孔令詡調和肝胃法臨床應用

李娟　姜秀新　徐世杰

摘要：孔令詡先生臨證所見患者“涉肝者多”，選取先生3則病案，從辨治用藥方面闡釋先生調和肝胃法的應用。病案涉及肝胃不和所致胃痛、失眠、胸痛、乳腺增生，辨證均屬肝熱胃滯為主，但癥狀不盡相同，于是先生清肝和胃，并“隨證治之”，或安神，或寬胸，或通絡，靈活化裁，自有療效.

關鍵詞：孔令詡：調和肝胃：名醫經驗

中圖分類號：R256 文獻標識碼：A 文章編號：2095-5707（2016）01-0062-03

孔令詡先生（1939-2015年），中國中醫科學院中醫基礎理論研究所主任醫師，研究生導師，全國第二批名老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，擅長治療內科疑難雜癥和腫瘤術后調理，如肝硬化、肝癌、潰瘍性結腸炎、癲癇、偏頭痛、類風濕關節炎、心悸、腦梗后遺癥等疾病及腫瘤術后調理。先生治病雜，涉及病種多，但堅持用中醫的思維治療疾病。筆者有幸跟隨先生抄方，雖生性愚鈍，然潛移默化中收獲良多，回想起來真是“潤物細無聲”。所見患者肝胃不和者多，故將此類病歷收集整理，愿將有限所得與同道分享。

1孔令詡“調和肝脾”法

孔令詡先生是孔伯華先生之長孫，他“回憶初學伯華公醫案時，訝于涉肝之多，以為是時世之限所致，乃至行醫近30年始覺以己之診識，涉肝之多正符現實之狀”。先生認為，“此與社會競爭日劇、心理壓力日增、心態難于平衡有關”。現在大城市的生活節奏較快，競爭日益激烈，生活心理壓力較大，易致情志郁而不舒，尤其女性因心思細膩敏感而易氣郁，部分患者因病而郁，氣郁日久則化火，所謂“氣有余便是火”，肝木旺易橫克脾胃，致胃脘痞滿、脹痛、腹脹便溏等肝胃不和、肝脾失調證。氣郁日久易致血瘀、痰凝，變生諸病。如乳房屬胃，乳頭屬肝，長期情志不舒，氣郁痰阻，結成乳核，氣郁、痰凝、血瘀積久能成乳巖。正如朱丹溪所言：“氣血沖和，百病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁。”

先生繼承祖父之學善于調肝，常用疏肝、清肝、平肝、柔肝等法。肝強易克伐脾胃，先生亦重視顧護脾胃，保護其生發之氣，喜用枳術丸和胃消痞助運化。因先生所治患者多慢性病、重病和疑難雜癥，多積久而成，虛實夾雜，脾胃強則氣血化生有源、正氣充足，且水濕、痰濁、瘀血隨氣機升降而化。肝胃不和臨床所見者多，先生治療肝胃不和細查舌脈，病癥結合，思路明朗，選藥精良。

2典型醫案

2.1肝熱胃滯，失眠胃痛案

王某，男，53歲。2010年6月9日初診。

患者慢性萎縮性胃炎病史數年，現眠差，午后脘脹，體質量漸降。舌紅苔厚，脈滑左盛右細。

辨治：肝熱胃滯。治以清肝和胃。

處方：珍珠母（先下）30 g，黃芩10 g，白芍10 g，知母5 g，蒲公英10 g，枳實10 g，川厚樸lO g，陳皮15 g，雞內金15 g，焦白術10 g，烏藥10 g，茯苓15 g，丹參10 g，川貝粉（沖）2 g，炒酸棗仁15g，首烏藤25g。

7劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。

二診：2010年7月7曰。服藥后眠略改善，脘脹未除，苔較前化，舌淡，脈如前。

辨治：肝熱胃滯。上法加益氣通絡。

處方：上方加桂枝10 g，土鱉蟲3 g，生黃芪10 g。

7劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。

三診：2010年8月4日。服藥后睡眠佳，食適量時不脹。舌紅苔續化，脈滑關部偏盛。

辨治：肝熱胃滯。原法加清熱消食強胃。

處方：6月9日方去白芍、陳皮，加神曲10 s，小薊15 g，生黃芪15 g，白豆蔻10 g。

7劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。

解析：舌紅、左關脈滑而偏盛是肝熱，苔厚是胃有積滯。黃芩、白芍清肝柔肝，蒲公英清肝胃之熱。和胃宗東垣，取法枳術丸，用白術“不取其食速化，但令人胃氣強，不復傷也”。厚樸除脹，陳皮“久久益胃氣”，雞內金消食，烏藥化滯。行氣化滯可通腑強胃，所謂“腑以通為補”。珍珠母質重平肝，且清心肝之熱而安神，川貝粉解郁化痰，茯苓利濕，丹參活血清心安神。

二診脘脹未除，但舌苔已化，雖癥狀未減，但積滯已化，只因病已多年，久病入絡，且舌淡，加益氣通絡之品。《神農本草經》言桂枝亦可“補中益氣”。

三診脘脹減輕，舌苔續化，是胃氣漸強、積滯漸化之象。脈滑關偏盛，肝經之熱尚在，需繼續清化。

2.2肝熱胃滯，胸痹不暢案

張某，女，78歲。2013年6月5日初診。

2001年發作心絞痛，檢查未見異常，時有胸中絞痛。胃鏡檢查胃有糜爛，易隱痛，食后運化差。舌絳黯，苔薄黃膩，脈細滑弦。

辨治：肝熱胃滯，胸痹不暢。治以清肝和胃，行氣寬胸。

處方：珍珠母（先下）30 g，白芍10 g，柴胡1.5 g，郁金10 g，炒枳實10 g，土炒白術10 g，川貝粉（沖）2 g，雞內金15 g，全瓜蔞15 g，姜半夏10 g，姜黃連5 g，丹參10 g，烏藥10 g，葛根10 g，醋元胡3 g，炙甘草3 g。

7劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。

二診：2013年6月19日。服藥后胃痛有時緩解但作無時，覺氣不降而顯上行，有時作暈眩。舌絳黯，苔較前化，脈細滑弦。

辨治：肝熱胃滯，胸痹不暢。原法加平肝熄風。

處方：上方去姜黃連，加鉤藤（后下）10 g，川棟子5g。

7劑，水煎服，每曰1劑，早晚分服。

三診：2013年7月3曰。服藥后飲食漸復，但時有胸中絞痛，耳鳴。舌紅苔薄，舌左側有2塊瘀斑，脈細滑弦。

辨治：肝熱胃滯。原法加活血通絡。

處方：上方加澤蘭15g，橘絡20g。

14劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。

四診：2013年7月17日。服藥后胃家亦漸次恢復，耳鳴有減。胸中一度悶阻，主于咽部。舌質紅尖赤，苔薄少微黃，脈弦滑。

辨治：肝熱胃滯，胸痹不暢。原法加清心活血通絡。

處方：上方去葛根、炙甘草，加蓮子心3 g，川芎5 g，桑枝、桂枝各5 g。

14劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。

上方加減服用至2013年9月25日，胃痛未發作，頭暈減，胸中時有陣作悶痛，較前減輕，病情趨于平穩。僅9月8日作心慌，外院檢查未見異常。

解析：首診舌絳黯，乃血分瘀熱，柴胡、郁金、丹參疏肝解郁，清心活血。胸悶不適，苔薄黃膩有痰熱之象，用瓜蔞、姜半夏化痰行氣。炒枳實、土炒白術強胃消食，佐以雞內金、烏藥消食化滯。姜半夏、姜黃連辛開苦降，通陰陽助運化，“苦以降陽”“辛以升陰”“交陰陽通上下”。

二診出現眩暈，“諸風掉眩皆屬于肝”，用鉤藤平肝熄風。三診據舌有瘀斑加活血通絡之品。四診舌紅尖赤苔薄少，陰已傷，血分有熱，故減去辛溫升陽之葛根，甘溫之炙甘草，加蓮子心清心，胸中悶阻仍屬瘀阻，絡氣不通，加桑枝、桂枝、川芎，量少活血通絡，因桂枝辛溫走竄，量大易耗傷陰血。

