益氣活血方預防自體動靜脈內瘺早期失功的臨床研究*

皮 鷹，章小穩，陳 峰，鐘陽紅，劉滿根，胡連根，莊蘭英

(新余市中醫院腎內科，江西新余 338000)

益氣活血方預防自體動靜脈內瘺早期失功的臨床研究*

皮 鷹，章小穩△，陳 峰，鐘陽紅，劉滿根，胡連根，莊蘭英

(新余市中醫院腎內科，江西新余 338000)

目的:觀察益氣活血方預防自體動靜脈內瘺早期失功的臨床療效。方法:60例自體動靜脈內瘺術后患者按隨機數字表法分為2組各30例。治療組在一般治療基礎上，術后當天開始口服益氣活血方，對照組在一般治療的基礎上口服阿司匹林腸溶片100 mg，每晚1次，療程均為4周，觀察用藥前后2組患者臨床癥狀、血D-二聚體、內瘺成熟時間、術后3個月內瘺失功例數、腎功能、血脂、內瘺血流速度、頭靜脈血管內徑變化情況。結果:治療組總有效率100%，對照組總有效率86.67%，治療組優于對照組，但差異不顯著;而在臨床癥狀、血D-二聚體、內瘺成熟時間、內瘺血流速度、頭靜脈血管內徑等方面治療組均明顯優于對照組。結論:益氣活血方可促進內瘺成熟，降低血D-二聚體，提高內瘺血流速度及靜脈血管內徑，在一定程度有降低血脂作用，可有效預防自體動靜脈內瘺早期失功。

益氣活血方;自體動靜脈內瘺;早期失功;預防

尿毒癥患者進行血液透析需建立長期血管通路，前臂動靜脈內瘺術因其方便、使用壽命長、安全、并發癥少等優點，已成為目前建立長期血管通路最為廣泛的方式。因早期內瘺功能失敗嚴重影響患者的生存，血管通路的早期管理逐漸被重視。血栓形成是導致動靜脈內瘺失功的主要原因之一［1］，如何預防動靜脈內瘺失功目前尚無理想的方法，筆者以益氣活血法治療該病取得滿意療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

60例病人均為我院住院患者，按隨機數字表法分成治療組和對照組各30例。治療組30例，男12例，女18例;年齡18歲～78歲，平均年齡(53.33± 16.44)歲，原發病慢性腎炎19例，慢性腎盂腎炎2例，高血壓腎病3例，糖尿病腎病5例，狼瘡性腎炎1例，血肌酐(670.80±116.91)umol/L。對照組30例，男16例，女14例;年齡22～80歲，平均年齡(55.67±15.98)歲，原發病為慢性腎炎17例，慢性腎盂腎炎1例，高血壓腎病5例，糖尿病腎病7例，狼瘡性腎炎1例，血肌酐(651.03±108.44)umol/ L。2組在性別、年齡、原發病、血肌酐等方面比較差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入和排除標準

納入標準:在我院首次行自體動靜脈內瘺術后進行慢性血液透析治療的患者;符合慢性腎功能衰竭準備血管通路的診斷標準［2］，且感染、酸中毒、電解質紊亂、心衰等并發癥得到有效控制;動靜脈內瘺手術成功;年齡18～80歲;收縮壓控制在110～160 mmHg，舒張壓控制在110 mmHg以下者;觀察期內能保證隨診，不再服用其他中藥湯劑及中成藥;簽署知情同意書。排除標準:同一對血管非首次內瘺術，血管條件差(術前彩色多普勒檢查擬行內瘺的血管存在炎癥或狹窄，或靜脈直徑＜2.0mm);在隨訪觀察期間行腎移植術或死亡;3個月內有臟器出血病史者;狼瘡性腎病狼瘡活動期，或合并惡性腫瘤、心、腦、肝或造血系統等嚴重原發疾病。

1.3 治療方法

1.3.1 一般治療 限制優質蛋白飲食，每日蛋白攝入量0.6～0.8 g/kg，優質蛋白為主，低磷、高鈣飲食，保證足夠熱量;糾正水電解質紊亂、酸堿失衡、貧血等對癥處理;控制血壓，收縮壓控制在110～160 mmHg，舒張壓控制在110 mmHg以下;注意休息，避免過勞，防治感染，避免使用腎毒性藥物;自就診時起術肢勿受壓、穿刺、輸液。

