現代醫學治療對乳腺癌證候分布規律的影響*

岳振松，姜戰勝，歐陽華強，步懷恩，潘戰宇，謝廣茹，劉東穎

(1.天津醫科大學腫瘤醫院乳腺癌防治教育部重點實驗室，國家腫瘤臨床醫學研究中心，天津市“腫瘤防治”重點實驗室，天津 300060;2.天津中醫藥大學統計學教研室，天津 300193)

現代醫學治療對乳腺癌證候分布規律的影響*

岳振松1，姜戰勝1，歐陽華強1，步懷恩2，潘戰宇1，謝廣茹1，劉東穎1

(1.天津醫科大學腫瘤醫院乳腺癌防治教育部重點實驗室，國家腫瘤臨床醫學研究中心，天津市“腫瘤防治”重點實驗室，天津 300060;2.天津中醫藥大學統計學教研室，天津 300193)

目的:研究現代醫學治療對乳腺癌證候分布規律的影響，為中西醫結合治療乳腺癌奠定基礎。方法:通過臨床問卷調查收集709例乳腺癌患者的四診信息，由2名中醫腫瘤專業主任醫師根據事先制定的證候診斷標準進行中醫辨證。然后對不同治療期的證候進行頻次分析及卡方分析，闡明現代醫學治療對于乳腺癌證候分布規律的影響。結果:受現代醫學治療影響的證候有肝陰虛、濕邪困脾、脾氣虛、痰證、心陰虛、氣虛、胃熱，不受現代醫學治療影響的證候有肝氣郁滯、腎陰虛、肝熱、瘀血、濕熱困脾、腎陽虛、陽虛。結論:現代醫學治療對乳腺癌的證候分布規律有一定的影響，但影響有限。

乳腺癌;證候;證候要素;單證

乳腺癌是臨床最常見的惡性腫瘤之一。由于中醫與西醫各有優勢和劣勢，中西醫結合是乳腺癌極為重要的治療和研究方向。但現代醫學干預對中醫證候有無影響?如果有影響究竟有多大?這對中西醫結合治療時的中醫辨證極為重要。因此，研究現代醫學對乳腺癌證候分布規律的影響有重要的意義。

證候相關研究首先需要確定證候的研究單元。當前證候研究中的3種研究單元即復合證候、單證和證候要素各有其優缺點。相較于復合證候和證候要素，單證優勢較為明顯，將復合證候拆分成單證，比原來的證型少，達到降維升階的效果;將病性與病位進行組合，避免了證素組合的不確定性［1］。然而其余2種研究單元也是必不可少的。對于病位病性可單獨提取，也可拆分成證候要素。對于那些病位復雜的證候如肝火犯肺證，既不能拆分成證候要素，也不能拆分成單證，應以復合證的形式進行研究。因此，本研究采用“以單證為基礎兼顧復合證候與證候要素的證候分類系統”［2］對乳腺癌的證候進行研究，探討現代醫學治療對乳腺癌證候分布規律的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年9月至2011年4月天津醫科大學腫瘤醫院收治的經病理確診乳腺癌患者共709例。所有患者均為女性，年齡 24～80歲，平均年齡(52.26±10.41)歲，其中0期11例(1.55%)，Ⅰ期164例(23.13%)，ⅡA期226例(31.87%)，ⅡB期68例(9.59%)，ⅢA期53例(7.48%)，ⅢB期66例(9.31%)，Ⅳ期及復發患者121例(17.07%)。手術前患者77例(10.86%)，術后未化療者221例(31.17%)，化療患者214例(30.18%)，放療患者47例(6.62%)，內分泌治療患者61例(8.60%)，穩定無治療患者89例(12.55%)。

1.2 研究方法

1.2.1 診斷標準 參照中華人民共和國衛生部醫政司頒布的《中國常見惡性腫瘤診治規范》［3］。

1.2.2 納入標準 經病理組織學和/或細胞學檢查確診的乳腺癌患者;未合并其他系統腫瘤;既往無循環、呼吸、消化、泌尿、內分泌等系統器質性疾患;或雖有上述疾患但近2年內未復發、目前無癥狀并經體格檢查正常者;自愿入組參加、依從性好并能配合臨床調查。

