射波刀在腦轉移瘤治療中的應用△

朱其聰　綜述　余書勇　審校

中國人民解放軍第一八七中心醫院腫瘤中心，海南海口571100

射波刀在腦轉移瘤治療中的應用△

朱其聰綜述余書勇#審校

中國人民解放軍第一八七中心醫院腫瘤中心，海南海口571100

腦轉移瘤是較常見的顱內腫瘤，也是目前顱內腫瘤患者致殘或死亡的最主要原因之一。近年來，我國惡性腫瘤發病率上升，腦轉移瘤的發生率也增高。腦轉移瘤治療方法主要有手術、放療、化療及分子靶向治療，任何單一治療方式的療效均不理想，個體化綜合治療是趨勢。隨著對腦轉移瘤研究的深入，治療技術的進步及對患者生活質量的重視，立體定向放射外科在腦轉移瘤綜合治療中的地位越來越重要，而射波刀作為立體定向放射的新利器，對腦轉移瘤療效較好，不良反應少，提高患者生活質量。本文對腦轉移瘤常規治療方法及射波刀在腦轉移瘤治療中的優勢及療效進行綜述。

腦轉移瘤；射波刀；放射治療

腦轉移瘤是指顱外其他組織器官的惡性腫瘤轉移到腦實質、腦脊膜、腦神經和顱內血管的繼發性腦腫瘤，是較常見的顱內腫瘤，也是目前顱內腫瘤患者致殘或死亡的最主要原因之一。近年來，我國惡性腫瘤發病率呈上升趨勢，腦轉移瘤的發生率也在增高。據統計，惡性腫瘤出現腦轉移的發生率為20%～40%［1］。成人大部分腦轉移瘤源自肺癌（30%～50%）［2］、乳腺癌（15%～25%）、惡性黑色素瘤（5%～20%）、腎和胃腸道腫瘤（4%～6%）［1］。腦轉移瘤治療方法主要有手術、放療、化療及分子靶向治療，任何單一治療方式的療效均不理想，個體化的綜合治療是趨勢。隨著對腦轉移瘤研究的不斷深入，治療技術的進步及對患者生活質量的重視，立體定向放射外科（stereotactic radiosurgery，SRS）在腦轉移瘤綜合治療中的地位越來越重要，而射波刀作為SRS的新利器，在多項研究中顯示對腦轉移瘤療效較好，不良反應少，給患者帶來更好的生活質量。本文對腦轉移瘤常規治療方法及射波刀在腦轉移瘤治療中的優勢及療效進行綜述。

1　腦轉移瘤的治療方法

腦轉移瘤早期可僅表現頭暈頭痛、嘔吐、癲癇等癥狀，根據病變部位不同可出現局部定位體征，如偏癱、偏身感覺障礙、失明、失語、眼震、共濟失調等，其中部分患者病情可能發展迅速，常因腦疝而死亡。腦轉移瘤患者預后差，若得不到及時治療，多在1個月左右死亡，而能生存1年的患者不超過10%［3］。目前，腦轉移瘤的治療多以手術、放療和化療等綜合治療為主。

1.1手術治療

外科手術是治療腦轉移瘤的方法之一。手術可以迅速緩解繼發于腦積水、瘤周水腫、顱內占位效應等引起顱內壓增高導致的一系列中樞神經系統癥狀［4］。目前手術適應證為：①轉移瘤數目＜3個，且位于非重要功能區；②原發腫瘤放射不敏感；③單發轉移瘤且直徑＞3 cm，轉移瘤引起的腦水腫導致了嚴重的占位效應，且顱外原發灶穩定；④顱內轉移瘤需要明確腫瘤病理類型；⑤小腦病變引起阻塞性腦積水或腦干受壓，需要立即手術切除［5］；⑥導致無法控制的癲癇發作的轉移瘤可通過手術切除病灶而緩解［6］；⑦生活質量評估（KPS評分）≥70分；⑧預計術后生存期≥6個月［7］。然而，單純手術治療面臨原發腫瘤不能控制，術后殘存腫瘤復發，新發轉移灶等問題，而且手術治療受到腫瘤生長位置，腫瘤數量，患者身體狀況等限制，無法保證完全切除腫瘤病灶，特別是對位置深的腦轉移瘤，并且手術治療可能損傷神經系統功能，嚴重影響生活質量，所以手術治療無法被大多患者接受。

1.2化療

化療可能是腦轉移瘤綜合治療的一種有效方法。患者出現腦轉移，其他臟器也有可能血行轉移，因此化療是必需的。腦轉移瘤本身可造成血腦屏障的破壞，若行全腦放療或甘露醇等脫水藥物治療后亦可使血腦屏障不同程度地開放，所以化療藥物可以順利地通過血腦屏障，殺傷顱內腫瘤細胞。對腦轉移瘤效果較好的化療藥物有尼莫司汀、洛莫司汀等亞硝脲類藥物，以及替莫唑胺、紫杉醇、替尼泊苷等。但多數腦轉移患者化療耐受能力差或多次化療后對化療藥物耐藥，故單純化療療效不理想。