1.3.2 手術方式 所有患者均采用前臂橈動脈-頭靜脈端側吻合術，以0-9線縫合，術中使用稀釋后的普通肝素抗凝，吻合口口徑6～8 mm。

1.3.3 對照組 在一般治療的基礎上，術后當天開始口服阿司匹林腸溶片100 mg(拜耳醫藥保健有限公司生產，規格100 mg/片，30片/盒，批準文號20050059)，每日1次，晚餐30 min后服用。

1.3.4 治療組 在一般治療的基礎上，術后當天開始口服益氣活血方:黃芪30 g，當歸、赤芍、川芎、生地各10 g，三七3 g，桂枝6 g。由新余市中醫院煎藥室提供，煎取200 ml分早晚2次溫服。2周為1個療程，2組均治療2個療程，觀察3個月。

1.4 觀察指標

1.4.1 癥狀積分 (Z)按輕中重主癥分別計分2、4、6分，次癥分別計1、2、3分，治療前后各觀察記錄1次。

脾腎氣虛證(主癥:倦怠乏力，氣短懶言，食少納呆，腰酸膝軟;次癥:脘腹脹滿，大便不實，口淡不渴，舌淡有齒痕，脈沉細)、血瘀證(主癥:面色晦暗，腰痛，瘺口腫痛;次癥:肌膚甲錯，肢體麻木，舌質紫暗或有瘀斑瘀點，脈澀或細澀)。

1.4.2 血D-二聚體 采用酶聯免疫吸附法，靜脈采血各2 ml置于1/10體積的2%EDTANa2抗凝試管，CA-7000全自動血凝分析系統進行。采用上海太陽生物技術公司生產的血漿D-dimer測定(ELlSA)試劑盒。分別于術前、術后即刻、術后4周各檢查記錄1次。

1.4.3 內瘺血流速度(V)及內瘺靜脈血管內徑(D) 術后1個月彩色多普勒測定血流速度及內瘺靜脈血管內徑。

1.4.4 腎功能與血脂 采用 OLYMPUS AU640血液生化自動分析儀檢測血肌酐(Scr)、血尿素氮(BUN)、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL)，治療前后各檢查記錄1次。

1.4.5 內瘺成熟時間 靜脈明顯擴張動脈化為內瘺成熟，記錄2組內瘺成熟時間及術后3個月內失功例數。

1.4.6 并發癥與不良反應 并發癥為觀察術肢腫脹、竊血綜合征，不良反應為消化道癥狀、血小板抑制所致出血事件和心腦血管癥狀等。

1.5 療效評定標準

參考《血液凈化與腎移植》［3］療效標準而制定。顯效:血D-二聚體降低40%以上，內瘺靜脈側可捫及明顯震顫，能聽到明顯的血管雜音;有效:血D-二聚體降低20%以上，內瘺靜脈側可捫及震顫，能聽到血管雜音;無效:血D-二聚體無明顯降低或升高，或內瘺靜脈側震顫明顯減弱甚至不能捫及震顫，血管雜音減弱甚至不能聽到血管雜音。

1.6 早期失功評定標準

參考相關文獻［4］在本研究中定義為:血管吻合后靜脈充盈不良，靜脈端不能捫及震顫及聽到血管雜音;術后3個月內B超提示血流量消失;已透析者透析時血流量持續小于200 ml/min，且超聲檢測吻合口靜脈管徑≤4 mm;排除由于感染或者穿刺技術原因所致的內瘺閉塞。

1.7 統計學方法

采用SPSS 11.5統計軟件進行統計分析，計量數據以均數±標準差(±s)表示，計量資料先做方差齊性分析，組內治療前后計量資料比較采用配對樣本t檢驗，組間計量資料比較采用成組t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組臨床療效比較

表1顯示，治療組總有效率優于對照組，差異無統計學意義(P＞0.05)。

表1 2組臨床療效比較［例(%)］

2.2 2組血D-二聚體比較

表2顯示，術前及術后2組血D-二聚體比較差異無統計學意義(P＞0.05)。與術前比較，2組術后血D-二聚體均有所增加，但差異無統計學意義(P＞0.05)。與術后比較，2組治療后均降低，差異有統計學意義(P＜0.01)，且治療組優于對照組，差異有統計學意義(P＜0.01)。