1.2.3 排除標準 依從性差或表述困難不能配合調查者進行調查;合并其他系統疾病且未有效控制者;研究者認為患者有不宜參加本試驗的其他情況。

1.2.4 四診信息(癥狀和舌象脈象)采集方法

課題組通過對既往文獻的研究及專家調研，結合《中醫診斷學》［4］相關內容制定乳腺癌證候預調查表，由262項條目組成。然后經過預調查，留取出現率≥5%的癥狀進入正式調查表。正式調查表分為兩部分，第一部分為患者基本信息，包括姓名、性別、分期、病理、診療信息等;第二部分中醫四診信息采集部分由143項條目組成，其中包含乳腺癌常見中醫癥狀、體征及舌象脈象。然后對現場調查員進行統一培訓，培訓合格后現場調查，填寫調查表。

1.2.5 證候診斷標準及證候辨識流程 通過對乳腺癌中醫四診信息的分析，將其劃分為肝氣郁滯類證、陰虛類證、濕邪類證、陽虛類證、氣虛類證、血虛類證、胃熱證、腎虛證及無證可辨。其中肝氣郁滯類證分為肝氣郁滯、肝熱、瘀血停滯，陰虛類證分為肝陰虛、腎陰虛、心陰虛及陰虛，濕邪類證分為濕邪困脾及濕熱困脾，陽虛類證分為陽虛及腎陽虛，氣虛類證分為氣虛及脾氣虛，血虛類證分為血虛及肝血虛。參考《中醫診斷學》［4］制定上述證候的診斷標準。

按照事先制定的證候診斷標準，由2名主任醫師分別對調查表進行辨證，辨證一致的直接作為最后結果，辨證不統一的則通過討論進一步確定，最終得到中醫辨證結果。

1.2.6 統計學方法 對回收的調查表使用epidata2.1a建立數據庫，數據由雙人雙次錄入，將2次錄入的數據進行核對，二者不統一的項目與原問卷進行核對糾正。對不同治療期的某一證候運用spss 13.0統計軟件進行頻數分析和卡方檢驗。對不同治療期有統計學意義的證候進行兩兩比較，檢驗水準P值為0.05/(6×(6－1)/2+1=0.00313，χ2＞8.73)。

2 結果

2.1 乳腺癌患者中醫癥狀體征頻數分布規律

對與乳腺癌中醫證候密切相關的癥狀及體征進行頻數分析，結果出現頻率≥10%的癥狀和體征從高頻到低頻依次是:絕經、渴欲飲熱、健忘、口燥咽干、口渴、失眠、乏力、急躁易怒、腰部酸痛、白發、腰酸、脈沉、脈細、視物模糊、疲倦、脈弦、口苦、脈數、入睡困難、白帶量少、勞累后腰痛、自汗、背痛、脫發、心悸、脈滑、大便干燥、睡眠不實、頭暈、舌苔膩、舌質紫暗、憂郁、善太息、畏寒、盜汗、脈弱、眼干澀、背酸痛、食欲不振、乳房脹痛、口黏膩、夜尿多、烘熱、矢氣多、咽喉有異物感、咯痰色白色、口淡乏味、舌質紅絳、胃脘脹悶、呼吸氣短、關節疼痛固定、耳鳴、五心煩熱、四肢涼、身重、舌苔發黃、四肢酸軟、關節酸痛、午后或夜晚潮熱、惡風、舌質淡、四肢困重、厭油感、常有驚恐感、胃脘脹悶、咳嗽、打呵欠、醒來難再睡、牙齦腫痛、耳鳴性質不清楚、脈浮、惡心、亂夢紛紜、四肢拘攣、脈緩、胸悶感、脈虛無力、舌苔少、經常感冒、手足發麻、肢體、關節活動不利。

2.2 乳腺癌總體證候分布規律

出現頻率＞5%的證候按照頻率從高到低排列依次為:肝氣郁滯 549(77.43%)，腎陰虛 546 (77.01%)，肝熱 425(59.94%)，肝陰虛 383 (54.02%)，濕邪困脾357(50.35%)，脾氣虛294 (41.47%)，痰證 289(40.76%)，瘀血內停 239 (33.71%)，陽虛 174(24.54%)，心陰虛 140 (19.75%)，氣虛 106(14.95%)，腎陽虛 88 (12.41%)，胃熱 86(12.13%)，濕熱困脾 58 (8.18%)。

