消化內科疾病在線咨詢質量評價

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近年來，基于網絡的健康醫療服務不斷涌現，互聯網成為流行的健康信息來源，越來越多的人通過網絡獲取健康信息和服務。這類服務一般包括尋醫問藥、預約掛號、健康評估、健康體檢等，其中最常見的是尋醫問藥類的健康咨詢服務[1]。尋醫問藥(健康咨詢)即用戶通過網絡咨詢醫學專業人員，獲取疾病診療、用藥、生活注意事項、就醫渠道、健康體檢等醫療信息[2]。這些信息將直接影響患者的實際就醫決策行為，因此其質量和準確性十分重要。目前國內網絡醫療健康咨詢服務類網站主要依托第三方商業性平臺，醫療衛生行政部門或醫療機構自身平臺尚不多見，也未成主流。由于第三方平臺的商業逐利性的特點，有必要對此類服務質量進行評價和描述。

消化系統疾病包含一系列生活中的常見病及多發病。從一般的消化不良、腹部不適，到兇險的消化道出血和復雜難治的胃癌、胰腺癌等疾病有大量患者群體，發病因素多，涉及范圍廣。同時，內科系統疾病既包括暫時發病或慢性病，也包括急癥型疾病，患者更有可能使用網絡進行咨詢求助。因此，本文選擇消化內科疾病的網絡咨詢作為研究對象。

通過文獻回顧發現，目前關于互聯網醫療健康信息質量評價的研究很多，也形成了一些較成熟的評價方法和指標[3-7]。但是這些研究主要針對醫療健康信息的一般性質和特點，如信息要素的可讀性、完整性、時效性、權威性等；或者是針對某些機構及個人在網絡上發布的健康醫療信息進行分析評價，如對某兒童醫院網站上與兒童疾病治療相關信息的評價[8]，對某網站上發布的中藥在治療癌癥中的療效作用方面的信息的評價[9]等。而對于醫患之間在線的針對患者某一具體問題交流溝通的內容分析及評價的研究還不多。

本文所使用的分析和評價標準，包括語言文字通俗易懂、體現人文關懷、專業性、準確性、客觀性、全面性等，目的在于描述、分析和評價在線醫療健康咨詢問答的特點和質量，研究問題如在線醫療健康咨詢問答的特點是什么及在線健康咨詢問答的質量如何等。本文首次采用橫斷面抽樣研究的方法，對國內最具人氣的在線醫療健康問題咨詢網站的“用戶-醫療專業人員”之間的咨詢交流內容進行分析評價和描述，指出問題，提出意見建議，對在線醫療咨詢服務的發展提供借鑒，也為用戶使用在線醫療咨詢服務提供參考。

1 資料與方法

以國內某個最具人氣的在線健康醫療咨詢問答網站為研究對象，實施橫斷面描述性分析研究。在該網站的免費咨詢部分的消化內科疾病版塊中，隨機選擇了2015年12月-2016年2月之間的100條醫療健康咨詢問答進行分析、評價和描述。

1.1 研究對象

1.1.1 樣本選擇

在搜索引擎“百度”和“360搜索”中，輸入“求醫問藥”“健康咨詢”“疾病咨詢”等關鍵詞，檢索網絡健康咨詢服務相關的網站。同時，考慮媒體宣傳和知名度因素，結合醫務人員及用戶中的使用口碑和知曉情況，最終選擇了國內某著名在線醫療咨詢網站作為研究對象。

1.1.2 樣本的基本情況

該網站是國內具有很高知名度的在線醫療咨詢服務類網站，能夠在線提供較專業的醫療信息服務。其運行模式是首先招募并吸引醫學專業人員在網站上注冊，注冊審核通過后，網站開通醫學專業人員在該網站的在線咨詢服務權限；而用戶則可以在該網站上以文字形式提出各種醫療健康問題，還可以通過電話、視頻等方式與醫學專業人員進行“面對面”的咨詢交流。在線咨詢一般免費，而電話或視頻咨詢通常會收取用戶一定費用。網站上會顯示出醫生的專業、職稱和評分等信息，評分是基于該醫生在網站上累計為患者服務情況的平均得分。為了了解患者對具體問題咨詢情況的評價，網站還設置了用戶滿意度按鈕，可以讓用戶在接受醫生的服務后進行評價及反饋。