表2 2組治療前后血D-二聚體比較(±s)

表2 2組治療前后血D-二聚體比較(±s)

注:與本組治療前比較:△△P＜0.01;與對照組治療后比較:＊＊P＜0.01

組別 例數 術前 術后 治療后治療組 30 445.9±134.1 467.3±127.9 283.1±107.5△△＊＊對照組 30 441.8±115.5 457.7±116.9 366.4± 97.5△△

2.3 2組V、D、Z、Scr、BUN、TC、LDL、TG比較

表3顯示，治療前2組V、D、Z、Scr、BUN、TC、TG、LDL比較差異無統計學意義(P＞0.05)。治療后2組V、D、Z與治療前比較，V、D明顯升高，Z明顯下降，差異有統計學意義(P＜0.01)，但治療組與對照組比較改善更為顯著(P＜0.05)。在TC、LDL方面，治療組治療后與治療前比較均有下降，差異有統計學意義(P＜0.05)，而對照組治療前后比較差異無統計學意義(P＞0.05);Scr、BUN、TG 2組治療前后組間及組內比較差異無統計學意義(P＞0.05)。

2.4 2組內瘺成熟時間、術肢腫脹例數、竊血綜合征例數比較

表4顯示，2組內瘺成熟時間及術肢腫脹例數比較差異有統計學意義(P＜0.05)，且治療組優于對照組，2組竊血綜合征例數比較差異無統計學意義(P＞0.05)。

2.5 不良反應

治療過程中，對照組出現吻合口出血4例，頭暈1例，輕度血小板下降2例未予處理，2周后復查恢復正常，胃腸道不適食欲減退1例，查血常規及大便潛血未見明顯異常，治療組出現輕度頭暈1例，2組患者均未見其他不良反應。

3 討論

中醫無動靜脈內瘺早期失功的病名，依據其臨床表現，屬于中醫“惡脈、脈痹、血瘀”范疇。對于其病因病機，前賢以邪實立論者居多，即瘀阻不通。《素問·痹論》指出痹“在于脈則血凝而不流”是對脈痹病機的最早闡述。導致血瘀的原因與原發病有直接關系，慢性腎衰竭患者存在“本虛標實”的病理狀態。“本虛”是指腎脾氣虛，后期可致氣血陰陽俱傷;“標實”是指濕濁、瘀血、溺毒。結合此基礎病機，考慮動靜脈內瘺失功的病機為氣虛血瘀，擬益氣活血方。方中重用生黃芪大補脾腎之元氣，令氣旺血行、瘀去絡通。《神農本草經》稱其“久食身輕不老，延年神仙”。張錫純認為“黃芪能大補肺氣，以益腎水之上源，使氣旺自能生水”，故能大補脾腎之氣。赤芍養血和血而通血痹，與桂枝合用調營衛而和表里;川芎活血行血、調暢氣機，為血中之氣藥，走而不守，載諸藥直達病所;當歸尾長于活血且有化瘀而不傷血之妙，又可補血和血;生地入營血分，養陰生津、涼血清熱，合當歸又能養陰潤燥，使祛瘀而不傷陰血;三七活血化瘀有化瘀而不傷正的特點。《醫學衷中參西錄》:“三七……善化瘀血……化瘀血而不傷新血，允為理血妙品”;桂枝溫經通痹，與黃芪配伍，益氣溫陽，和血通脈。《本草述》曰:“惟桂枝辛甘能散肌表寒風，又通血脈。”桂枝得黃芪益氣而振奮脾陽，黃芪得桂枝益氣而不致留邪，全方以大量補氣藥與少量補血活血藥相配，氣血雙補使氣旺則血行，活血而不耗血，祛瘀又能生新，既可化瘀又無出血之痹，共奏補氣活血通絡之功。

表3 2組治療前后內瘺血流速度、頭靜脈內徑、中醫癥狀積分、腎功能、血脂比較(±s)

表3 2組治療前后內瘺血流速度、頭靜脈內徑、中醫癥狀積分、腎功能、血脂比較(±s)