2.3 現代醫學對乳腺癌證候分布規律的影響

2.3.1 受現代醫學治療影響的證候 表1圖1顯示，針對每一證候在不同治療期出現的頻次、頻率進行χ2檢驗，其中肝陰虛、濕邪困脾、脾氣虛、痰證、心陰虛、濕熱困脾、氣虛、胃熱在組間整體比較差異有統計學意義。對上述證候進行組間兩兩比較。

圖1 受現代醫學治療影響乳腺癌的證候變化趨勢

2.3.2 不受現代醫學治療影響的證候 表2圖2顯示，因濕熱困脾證進行組間兩兩比較差異無統計學意義，所以歸入不受現代醫學治療影響的證候，而肝氣郁滯、腎陰虛、肝熱、瘀血、腎陽虛、陽虛進行組間整體比較差異無統計學意義。因此不受現代醫學治療影響的頻率的證候有肝氣郁滯、腎陰虛、肝熱、瘀血、濕熱困脾、腎陽虛、陽虛。

表1 受現代醫學治療影響的乳腺癌證候頻次及頻率

表2 不受現代醫學治療影響的乳腺癌證候分布頻率及頻次

圖2 不受現代醫學治療影響的乳腺癌證候變化趨勢

3 討論

現代醫學治療方法對中醫辨證有無影響，影響程度有多大?這個問題關系到在中西醫結合治療過程中如何進行中醫辨證的問題。從本研究結果分析，現代醫學治療對中醫辨證有一定程度的影響。研究結果顯示，化療對證候影響最大，在化療期肝陰虛證、濕邪困脾、痰證和脾氣虛出現頻率明顯升高，差異有統計學意義。另外心陰虛證在術后升高，氣虛在內分泌治療時升高，胃熱證在穩定無治療時升高。但現代治療方法對乳腺癌證候分布規律的影響又是有限的。如現代醫學治療對肝氣郁滯、肝熱、瘀血停滯、腎陰虛、腎陽虛、濕熱困脾、陽虛等證候無影響。即使受現代醫學治療影響的證候也只是出現頻率的不同，而沒有和無有的差異。因此針對乳腺癌患者進行中西醫結合治療時，既應該考慮現代醫學對中醫辨證的影響，又應該看到其影響的有限性。

除研究現代醫學對乳腺癌證候分布規律的影響，乳腺癌證候分布規律的研究還有更深層次的目的和意義，即探討乳腺癌的病因病機。從乳腺癌的證候分布規律探討其病因病機，可以有2個思考維度。首先是傳統思維的維度。關于腫瘤的病因病機，古人多從“腫瘤構成說”的角度思考腫瘤與證候的關系。中醫傳統理論認為，乳頭屬肝，乳房屬胃，脾胃互為表里，憂思郁怒則肝脾兩傷、肝失疏泄、氣郁化火、脾失健運，痰濁內生以致痰熱搏結、經絡閉塞，阻滯日久結滯乳中或氣機郁久化火成毒，瘀毒內結而成本病。正如《外科正宗》所說:“乳巖由于憂思郁結，所愿不遂，肝脾氣逆以致經絡阻塞結積成核。”我們之前也曾提出乳腺癌的病機在肝氣郁滯的基礎上發展為肝熱、血瘀、痰濕阻滯，進而損傷肝腎陰陽精血，同時肝木克土則產生脾虛、胃熱等證［5］。

但通過對乳腺癌證候分布規律的進一步分析可以發現“腫瘤構成說”的局限性，如血瘀證在腫瘤手術前后沒有變化，這意味著如果瘀血是腫瘤的構成因素，那么手術后血瘀證必定會消失至少是減輕。再如有的患者根本就沒有血瘀證、痰證或濕邪類證，那么根據腫瘤構成說沒有這些證候(病理因素)如何形成腫瘤?因此我們提出一種新的腫瘤與證候相關性學說，即“腫瘤生長環境說”。該假說結合現代醫學對于腫瘤的認識，闡述乳腺癌病因病機為，在陰陽失衡的情況下(包括肝氣郁結、飲食不節等)，機體內環境失衡，正常細胞異變為腫瘤細胞且未被機體所發現并清除，機體陰陽失衡狀態得不到有效調整，就會出現肝郁化熱、氣滯血瘀、痰濕阻滯等證，這些因素直接促進腫瘤生長，部分成為腫瘤構成的微環境，為腫瘤細胞提供養分和保護。

