北京，與另外六家“醫生集團”的發起人一起，舉辦了“中國醫生集團聯盟”成立儀式。另外六家機構分別是張強醫生集團、私人醫生工作室集團、沃醫婦產科名醫集團、宇克疝外科醫生集團、永春男士整形醫生集團、旭光口腔頜面外科醫生集團。

與國外不同的是，中國現有的幾十家“醫生集團”中，大部分是體制內醫生組建的集團和互聯網企業組建的集團，像宋冬雷團隊這樣完全自由執業的醫生集團數量不多。

有趣的是，國內最早、成規模的體制外醫生集團，出現在被認為是公立醫院林立、體制內醫生隊伍最強大的上海。成立于2014年的張強醫生集團，是中國出現最早、知名度最高的體制外醫生集團。在公立醫院做了20年血管外科醫生的張強，出生于浙江溫州的醫學世家，秉承了溫州人的創業精神，2012年離開體制自由執業。

2014年創辦醫生集團時，一些同行并不看好張強的選擇，對于中國絕大多數醫生來說，完全無法想象脫離體制后該如何繼續自己的職業生涯。但兩年的實踐證明，張強帶領著自己的團隊活了下來，并且活得不錯。張強醫生集團簽約了9家國際醫療醫院，主要為商業醫保患者服務，執業地點分布在上海、北京、青島、天津等大城市。

現代醫學日新月異，同行的另一個懷疑是，離開大醫院強大的支持，自由執業的醫生在專業上能進步嗎？在宋冬雷醫生這里，專業上的跟進不是問題，離開體制后，他依舊活躍在專業學術領域，到國外的行業會議上演講，最近，他正要送一名年輕醫生到海外進行3個月的專業進修。“醫生集團送年輕醫生出去進修，我們恐怕是第一個。”宋冬雷認為，“醫生集團”要直接面對市場，專業上會對自己有更高的要求，做醫生的都知道，技術是立業之本。

七家“醫生集團”抱團取暖，終于在2016年的春天，贏得了同行和公眾的關注和認可。最近的兩周，宋冬雷醫生前所未有地忙碌，除了要完成之前安排好的門診和手術、參加學術會議外，還有各種媒體等著采訪他。“這是好事，醫生集團當然需要營銷、需要市場意識。中國患者習慣了找好醫院，慢慢地大家會知道，除了找好醫院，更要找好醫生。”

重視自己的品牌和患者的感受，恐怕是一名自由執業醫生和體制內醫生最大的不同。特別是在“醫生集團”剛剛萌芽的今天，首批試水的醫生們，都分外關注自己的品牌建設，避免重蹈當年民營醫院自己做砸牌子的覆轍。

無論是簽約儀式還是聯盟成立儀式上，宋冬雷醫生都是筆挺的三件套西服，對自己的形象一絲不茍。事實上，醫生從來就重視在患者面前的形象，中國傳統中醫醫生，無論坐堂還是出門行醫，也是整潔威嚴的。西方國家，患者甚至從未見過不打領帶的醫生。一直到中國醫生成為體制人，變成大醫院的雇員后，醫生們再也不需要為維系醫患關系操心，也就再也無所謂形象和品牌。

當然，品牌不僅僅是靠西裝領帶打造的，更重要的是服務品質。“我是國內一流的腦外科醫生，但不是說中國三甲醫院里沒有和我一樣好的醫生，我跟他們最大的不同是，除了手術和治療，我們提供的服務肯定比他們好，這才是患者來找我的原因。”

所謂“治療”，一部分指的是技術，一部分是服務，很多醫患矛盾并非是患者對醫生技術不滿，而是對服務品質的不滿。宋冬雷說，冬雷腦科醫生集團聘用了醫生助理，就是專門為患者服務的。“患者回家后有什么問題，隨時可以打電話問，有時候醫生做手術回答不了，醫生助理一定會給你回復或者安排。總之，我可以保證隨時解答患者的問題，醫生也隨時能找到治療過的患者。”

盼支付方式改革

看起來，中國“醫生集團”正在迎來自己的春天，宋冬雷樂觀地預計，接下來的幾年，“醫生集團”將越來越多。他分析說，很多體制內醫生對“醫生集團”持觀望的態度，他們想出來，但有很多顧慮，如果第一批嘗試者能夠良性地運轉，那么一定會吸引觀望者加入其中。

當然，中國公立醫院為主的醫療布局已經運轉近70年，要在這樣的環境中生存和發展，“醫生集團”也有許多現實的困難。

“醫生集團”遇到的第一個限制是醫保。中國商業醫保非常落后，大多數居民使用的是基本醫療保險，這是一種低水平、廣覆蓋的保險方式，在遇到重大疾病時，患者自身仍然要承擔比較高的醫療費用。

目前，基本醫療保險幾乎是公立醫院的“專利”，只有少部分民營醫院有權使用基本醫保，而“醫生集團”大多進駐民營醫療機構，這就使得一些患者在考慮醫保使用權限時無法選擇“醫生集團”。

冬雷腦科醫生集團的臨床基地之一浦南醫院，是一家公立二級醫院，在上海本地醫保覆蓋范圍之內，但宋冬雷醫生依然遇到了問題。上海地區醫院接診的患者中，很大一部分來自周邊省市，特別是像腦科這樣技術門檻高的專科，吸引了外地疑難雜癥患者轉診求醫。大多數省市規定，只有轉診到上海的公立三甲醫院才能報銷，而浦南醫院是二級醫院，因此，宋冬雷病房中一些外地患者，回到本地還是無法享受到醫保報銷。“現在他們還愿意自費到我的病房，是因為他們認為性價比是好的。但是從道理上講，同樣是轉診，為什么到二級醫院就不能享受醫保報銷？”

2月27日，中國醫生集團聯盟在北京成立。

醫保政策上的限制，一邊讓公立三甲醫院人滿為患，一邊限制了“醫生集團”服務的范圍。自由執業醫生們最為期待的，是支付方式的多元化，如果商業保險能夠發展成熟，就算不能使用基本醫保，患者也能依靠商業保險減輕經濟上的負擔，只有這樣，才能真正實現醫療服務的多元化和患者的分流。