本案雖癥狀未完全消失，但隨著舌苔漸化，胃漸適，病情漸好轉。

2.3肝郁胃滯，乳腺增生案

吳某某，女，44歲。2010年3月17日初診。

乳腺增生切除術后，乳房仍脹痛。慢性胃炎較重，服藥控制中仍感不適，情緒易激動。舌紅舌痛有小泡，苔顯滿，脈細滑。

辨治：肝熱胃滯。治以清肝和胃，行氣化痰通絡。

處方：珍珠母（先下）30 g，黃芩10 g，杭白芍10 g，夏枯草15 g，蒲公英10 g，川厚樸10 g，青黛（包）5 g，橘絡20 g，柴胡3 g，枳實10 g，法半夏10 g，陳皮15 g，烏藥10 g，砂仁（后下）5 g，丹參10 g，荷葉15 g。

14劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。

二診：2010年3月31日。藥后乳房脹痛有減，胃較前適，舌痛緩，咽中時痛，左肢麻木年余。舌深紅苔薄滿，脈細滑。

辨治：肝熱胃滯。原法加清熱解毒通絡。

處方：上方加桑枝、桂枝各10 g，紅藤10 g，鴨跖草25g，川貝粉（沖）2g。

14劑，水煎服，每日l劑，早晚分服。

三診：2010年5月19日。近日胃有上逆，咽痛如灼。舌紅苔偏滿，脈細滑。

辨治：肝熱胃滯。原法加清熱解毒，降逆和胃。

處方：原方去柴胡、陳皮、荷葉，加旋覆花（包）10 g，代赭石10 g，土鱉蟲10 g，郁金15 g，忍冬藤25 g，錦燈籠10 g。

14劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。

四診：2010年6月9日。藥后胃適，咽痛消，乳房脹痛減輕。舌紅苔薄滿，脈細滑。

辨治：肝熱胃滯。原法加解郁通絡。

處方：原方去柴胡、陳皮、荷葉，加郁金10 g，漏蘆10g，敗醬草25g。

解析：患者乳房脹痛，胃不適，情緒易激動，結合舌紅脈細滑，可辨為肝熱胃滯。此病與情緒、性格相關，關鍵在舒暢情志，移情易性。珍珠母清心肝之熱，夏枯草、青黛清肝火，“諸痛癢瘡，皆屬于心”，丹參活血清心。蒲公英清肝胃之熱，且能散結消癰。柴胡用1.5～3 g，在于疏肝解郁。錦燈籠為治療咽痛的要藥，但味苦，酌量使用。桑枝、桂枝、紅藤、橘絡、土鱉蟲、忍冬藤、漏蘆皆能通絡。

3小結

肝喜條達，肝脈“挾胃屬肝絡膽”，肝郁日久化火易橫克脾胃，脾之支脈“復從胃別上膈，注心中”，胃之經別“上通于心”，所以肝胃不和可擾心，引起失眠、心悸、胸悶等癥。乳腺疾病涉及肝胃經，與痰濁、瘀血阻絡相關，通絡可選用漏蘆、土鱉蟲、橘絡、桑枝、桂枝等。

上述3則病案辨證均屬肝熱胃滯為主，患者均有胃不適癥狀，隨胃部癥狀減輕而諸證漸好轉。處方中黃芩、白芍清肝柔肝，珍珠母清心平肝、安神。消痞和胃化滯用東垣的枳術丸加減。內傷久病注重顧護胃氣，胃氣強健能食才可化生氣血，營養周身，胃氣強則五臟六腑皆強。正如《靈樞.五味》所言：“胃者，五臟六腑之海也；水谷皆入于胃，五臟六腑皆稟氣于胃。”《素問·玉機真臟論篇》言：“五臟者皆稟氣于胃，胃者五臟之本也。”主證之外，3則病案所表現的癥狀不盡相同，于是“隨證治之”，或安神，或寬胸，或通絡，靈活化裁，自有療效。