腫瘤構成說和腫瘤生長環境說的區別在于前者過于強調活血化瘀、軟堅散結、祛痰除濕等祛邪治療原則的重要性，認為治療腫瘤就是要祛邪。僅僅把調養正氣看作是祛邪之后使身體恢復的補充手段，而不是抑制腫瘤的手段。在實驗研究中過于重視對腫瘤細胞的抑制和滅殺，而忽視了中醫藥對于腫瘤微環境和機體內環境的影響。而腫瘤生長環境說則強調辨證論治2個方面祛除邪氣和調養正氣都可以抑制腫瘤生長，而不是只有祛邪才能治療腫瘤。這與現代科學的觀點即腫瘤微環境可以促進腫瘤的發展轉移的認識是一致的。

［1］趙暉，吳崇勝，陳家旭.中醫證候診斷標準研究的方法學探討［J］.上海中醫藥大學學報，2008，22(4):47-50.

［2］岳振松，潘戰宇，于春泉，等.以單證為基礎兼及復合證候和證候要素的證候命名分類新系統［J］.遼寧中醫雜志，2015，42(4):694-696.

［3］中華人民共和國衛生部醫政司.中國常見惡性腫瘤診治規范［M］.2版.北京:北京醫科大學中國協和醫科大學聯合出版社，1991(6):2-3.

［4］鄧鐵濤.中醫診斷學［M］.2版.北京:人民衛生出版社，2008: 1.

［5］岳振松，刁殿軍，姜戰勝，等.基于因子分析的乳腺癌證候要素及單證分布規律研究［J］.遼寧中醫雜志，2012，39(9): 1673-1675.

Influence of Modern Medical Treatment on the Syndrome Distribution Regularity of Breast Cancer

YUE Zhen-song1，JIANG Zhan-sheng1，QUYANG Hua-qiang1，BU Huai-en2，PAN Zhan-yu1，XIE Guang-ru1，LIU dong-ying1
(1.Tumor Hospital of Tianjin Medical Uninersity，Tianjin 300060 China; 2.Tianjin University of Chinese Medical，Tianjin 300193，China)

Objectives:To study the impact of modern medical treatment on the syndrome distribution regularity of breast cancer and lay a solid foundation for the treatment of breast cancer with integrative medicine.Methods:Information on the four methods of diagnosis was collected through a clinical questionnaire on a total of 709 breast cancer patients.The TCM syndrome was differentiated by two TCM Tumor chief physicians with the traditional syndrome differentiation method and based on the predetermined syndrome diagnostic criteria.Then illustrating the impact of modern medical treatment on the syndrome distribution regularity of breast cancer，chi-square analysis and frequency analysis were conducted on the syndrome in different treatment periods.Results:Several syndromes were affected by modern medical treatment，including liver yin deficiency，damp evil invading the spleen，spleen qi deficiency，phlegm，heart yin deficiency，qi deficiency and stomach heat.Other syndromes were exempt from modern medical treatment such as liver qi stagnation，kidney yin deficiency，liver heat，blood stasis，damp-heat invading the spleen，kidney yang deficiency and yang deficiency.Conclusion:Modern medical treatment has some impact on syndrome distribution regularity but the impact is limited to a certain extent.

Breast cancer;Syndrome;Syndrome factors;Single syndrome

R737.9

:A

:1006-3250(2016)08-1057-04

2016-01-19

中國中西醫結合學會-金港欖香烯中醫藥腫瘤研究基金項目(2010-F4);中國抗癌協會臨床腫瘤協作專業委員會-麗珠中醫藥腫瘤研究基金(Y-L2013-003)

岳振松(1974-)，男，河北省人，主治醫師，醫學碩士，從事惡性腫瘤的證候及病機學研究。