1.3放射治療

放射治療是惡性腫瘤的主要治療手段之一。腦轉移瘤放射治療主要方式有全腦放療（WBRT）、SRS及二者的聯合應用。WBRT治療受腦部正常組織劑量限制，導致無法達到腫瘤致死劑量，轉移灶控制時間短，易復發，這是造成WBRT患者生存期較短的重要原因。多發性腦轉移瘤行WBRT后再行SRS局部加量能夠很好地彌補該缺點，提高腦轉移瘤病灶的放療劑量，延長患者的生存期。而射波刀（Cyber Knife）被認為是目前世界上最為精確的立體定向放射外科和立體定向放射治療技術之一。對于不能手術或術后復發的腫瘤患者，射波刀治療近期療效確切，不良反應較低。它已被應用于治療顱內多種良、惡性腫瘤，其可取得較好的局部控制率，又可較好的保護正常腦組織［8-10］，減少患者神經功能損傷，比傳統的放射更有效地治療腦轉移瘤。

2　射波刀治療腫瘤的優勢

1951年瑞典神經外科專家Lars Leksell提出SRS概念［11］，并于1967年進行第一例治療，至今，SRS治療顱內腫瘤或病變近50年歷史，有百萬的患者接受治療。該技術利用大劑量高能X（γ）線從不同方向入射并聚焦于病灶獲得高劑量梯度，達到殺死腫瘤或毀損病變并保護周邊組織的目的。SRS治療最大的優勢是局部照射單次劑量大，對周圍正常組織影響小，特別適用于轉移灶在3個以下、最大徑＜3 cm的患者，SRS可作為該類腦轉移瘤患者的首選治療，SRS對射線抗拒的腦轉移瘤患者亦能緩解癥狀及提高生活質量［12］。

SRS的設備有三類：X刀以德國BrainLabs公司的Novalis為代表，γ刀以瑞典Elekta公司的Gamma Knife為代表，另外就是美國Accurav生產的射波刀。射波刀是目前全球最新型的SRS治療設備，采用X射線照射腫瘤病灶，破壞腫瘤細胞DNA組織，使其失去活性，使腫瘤慢慢縮小，達到治療的效果。射波刀治療具有精確度高，健康組織損傷少，治療無創傷、無出血、無疼痛，無需麻醉等特點。

射波刀較傳統放療的優勢：傳統放療無法計算腫瘤位移且降低其精確度，射線通常對體內進行較大射野照射，導致腫瘤周邊大量健康組織損傷。傳統放療通過減少總放射量，并將治療次數分割成30～40次等方式來減少不良反應，這樣就是減弱射線的殺傷力，降低治療效果。而射波刀帶有呼吸追蹤系統，能實時追蹤腫瘤隨呼吸的運動，并實時補償修正，從而使射線完全照射在腫瘤上，精準度高，能最大限度保護正常組織。射波刀治療射線劑量大，殺傷力強，控制率高，復發率低，一般治療只需3～5次即可完成。

射波刀優于γ刀、X刀等其他放射外科手術系統，主要體現以下幾點，①適形度和劑量梯度更高：射波刀在外形上擁有6個靈活、精密的關節機械臂，這為治療提供了最佳的空間，等中心或非等中心的1200多條射線投放到病灶，幾乎沒有治療空間的限制。γ刀及X刀采用等中心治療，射線均從頭顱上中部入顱，靠近顱底的病灶因空間狹窄的原因常常無法進行治療。因此，射波刀顱內病變的適應證要較γ刀及X刀廣泛得多。②精準度更高：射波刀基于圖像引導的實時影像追蹤技術，在治療中實時攝片，機械臂自動修正偏差，精度在0.7 mm左右［13］，降低了腫瘤周圍正常組織或重要器官的受照劑量，減少并發癥的發生率。而γ刀或X刀將定位框架用金屬螺釘固定在患者顱骨上，精度1～2 mm。因此射波刀優勢較γ刀及X刀明顯得多。③健康組織保護：射波刀具有可隨著呼吸運動進行三維移動的射線傳送能力，與其他放射傳送系統相比，可大大縮小外放范圍進而將處方劑量更集中地照射于靶區而減少周邊健康組織的損傷。

射波刀治療也是一樣，射波刀雖然目前治療效果較好，得到專家和患者的廣泛認可。射波刀和手術、化療相比，還是一種較新的治療方法。患者最擔心預后以及射波刀的不良反應等問題

任何治療都存在不良反應，射波刀作為一種放射線治療同樣存在與傳統放療相似的不良反應，只是不良反應程度可能會更輕。射波刀的另一缺點就是治療費用比傳統的放療高。具體費用因不同醫院定價不同，且與患者的治療次數及病灶數量有很大的關系，在3萬～5萬不等。

