基于共享的區域醫療大數據發展

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2006年2月，國務院印發了《關于發展城市社區衛生服務的指導意見》[1]，首次提出建立社區首診制模式，重點指出建立社區衛生服務機構與醫院分工協作、雙向轉診的城市醫療服務體系，“小病去社區，大病進醫院，康復回社區”。隨后在全國各省市如深圳、青島進行試點，然而推行并不順利。自2009年新醫改以來，陸續出臺了一系列相關政策，“看病難、看病貴”的問題仍未得到實質上的緩解。三甲醫院數量越來越多，規模越來越大，面對全國各地紛至沓來的病患，分流病人依然是難點，首診制和雙向轉診的落實迫在眉睫。如何做好分級診療切實保障全民健康，直接關系到醫療可及性能否提升，公平性能否保障，更關系到醫改成敗的命運。

1 區域醫療大數據的研究進展及存在的問題

根據文獻研究和試點經驗總結，加強醫療信息溝通與醫療服務協作，落實基層社區衛生服務機構與二、三級醫院之間的醫療服務信息共享是分級診療(首診制和雙向轉診)得以有序運行的必要條件。從個人微觀層面看，病人需要可及性的醫療衛生服務信息來引導就醫轉診需求；從社會層面看，各級醫療衛生機構需要信息平臺進行上下轉診和病人歷史就診信息進行醫療決策；從政府宏觀看，只有將疾病預防控制前置，減輕個人疾病負擔，才能降低醫療費用支出，適應我國社會人口老齡化的速度。

“十三五”期間，國家衛計委提出全面推進“互聯網+健康醫療”服務，建設推進互聯互通的人口健康信息平臺(國家——省——市——縣級)，2020年實現全民人口信息、電子健康檔案和電子病歷三大數據庫基本覆蓋全國人口并實現數據動態更新[2]。然而，層出不窮的掣肘問題有：區域醫療信息平臺搭建成本高，基層醫療服務機構無力負擔，大中型醫院積極性不高；區域內共享程度低，橫向共享較少，縱向共享單一，轉診“只上不下”的情況普遍；缺乏統一規劃布局和標準化設置，很多醫療機構都是基于自身需要構建信息系統，甚至有的強勢科室各立門戶，浪費大量人財力在重復建設上；個人健康信息私密性極高，在沒有解決安全隱患之前，醫療服務機構望而卻步；人才稀缺，既熟悉醫療行業管理又懂計算機信息的綜合素質人才是發展的關鍵。

2 區域醫療大數據共享的意義

大數據時代，人們不再拘泥于以往的求醫問藥模式，電話網絡微信預約、掛號和問診已經廣泛開展，醫療信息共享帶來的將是診療模式的變化，也是建立居民健康電子檔案的契機，落實分級診療雙向轉診的信息平臺，從根源上解決“看病難、看病貴、看病亂”。

2.1 臨床診療層面

將門、急診和社區醫療機構的診斷信息、檢查結果、治療方案以及健康體檢等既往信息集成個人健康檔案，實現全科醫生和大醫院專科醫生之間的信息共享、交流平臺，便于遠程會診、醫療方案決策，壓縮醫療服務成本；跟蹤控制和隨訪個人或者特定整體的疾病發生發展愈后的全過程，便于病種管理和特定人群的臨床科研進展；將診療疾病的重心前移——健康教育與預防醫學，激活基層社區衛生服務機構，分擔大醫院壓力，增強醫療可及性、公平性和效率。

2.2 健康管理層面

將健康管理個人化、人性化，每個人都是自己的私人醫生，方便觀測記錄自身情況，及時與醫生溝通，起到防范于未然的作用，減輕疾病負擔。

2.3 政府監管層面

為制定合理的區域衛生政策規劃，衛生行政管理部門可根據大數據統計進行定性定量分析，緊急狀況下可以支持維護公共衛生決策，并且有權調查特定對象的健康檔案[3]，保障社會的穩定與有序。

3 區域醫療大數據發展與共享

2016年10月22日，國家衛計委啟動“健康醫療大數據試點”工作，確定福建省、江蘇省為首批試點省市。國家層面的醫療健康信息平臺并非一蹴而就，唯有基于日趨成熟的區域醫療大數據發展方能構建。其中，廈門模式就是集醫療數據平臺搭建、信息管理和開放運用的成功范例，成為首批試點醫院也是對其多年來在區域醫療大數據共享方面的工作做出肯定。

廈門市民健康信息系統是2006年由解放軍總醫院牽頭，在廈門市委市政府的支持下建設的區域衛生信息共享平臺[4]。它從慢病管理入手(慢病管理信息系統如圖1)，以公益性社區衛生服務為導向，靈活運用“糖友網”“高友網”普惠性的互動平臺引導患者，在糖尿病、高血壓“社區——醫院一體化管理模式”[5]的研究基礎上，建立廈門市民健康信息系統，統籌全市各級醫院和社區醫療機構，依托社區將慢病管理落實到可及性強的基層社區醫療服務機構，將居民健康管理信息化，形成醫療數據云協同服務，反饋效果評估顯著。

圖1慢病管理信息系統

這是一套以居民電子健康檔案信息為基礎、發展區域協同醫療、提供區域內信息共享與服務的系統平臺，主要研究如何以患者為導向進行醫療服務改革，將各級醫療機構橫向和縱向重新整合配置——盤活存量，利用網絡集成共享技術建立起一套可推廣移植的、能夠初步解決“看病難、看病貴、看病亂”的區域協同醫療公共服務集成平臺和運行機制——促進增量，為新醫改的醫療服務模式提供強大的信息化技術支撐，被稱之為“廈門模式”。

