疏肝瀉火養(yǎng)血安神法治療廣泛性焦慮癥伴失眠的臨床觀察*

孟憲慧，于 崢，董洪坦，郭蓉娟

(1.北京市豐臺(tái)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，北京 100072;2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京 100700; 3.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院，北京 100078)

疏肝瀉火養(yǎng)血安神法治療廣泛性焦慮癥伴失眠的臨床觀察*

孟憲慧1，于 崢2，董洪坦1，郭蓉娟3△

(1.北京市豐臺(tái)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，北京 100072;2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京 100700; 3.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院，北京 100078)

目的:探討疏肝瀉火養(yǎng)血安神法治療肝郁化火型廣泛性焦慮癥(GAD)伴隨失眠的臨床有效性。方法:將70例肝郁化火型廣泛性焦慮癥伴失眠患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，治療組給予基于疏肝瀉火養(yǎng)血安神治則的中藥湯劑聯(lián)合鹽酸帕羅西汀口服，對(duì)照組單純口服鹽酸帕羅西汀，療程均為8周。在治療前及治療1周、4周、8周末以漢密爾頓焦慮量表(HAMA)、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)對(duì)肝郁化火型廣泛性焦慮癥患者的焦慮程度及睡眠狀況進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果:2組治療前后比較，治療組與對(duì)照組在治療后各個(gè)時(shí)點(diǎn)HAMA評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;治療組在治療第8周末時(shí)點(diǎn)，PSQI各分項(xiàng)與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)照組在治療第8周末時(shí)點(diǎn)PSQI在睡眠潛伏期、習(xí)慣性睡眠效率、睡眠紊亂分項(xiàng)與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其余各分項(xiàng)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2組間比較，治療第8周末時(shí)點(diǎn)HAMA評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，PSQI各分項(xiàng)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療總有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論:基于疏肝瀉火養(yǎng)血安神治則的中藥湯藥聯(lián)合鹽酸帕羅西汀可以有效緩解GAD患者的焦慮癥狀對(duì)于GAD患者伴隨的失眠癥狀，疏肝瀉火養(yǎng)血安神治法有顯著的治療作用，效果優(yōu)于單用鹽酸帕羅西汀者。

廣泛性焦慮癥;失眠;疏肝瀉火養(yǎng)血安神;鹽酸帕羅西汀

廣泛性焦慮癥(GAD)是最常見(jiàn)的焦慮障礙，表現(xiàn)為并非由實(shí)際威脅所導(dǎo)致的無(wú)明確對(duì)象和具體內(nèi)容的精神緊張、提心吊膽、心煩意亂等，并伴有自主神經(jīng)癥狀和運(yùn)動(dòng)不安，并持續(xù)6個(gè)月以上。據(jù)加拿大焦慮障礙協(xié)會(huì)(ADAC)在2014年7月發(fā)布的指南［1］:GAD的成人患病率為10.8%，患者易共病失眠、疼痛等軀體癥狀。西醫(yī)治療GAD推薦使用基于循證學(xué)依據(jù)的SSRIS或SNRIS類藥物［2］，GAD伴隨的失眠多聯(lián)合使用苯二氮卓(BZDs)類藥物。但由于患者懼怕SSRIS類藥物的潛在不良反應(yīng)，如原發(fā)性精神緊張、失眠、惡心、性功能障礙等［3-4］;而B(niǎo)ZDs類藥物存在藥物依賴綜合征［5］，導(dǎo)致患者不愿意堅(jiān)持服藥或擅自停藥，使疾病反復(fù)發(fā)作。筆者跟隨郭蓉娟老師探討中藥治療GAD及其伴隨的失眠取得一定療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

表1顯示，選取2013年5月至2016年1月北京市豐臺(tái)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院失眠專病門(mén)診74例氣郁化火型廣泛性焦慮癥患者，均符合本課題診斷、納入及排除標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為2組，治療組36例，對(duì)照組34例，2組共脫落患者5例，脫落患者數(shù)據(jù)不納入統(tǒng)計(jì)分析，2組患者基線情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 2組患者基線情況比較

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);以失眠為第一主訴;匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)總分≥8;漢密爾頓焦慮量表(HAMA)≥14分，漢密爾頓抑郁量表(HAMD)＜18分;參照1995年實(shí)施的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》，中醫(yī)辨證屬郁病(氣郁化火型)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 不符合納入標(biāo)準(zhǔn);排除器質(zhì)性失眠;哺乳和妊娠期婦女;因甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、高血壓、冠心病等軀體疾病繼發(fā)的焦慮;因興奮藥物過(guò)量、催眠鎮(zhèn)靜藥物、抗焦慮藥物的戒斷反應(yīng)，強(qiáng)迫癥、恐懼癥、躁狂癥、抑郁癥、精神分裂癥等伴發(fā)的焦慮;中醫(yī)辨證不符合氣郁化火型。