1.1.3 研究內容限定

研究內容限定于“免費的通過文字進行的在線健康醫療咨詢”部分，作為一種免費服務，這部分內容占據了網站咨詢的相當大的比例，且按時間順序排列，可以被其他用戶自由獲取和查閱，用戶也可通過搜索引擎檢索到這些內容，傳播范圍十分廣泛，也為本研究提供了可能性和便利條件。

“公司早期以把產品按照客戶的需求做出來為目標，注重成品是否滿足客戶的設計與需求”，吳重蔚坦言，而隨著時間的推移，栢科富翔嘗試為客戶提出建議，剛開始偏重于實物的建議，后來介入更高層次的設計環節。“公司專門成立了設計部，幫助客戶做出更加合理的設計。有的客戶甚至把整個項目交給我們來做，客戶給出預算，公司則按照預算金額完成設計和制作。” 吳重蔚也表示，有時候客戶描述得比較抽象，而使其具體化、圖像化確是件不容易的事，但換個角度來看，設計師的理想與現實的差距就是企業生存的空間。

1.2 評價標準

以當前被廣泛使用的網絡醫療健康信息評價標準為基礎，還根據本研究的特點，結合患者需求和實際情況，考慮到目前網絡健康咨詢中突出存在的問題(如誤導消費等)[10]，以及評價過程的可操作性及簡易性等因素，最終形成了本研究所使用的評價標準。該標準雖未涵蓋所有內容，但最具代表性的包括8個指標(表1)。

表1 在線醫療健康咨詢問答評價標準

1.3 評價方法

兩位研究者使用上述評價標準，獨立評價每條在線健康醫療咨詢問答的內容。評價時，研究者主要依據自身的專業素質及工作經驗，判斷評價內容是否符合評價標準，進而通過選擇“是”或“不是”這種二分法進行評價判斷。當兩位研究者之間存在分歧時，如果通過討論仍無法解決，則由另外一名研究者進行仲裁，遵循少數服從多數的原則予以解決。兩名評價者都具有醫學領域的專業背景和多年的臨床工作經驗，他們能夠熟練使用互聯網，并在研究正式開始前經過專門培訓。

1.4 數據收集和統計分析

通過計算Kappa數值，描述兩位評價者對每個咨詢問答評價的一致性。Kappa統計方法是統計學中常用的決定評價者之間一致性的方法。通過簡單的計數和統計，記錄并描述了每個評價指標在所有問題上出現次數的頻率。事先決定不包括K值低于0.6的評價項目。K≧0.6的項目見表2。

表2 在線健康咨詢問答的特點和質量

注：Kappa系數說明兩位評價者之間一致性，1.0表明一致性最好

2 結果

本研究共評價了該網站上的100條消化內科疾病在線醫療咨詢問答的內容。問題由用戶根據自身身體不適或健康需求而提出，如上腹部疼痛、需要了解胃藥用法等。整體情況是多數不是嚴重疾病而消化科常見疾病多發病，慢性病傾向于在同一醫生處問診，中醫科醫生回答亦不在少數，個別使用電話咨詢、付費網上咨詢(表2)。

Kappa數字分析表明，兩位評價者之間在所有變量上的一致性超過了期望的一致性。本研究中，Kappa的數值范圍從0.7到1.0，表明一致性較好。

2.1 在線醫療咨詢的特點

從評價者在線提出問題到收到問題回復的時間從2分鐘到127小時不等，多數集中在1小時以內，說明在線咨詢獲取答案的速度基本可以接受。

在回答問題的醫生中，住院醫師、主治醫師、副主任醫師及主任醫師均有參與，其中部分(約15%)為非消化科專業醫生。醫生評分方面，采用五分制評價體系，最高5分，最低0分。醫生的評分從0.5分到5分不等，平均得分為3.6分(該分數為患者自己為醫生評分)，達到合格的要求(3分為合格)。專科醫生和非專科醫生中非專科12人，全科11人，專科77人，全科和專科占多數，但也有一小部分非專科醫生(中醫，急診，ICU專業)回答專科問題，難免存在不夠專業的問題。