3.1 廈門模式五大亮點

統一的信息化集成平臺，連通了全市所有醫療機構。如將全市所有醫療機構信息號源都放在統一平臺，拓展網上預約、電話預約、現場預約、APP預約和微信預約多種方式，將觸手可及的預約模式全方位融入醫療服務中，方便市民及時獲取相關就診信息，盤活醫療機構已有號源，統一的信息化集成平臺(圖2)；統一的醫療網絡，對接全市所有醫療衛生服務機構的標準化信息系統，將患者在不同醫療機構的片段時點信息集合成連續的診療記錄，提高醫療服務效率；統一的數據云中心，長期安全儲存市民歷史醫療健康信息檔案；統一的市民電子健康檔案，從胚胎到死亡的全生命周期進行健康信息記錄、管理和使用，服務于個人健康管理和政府宏觀監測；統一的醫保卡，使市民可以實現“一卡在手”就能在所有的醫療機構就診看病。

圖2 統一的信息化集成平臺

3.2 廈門模式三大功能

該系統實現了市民完整的就診和體檢等醫療健康檔案記錄、婦幼保健檔案信息、居民公共衛生數據檔案的共享，保證了衛生信息數據的準確性和實時性，既方便個人疾病預防和健康管理，又便于政府層面公共衛生決策和提高應急管理能力。另外，還與時俱進為國家全面放開“二胎政策”提供支持，促進居民建檔產檢流程的透明和便捷高效。

3.3 應用三圈理論

三圈理論廣泛應用于公共政策案例分析。通過構架“價值”“能力”和“支持”三要素的理論分析體系，使之三圈相交，結構平衡方能達到預期效果，使好政策真正實現創造更大的公共價值。三圈理論如圖3所示，“廈門模式”的成功之處也在此體現。

圖3 “三圈理論”示意圖

3.3.1 價值

旨在分享的區域醫療大數據是落實分級診療、疏通雙向轉診渠道的必由之路，更是實現全民大健康的基礎建設。

3.3.2 能力

財政方面：廈門市地方經濟繁榮穩定，著眼改善民生保障，為百姓謀福利提供有力支撐。

政策方面：重點發展醫療社區服務機構，著力在構建社區醫院一體化管理服務體系框架，多角度全方位推動，例如社區免費掛號，藥品零差率，醫保報銷比例在基層也有大幅度傾斜等等。

實施方面：全面升級社區醫療服務機構人員設備和服務設施配置，建立市民健康信息系統主要搭載各級醫院就診掛號和雙向轉診，將居民健康電子信息檔案個人化。

3.3.3 支持

理論方面：從糖尿病和高血壓慢病管理的方向入手，延伸社區服務范圍，發展全科醫學，建立居民健康檔案，引導居民就醫行為，點線面結合構建一體化醫療服務模式，多管齊下、協調有序。

社會方面：社區衛生服務中心發展先行，讓居民看到了政策利好和環境變化，親身感受到服務質量和體驗的改善，從心底里接納并且信任社區，愿意到社區看病。區域醫療大數據重點在于醫療信息化平臺搭建，提高各級醫療衛生機構分級診療推動過程中的積極性，打破大醫院壟斷局面，推進公立醫院轉型和改革，便于整合資源優化配置。社會企業和民營醫院也是不可或缺的一部分，社會企業可以在政策實現過程中參與，共同打造便民服務，民營醫院提供靈活多元的服務滿足不同群體需求，可以獲得定向共享信息，提高積極性和認可度。

政府方面：采用PPP(政府-醫療機構-公司)模式，政府主要做前期投入和過程監管，醫療機構和公司參與負責運營和維護。因此財政沒有大幅波動，促成區域醫療大數據平臺的條件日趨成熟。

4 對區域醫療大數據發展的建議

4.1 信息標準化

北京市已經有統一的電子病案首頁(2009年實施)，為醫療云計算、醫療大數據分析和應用提供了基礎平臺。標準化醫療文本信息、化驗檢查和影像資料要求輸出格式，打破單一系統窗口，統一納入“醫療云”共享使用，保障醫療信息在不同衛生服務機構的通用性。

4.2 醫療云數據中心

在保證醫院正常診療秩序的同時，又好又快地建立醫療云系統，逐步完成機房系統遷移，整合醫療云數據中心，統一運營維護，統一安全保障。

4.3 安全防護措施

醫療云中心的信息安全至關重要，關乎個人的隱私屬于“絕密”信息。嚴格遵守國家相關法律條例，出臺醫療信息安全細則標準且落到實處，明晰信息交互界限，分級進行數據開放授權，平衡維護個人隱私和服務公益性，建立嚴格監管獎懲機制，嚴懲以盜取信息牟利，侵犯隱私等違法犯罪行為。

4.4 醫療機構統一接口、統一服務

現階段各個醫療服務機構信息系統良莠不齊，技術標準不統一，嚴重桎梏了信息化進程和居民健康檔案的建立。醫療云提供統一的在線服務，支持醫院各種醫療軟件應用，包括在線維護更新等，不但可以定制軟件應用服務，還可分享集成多種系統的基礎設施，大大降低了支付軟件許可的成本費用[6]，便于全市統一部署，實現統計口徑一致，智能化數據。

4.5 醫學信息專業人才培養

當前醫療信息從業人員的專業素質和數量都難以達到醫療大數據應用人才的要求。他們只有具備衛生管理學、信息學、統計學、心理學、社會學等等交叉學科的知識體系，才能在海量數據中挖掘出有效信息，使之應用于醫療服務、行業發展和科學研究與教育。