1.3 治療方法

治療組中藥組方:羚羊角粉0.6 g，白芍20 g，黃芩15 g，生龍骨30 g(先煎)，生牡蠣30 g(先煎)，酸棗仁30 g，夜交藤30 g，生地15 g，當(dāng)歸15 g，黃芪15 g，香附15 g，郁金15 g，溫水浸泡30 min，水煎服每日1劑，分早晚2次服用。鹽酸帕羅西汀每次20 mg，每日1次，早晨頓服，中西藥合用療程8周。對(duì)照組單純口服鹽酸帕羅西汀每次20 mg，每日1次，早晨頓服療程8周。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)及時(shí)點(diǎn)

入組時(shí)評(píng)價(jià)患者基線特征，包括性別、年齡等基線材料;于治療前后1周、4周、8周各評(píng)定1次:漢密爾頓焦慮量表(HAMA)，匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)。

1.5 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)《中醫(yī)病證診斷標(biāo)準(zhǔn)》及衛(wèi)生部制定的《中藥新藥治療失眠的臨床研究原則》。痊愈:睡眠時(shí)間回復(fù)正常，或夜間睡眠時(shí)間在6 h以上;顯效:睡眠明顯好轉(zhuǎn)，睡眠時(shí)間增加3 h以上，睡眠深度增加;有效:癥狀減輕，睡眠時(shí)間增加不足3 h;無(wú)效:治療后癥狀無(wú)明顯改善。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 HAMA評(píng)分比較

表2顯示，2組治療前后比較，治療組與對(duì)照組在治療后各時(shí)點(diǎn)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01或P＜0.05);2組間比較，治療第8周末時(shí)點(diǎn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

表2 2組治療前、后HAMA評(píng)分比較(±s)

表2 2組治療前、后HAMA評(píng)分比較(±s)

注:與本組治療前比較:※P＜0.05，※※P＜0.01;與對(duì)照組比較:◎P＜0.01

組 別 例數(shù) 治療前 治療后1周 治療后4周 治療后8周治療組 36 21.36±7.6 17.58±5.2※ 12.96±5.6※※ 6.62±4.3※※◎?qū)φ战M 34 22.27±3.2 17.77±9.6※ 13.08±2.6※※ 8.12±7.4※※

2.2 PSQI評(píng)分比較

表3顯示，2組治療前后比較，治療組各分項(xiàng)在治療前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05或P＜0.01)。對(duì)照組在睡眠潛伏期、習(xí)慣性睡眠效率、睡眠紊亂分項(xiàng)在治療前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，其余各分項(xiàng)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，2組間在治療第8周末時(shí)點(diǎn)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

2.3 2組總體療效評(píng)價(jià)

3 討論

失眠又稱不寐，屬于中醫(yī)學(xué)“寐不安”“不得臥”“目不暝”范疇。李士懋闡釋失眠的病因病機(jī)［11］:“不寐為神志病。心藏神，心主神志。神病則不寐。而神需要依賴人體正氣的奉養(yǎng)。所有影響正氣奉養(yǎng)心神的諸多因素，均可導(dǎo)致神的功能失養(yǎng)而出現(xiàn)不寐。病理因素可分為虛實(shí)兩端，虛者，正氣虧虛，無(wú)力奉養(yǎng)心神而不寐，實(shí)者邪擾心神而不寐，治療大法為虛則補(bǔ)之、實(shí)則瀉之?！?/p>

表3 2組治療前后匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)比較(±s)

表3 2組治療前后匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)比較(±s)

注:與同組治療前比較:※P＜0.05，※※P＜0.01;與治療組第4周末時(shí)點(diǎn)比較:#P＜0.05

項(xiàng)對(duì)照組治療組目治療前 治療后 治療前 治療后主 觀 睡 眠 質(zhì) 量 2.56±0.81 2.39±0.98 2.43±0.57 1.53±0.39※※#睡 眠 潛 伏 期 2.23±0.89 1.67±0.87※ 2.14±0.82 0.97±0.80※#睡 眠 持 續(xù) 性 2.16±0.75 2.07±0.62 1.98±0.51 0.81±0.46※※#習(xí) 慣 性 睡 眠 效 率 2.25±0.66 1.11±0.38※ 2.29±0.60 0.34±0.43※※#睡 眠 紊 亂 2.13±0.64 1.24±0.45※ 2.02±0.48 0.96±0.42※#日 間 功 能 1.68±0.90 1.60±0.88 1.43±0.81 0.76±0.45※#

表4 2組患者臨床療效比較(±s)［例(%)］

表4 2組患者臨床療效比較(±s)［例(%)］

注:2組間比較:※P＜0.01

組 別 痊愈 顯效 有效 無(wú)效 總有效率治療組 13 10 9 4 88.88※6 8 10 10 70.58對(duì)照組

廣泛性焦慮癥目前屬于中醫(yī)學(xué)“情志病”范疇，但尚無(wú)確切的病名。近年來(lái)，郭蓉娟對(duì)廣泛性焦慮癥進(jìn)行系統(tǒng)研究發(fā)現(xiàn)，GAD的中醫(yī)病理因素是氣滯、火盛、血虛，病位在肝、心，中醫(yī)證型是氣郁化火［6］，中醫(yī)治療原則是疏肝瀉火、養(yǎng)血安神。