從患者感受看，100人中，滿意者28人，不滿意者2人，未表態者70人，滿意人數約占1/3。未表態無法表示滿意或不滿意，可能是由于咨詢者未留意造成的。

2.2 在線健康咨詢問答的質量

在語言的可讀性方面，只有少數文章(1篇)的可讀性不達標，原因是言語不清、專業詞匯多，可能給患者閱讀造成困惑；人文關懷方面，醫生在解答患者問題時，能夠體現人文關懷的有25項，占1/4，如在回答患者咨詢時，能夠體現對患者戰勝疾病信心的鼓勵和支持，然而多數沒有體現；專業性方面，91項具有專業性(占91%)，9項在專業性上不合格；準確性方面，84項達到要求，16項不合格；客觀性方面，88項達到要求，12項不合格；全面性方面，72項合格，28項不合格；綜合評判方面，82項能夠令人滿意，18項不合格。其他現象：1項引導用戶使用需要付費的電話咨詢；1項回答問題粗暴，盡管其回答基本準確；5項給患者發送中文文獻鏈接，增加其進一步了解疾病途徑；1項網上問診清楚后直接聯系介入手術住院，方便了患者；98項免費咨詢，2項使用付費咨詢及電話咨詢。

3 討論

3.1 網絡健康問題咨詢在滿足患者健康需求中發揮重要作用

在線回答問題速度較快效率高。多數醫生職稱明確，中級以上醫生占比較高(占88%)，多為消化內科專科醫生，能夠保證回答問題質量；在可讀性、專業性、準確性、客觀性及全面性等方面，大部分都能達到要求。這在當下中國醫療資源分布不均勻、大醫院人滿為患的情況下，為患者得到專業醫療指導提供了一個高效便利的渠道[11]。國外類似的研究，也說明了網絡健康咨詢在滿足用戶醫療健康信息需求中發揮著重要作用[12]。

3.2 網絡健康問題咨詢服務尚需進一步完善

在線就醫咨詢屬于新興的醫療服務，在質量上尚有不足之處，比較突出的是非專科醫生回答專科問題，有的甚至護士回答醫療問題，導致不夠專業、準確或全面；醫生回答用戶提問不夠通俗易懂，條理不清或是艱深晦澀；在回答問題中，誘導患者使用某種特定的服務或藥材。普遍不足是人文關懷的體現還不夠，往往就疾病而論疾病，忽略了用戶的精神感受。目前國內的在線醫療咨詢服務類的網站正如雨后春筍涌現，其管理和質量水平參差不齊[13-14]。國外類似的研究也表明，網絡健康咨詢并非人們想象的那般美好，網絡欺詐、健康信息質量等問題也比較突出，時常給用戶造成安全風險的隱患[15]。

3.3 監管缺位，規范化亟待跟進

網絡醫療咨詢服務作為一種遠程就醫模式，代表了未來醫療服務發展的重要方向，也是目前衛生行政部門大力倡導的模式。但是目前國家對于在線健康咨詢服務管理的相關法律法規仍不完善，對開展此類服務的網站的監管還不到位。在質量方面，從業的醫學專業人員素質高低不一、質量參差不齊的問題較為普遍；在運營方面，運行這類服務的第三方商業機構的根本目的往往在于盈利，難免會由于趨利性而出現損害用戶健康利益的行為。由于網絡的虛擬性，一旦發生醫療差錯或經濟糾紛等問題，還存在維權困難的隱患[16]。對于醫療機構而言，有些提供在線咨詢服務的醫務人員，可能會利用在單位上班的時機，對來自網絡的預約用戶提供門診綠色通道服務，并私自收取高額的服務費用，繞過了所在醫療機構的管理，占用了醫療機構的資源，影響惡劣，因此加強醫療機構醫務人員的管理也十分必要。

4 小結

國內大型醫療咨詢網站提供的在線健康咨詢問答服務的質量基本達到要求，能在一定程度上滿足用戶對健康需求，對緩解就醫矛盾有一定作用。但是也存在質量參差不齊、監管不到位、運行方式不規范等問題，會給用戶造成潛在的安全風險隱患。衛生行政部門需要加強對網絡醫療咨詢服務的規范和監管，出臺相關配套政策法規，大力促進和推動此項工作的良性健康發展。

由于時間所限，本研究未將網絡咨詢的健康問題在三甲醫院消化科逐一咨詢進行對比驗證，因此尚不足以說明網上健康咨詢是否能夠達到實體醫院就醫咨詢的效果。