3　射波刀治療腦轉移瘤

射波刀治療腦轉移瘤的療效顯著，在治療顱內單發腦轉移瘤的療效與手術相近，而治療顱內多發腦轉移瘤時具有明顯的優勢［14］。Wang等［15］報道39例腦轉移瘤患者，共68個轉移瘤行射波刀治療，隨訪14個月，3個月局控率和有效率分別為77.9%和94.1%，而3個月、6個月、12個月的生存率分別為97.5%、82.5%、67.5%。Wowra等［16］報道射波刀治療顱內單發腦轉移瘤的療效優于伽馬刀。Muacevic等［17］前瞻性分析射波刀治療腦轉移瘤的療效及安全性，發現射波刀治療的患者中位生存期為12.2個月，6個月、12個月、18個月、24個月的控制率分別為99.0%、95.2%、92.1%、86.0%，而且69%患者的死因與腦轉移瘤無關，只有6.3%患者出現治療相關的不良反應。以上研究說明，射波刀治療腦轉移瘤是一種可行的、安全有效的手段。

射波刀在治療顱內較大轉移瘤方面也有優勢。Wang等［18］報道37例直徑大于3 cm的腦轉移瘤行射波刀治療，所有患者給予800 cGy總劑量，分割3次，每天一次。35例患者隨訪一年，中位生存時間為5.5個月，6個月的局部控制率為80%，7例出現其他部位復發，與射波刀治療相關并發癥發生率為9%，其中放射性腦壞死為1例（2.9%），導致應用類固醇激素時間延長1例（2.9%），新發癲癇1例（2.9%）。研究數據顯示，800 cGy X 3天的射波刀治療較大腦轉移瘤是安全有效的。Murai等［19］對54例患者102個腦轉移瘤中的61個于較大腦轉移瘤（直徑≥2.5 cm）進行射波刀治療，發現27～30 Gy/ 3 fx或31～35Gy/5 fx是可耐受并有效的分割方式，其6個月、12個月的總生存率分別為52%、31%，102個腦轉移瘤局部控制率分別部84%、78%，而61個巨大腦轉移瘤的局部控制率分別77%、68%，3級及3級以上的放療不良反應未出現。

射波刀對顱內關鍵部位轉移瘤的療效也較好。Inoue等［20］對145例生長在關鍵部位的159個腦轉移瘤患者進行射波刀治療，其中包括腫瘤體積大于10 cm3的，采用中位總劑量27 Gy，分3次治療，中位隨訪7個月，得到良好的轉移瘤局控率95.8%（137/143），26.8%患者出現肢體無力、視覺障礙、失語等神經癥狀改善（26/97），有9例患者出現腦水腫癥狀，其中3例患者（2.1%）因為放射性腦壞死行外科手術治療。提示射波刀治療關鍵部位的腦轉移瘤具有很高的局部控制率，不良反應少。Inoue HK等［21］進一步研究78例生長在關鍵部位且腫瘤體積大于30 cm3的85個巨大腦轉移瘤患者進行射波刀治療，采用中位總劑量31 Gy，分5次，中位隨訪8個月，得到良好的轉移瘤局部控制率92.9%（79/85），50.9%出現肢體無力、視覺障礙、失語等神經癥狀改善（28/55），有10例患者出現腦水腫癥狀，其中2例患者（2.1%）因為放射性腦壞死行外科手術治療。提示射波刀治療關鍵部位的巨大腦轉移瘤也具有很高的局控率，不良反應少。Inoue等［22］又前曕性研究顱內關鍵部位轉移瘤且腫瘤體積大于10 cm3的88例患者進行射波刀治療，根據轉移瘤體積分為10～19.9 cm3、20～29.9 cm3、≥30 cm3三組，給予射波刀治療劑量分別為47.2 Gy、48.5 Gy、46.5 Gy，中位分5次，所有腫瘤體積≥20 cm3者給予≥5次治療，隨訪中位7個月（3～41個月），腫瘤局部控制率為90.2%，中位生存時間為9個月，三組生存率無統計學差異，無患者出現放射性腦壞死而行手術治療。以上研究提示射波刀對巨大腦轉移瘤的治療是安全有效的。

4　小結

總之，腦轉移瘤治療方式是以手術、放療、化療為主的綜合治療。射波刀是治療腦轉移瘤的新興手段，從多項研究中可以看出，射波刀是治療腦轉移瘤的理想方式，治療療效較好，不良反應少，給患者帶來更好的生活質量。但由于射波刀在臨床應用時間不長，射波刀治療的患者樣本數較少，射波刀在腦轉移瘤治療中的作用尚需大樣本、多中心研究來確立。

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R739.41

A

10.11877/j.issn.1672-1535.2016.14.06.04

2015-12-29）

海南省衛生基金資助項目（編號：瓊衛科教（2014）51號）

（Corresponding author），郵箱：yushuyong187@126.com