結(jié)合上述觀點(diǎn)，GAD共病失眠是由于長(zhǎng)期情志失調(diào)、郁怒傷肝、肝失疏泄、肝氣郁結(jié)、氣郁化火、擾動(dòng)心神，日久耗傷肝陰、肝不藏血、神失所養(yǎng)的虛實(shí)夾雜證。

熊航［7-8］證實(shí)，郭蓉娟基于“疏肝瀉火養(yǎng)血安神”法則的瀉肝安神方，可以有效地改善GAD肝郁化火型患者的焦慮癥狀和生活質(zhì)量。筆者在臨床過(guò)程中，基于該法組方治療GAD伴隨的失眠癥取得較好的臨床療效。其君藥是羚羊角粉，性寒味咸，入心、肝經(jīng)，具有涼肝息風(fēng)、清心安神的作用?，F(xiàn)代研究證明有中樞性抑制、鎮(zhèn)痛作用，臣藥是白芍、生地黃、當(dāng)歸、生龍牡、黃芩、香附、郁金。以白芍、生地黃、當(dāng)歸滋肝陰、養(yǎng)肝血，以香附、郁金疏肝理氣、活血化瘀;佐藥是酸棗仁、夜交藤以養(yǎng)血安神;以黃芪作為使藥，諸藥合用以鎮(zhèn)肝息風(fēng)、疏肝理氣、養(yǎng)血柔肝而終獲良效，奠定了郭蓉娟以“疏肝瀉火養(yǎng)血安神”論治廣泛性焦慮癥的臨床基礎(chǔ)。筆者以該法為基礎(chǔ)，應(yīng)用于GAD伴隨的失眠取得較好療效，值得后學(xué)者推崇。

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［11］李士懋，田淑霄.李士懋田淑霄醫(yī)學(xué)全集［M］.北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2015:280

Clinical Observation of Liver-fire Purging，Nourishing Blood and Tranquilization Method for the Treatment of Generalized Anxiety Disorder Associated with Insomnia

MENG Xian-hui1，YU Zheng2，DONG Hong-tan1，GUO Rong-juan3△
(1.Beijing Fengtai Hospital of traditional Chinese and Western Medicine，Beijing 100072，China; 2.Institute of basic theory for Chinese medicine，China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing 100700，China; 3.Dongfang Hospital，Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100078，China)

Objective Discussing the clinical effectiveness of liver-fire purging，nourishing blood and tranquilization methods for generalized anxiety disorder(GAD)of liver depression forming fire type associated with insomnia.Methods 70 cases of liver depression forming fire type generalized anxiety with insomnia were randomly divided into two groups，treatment group was given medicine both of traditional Chinese medicines based on liver-fire purging，nourishing blood and tranquilization therapeutical principle combined paroxetine hydrochloride oral，control group pure oral paroxetine hydrochloride，a course of 8 weeks.Before the treatment and treatment for 1 week，4 weeks，8 weeks，with Hamilton anxiety scale(HAMA)，Pittsburgh sleep quality index scale(PSQI)on liver depression type fire level of anxiety in the patients with generalized anxiety and evaluate the sleep status.Results Compare two groups before and after treatment:the treatment group and control group after treatment of each point，HAMA scores have significant difference;The treatment group after treatment of 8 weeks point，PSQI breakdown compared with before treatment，all have significant difference.Control group after treatment of 8 weeks point PSQI in sleep latency，habitual sleep efficiency，sleep disorder separately compared with before treatment，there are significant differences，the rest of the breakdown no difference.Comparison between the two groups:treatment of 8 weeks point，HAMA scores have significant difference;PSQI breakdown had significant difference;Total effective rate had significant difference.Conclusion:medicine both of traditional Chinese medicines based on liver-fire purging，nourishing blood and tranquilization therapeutical principle combined paroxetine hydrochloride can effectively alleviate the symptoms of anxiety in the patients with GAD.For GAD patients with insomnia，liver-fire purging，nourishing blood and tranquilization treatment has obvious therapeutic effect，the effect is better than paroxetine hydrochloride alone.

Generalized anxiety disorder;Insomnia;Liver-fire purging;Nourishing blood and tranquilization; Paroxetine hydrochloride

R749.7+2

:B

:1006-3250(2016)08-1068-03

2016-02-23

第三批北京市中醫(yī)藥人才(三類125人才);“院所協(xié)同創(chuàng)新”科研專項(xiàng)基金項(xiàng)目(YZ-1516)

孟憲慧(1975-)，山西文水人，副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事中醫(yī)治療眩暈、頭痛、情志病、月經(jīng)失調(diào)的臨床與研究。

△通訊作者:郭蓉娟(1964-)，山西交城人，主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，從事中醫(yī)治療腦血管病、情志病、失眠的臨床與研究，Tel: 18611377633，E-mail:dfgrj@yahoo.com。