注:與本組治療前比較:△P＜0.05，△△P＜0.01;與對照組治療后比較:＊P＜0.05

治療組(n=30)對照組(n=30)治療前 治療后 治療前 治療后V 241.435± 36.554 421.513±228.912△△＊ 236.754± 34.941 310.985±136.287△△3.016± 0.341 5.316± 0.442△△＊ 3.028± 0.295 4.912± 0.512△△Z 39.07± 8.630 17.530± 8.410△△＊ 38.800± 9.140 22.930± 9.370△△TC 6.26± 1.660 5.280± 1.250△＊ 6.190± 1.420 5.910± 1.370 LDL 2.85± 0.700 2.370± 0.660△＊ 2.920± 0.640 2.780± 0.690 TG 2.14± 0.450 1.970± 0.340 2.020± 0.410 1.940± 0.380 Scr 670.80±116.910 635.120±103.270 651.030±108.440 662.380±118.810 BUN 17.35± 4.270 16.930± 4.080 16.850± 4.360 1 D 7.780± 4.620

表4 2組內瘺成熟時間，術肢腫脹例數，竊血綜合癥例數

現代藥理研究表明，黃芪總皂甙具有顯著抗血栓形成作用，作用機制與提高PGl2和NO水平有關［5］。川芎主要成分川芎嗪及阿魏酸均能擴張微血管，增加血流量，有利于血管內皮細胞釋放血管活性物質，同時具有抗血小板聚集、降低血液黏稠度及抗自由基作用［6］;赤芍總苷可顯著降低血小板聚集和紅細胞聚集，增強紅細胞變形能力，延長PT (凝血酶原時間)、APTT(部分凝血酶原時間)，降低全血黏度(低切)，減少血栓的生成［7］;當歸可改善肺間質纖維化形成中的高凝狀態而改善肺內微循環，避免激素使用時引起的血液黏度增高［8］;三七總苷具有顯著降低血小板表面活性、抑制血小板黏附和聚集、抗血栓形成、改善微循環等作用，臨床證候療效亦優于阿斯匹林［9］;黃芪總皂苷與赤芍總苷、三七總皂苷均有協同抗血栓作用［10-11］，黃芪與當歸有協同促進血管內皮細胞增殖及DNA合成的作用［12］。

結果顯示，2組術后D-二聚體均有所增加，說明手術可能是血栓形成的誘發因素之一，與術前比較差異無統計學意義，可能與樣本量不足有關。治療后2組均有明顯降低，且治療組降低更加明顯，說明益氣活血方可明顯改善高凝狀態。隨著內瘺逐漸成熟，內瘺血流、頭靜脈內徑均能增加，但治療組增加更加明顯，同時內瘺成熟時間更短，說明益氣活血方有可能通過改善血流動力學、促進血管擴張達到加快內瘺成熟的目的;治療后2組在疼痛、皮膚青紫、腫脹等血瘀癥狀及腰酸、乏力等氣虛癥狀均有改善，與手術后瘀血自然吸收、局部循環重建有一定關系，而治療組優于對照組，說明益氣活血方可明顯改善臨床癥狀，提高患者生存質量;治療組在改善總膽固醇、低密度脂蛋白方面優于對照組，說明通過益氣活血方能調節脂質代謝。高脂血癥是加重高凝狀態的因素之一，通過調節脂質代謝有利于改善高凝狀態，減少血栓形成的機會。

實踐表明，益氣活血方可以改善患者的高凝狀態，降低血脂，促進內瘺成熟，提高內瘺血流從而預防動靜脈內瘺早期失功，長期服用未見任何副作用，為臨床用藥提供有力的依據。其總有效率較對照組差異無統計學意義，可能與樣本量偏少有關，仍有待進一步擴大樣本量。

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R285.6

:A

:1006-3250(2016)08-1071-03

2016-01-22

江西省衛生廳中醫藥科研基金資助項目(2013A106)

皮 鷹(1985-)，男，江西新余人，主治醫師，醫學碩士，從事中西醫結合防治腎臟病的臨床與研究。

△指導老師:章小穩(1968-)，男，江西新余人，副主任醫師，醫學學士，從事腎臟病的臨床與研究，江西省第三批全國老中醫藥專家學術經驗繼承人，E-mail:xyszyyzxw@163.com。